27 березня, 2015

Настанова Європейської асоціації нефрологів, діалізологів і трасплантологів (ERA-EDTA) з діагностики і лікування анемії у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю

У травні 2004 року Європейська асоціація нефрологів, діалізологів і трансплантологів (ERA-EDTA) опублікувала нову настанову щодо діагностики та лікування анемії у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю. Представлені рекомендації узагальнили світовий досвід з цієї проблеми та є другою редакцією після аналогічного документа 1999 року. Нижче наведені основні положення цієї настанови.

Розділ I. Визначення анемії
У всіх пацієнтів з хронічною анемією слід визначати доцільність можливого лікування незалежно від стадії хронічного захворювання нирок (ХЗН) чи необхідності замісної терапії.
Анемією у пацієнтів з ХЗН вважается зниження гемоглобіну більш ніж на 2 сигми (95%) від нормальних значень у популяції, а саме:
• менше 115 г/л у дорослих пацієнток жіночої статі;
• менше 135 г/л у дорослих чоловічої статі;
• менше 120 г/л у чоловіків старше 70 років (рівень доказовості В).
До призначення специфічного лікування еритропоетинстимулюючим агентом (ЕСА) у пацієнтів з анемією на тлі ХЗН слід провести клінічні і діагностичні дослідження, які дозволять обґрунтувати тактику лікування і визначити існуючі дефіцити (наприклад, заліза).

Для діагностики анемії використовуються наступні лабораторні параметри:
• концентрація гемоглобіну – для встановлення ступеня анемії;
• MCV (середній об’єм еритроциту) та MCH (середній вміст гемоглобіну в еритроциті) – для визначення типу анемії;
• абсолютне число ретикулоцитів – для оцінки активності еритропоезу;
• вміст феритину плазми/сироватки – для визначення депо заліза;
• відсоток гіпохромних еритроцитів або сатурація трансферину чи вміст ретикулоцитів – для оцінки функціональної доступності заліза;
• С-реактивний білок плазми/сироватки – для визначення запалення (рівень доказовості В).
У пацієнтів, що отримують діаліз, необхідно враховувати частоту діалізу і діалізну дозу.
Більш поглиблене дослідження причин анемії передбачає діагностику клінічних станів і визначення наступних лабораторних параметрів:
• виявлення прихованої гастроінтестинальної кровотечі;
• визначення концентрації вітаміну В₁₂ в сироватці крові і фолієвої кислоти в еритроцитах;
• визначення концентрації інтактного паратгормону в сироватці/плазмі крові (іПТГ);
• дослідження лейкоцитарної формули та вмісту тромбоцитів;
• проведення гемолітичних тестів (гаптоглобін сироватки/плазми, ЛДГ, тест Кумбса);
• визначення білка плазми/сироватки і/або сечі;
• визначення альбуміну сироватки;
• проведення електрофорезу гемоглобіну і дослідження кісткового мозку у вибраних випадках.
Діагноз анемії, яка з найбільшою імовірністю є еритропоетиндефіцитною, встановлюється за наявності значного порушення функції нирок і відсутності інших причин анемії, ніж ХЗН.

Розділ II. Цільові значення в
лікуванні анемії
Рекомендація 1
У лікуванні анемії у пацієнтів із ХЗН цільовим є рівень гемоглобіну більше 110 г/л (гематокрит більше 33%), які повинні бути досягнуті не пізніше 4 місяців після початку лікування незалежно від віку, статі і раси пацієнта. Подальший приріст гемоглобіну визначається індивідуально, враховуючи стать, вік, расу, активність пацієнта і супутню патологію. Пацієнтам з дуже низьким гемоглобіном стартове лікування призначається з метою найшвидшого досягнення цільового гемоглобіну з приростом 10-20 г/л/місяць.
У пацієнтів, що отримують діаліз, не бажано перевищувати концентрацію гемоглобіну понад 140 г/л у зв’язку з ефектом його підвищення в постдіалізному періоді за рахунок гемоконцентрації. Зазначено, що у пацієнтів, які отримують діаліз, дослідження гемоглобіну проводиться в пробі крові до початку проведення сеансу діалізу.
Оптимальна концентрація гемоглобіну залежить від супутніх коморбідних станів. У пацієнтів з важкою кардіоваскулярною патологією (клас ІІІ NYHA) до ліквідації виражених серцевих симптомів не рекомендується перевищення гемоглобіну понад 120 г/л (рівень доказовості А). До отримання заключних даних, слід з обережністю перевищувати рівень гемоглобіну 120 г/л у пацієнтів з діабетом, особливо з супутнім ураженням судин. У пацієнтів з хронічною гіпоксемічною хворобою легень доцільно досягати вищого рівня гемоглобіну. У пацієнтів із ХЗН та серпоподібно-клітинною анемією титрування ЕСА слід проводити таким чином, щоб рівень гемоглобіну S не перевищував 30%. Навіть при застосуванні великих доз ЕСА у цих пацієнтів важко перевищити гемоглобін 70-80 г/л за рахунок деструкції еритроцитів під час процедур діалізу. Наведений цільовий гемоглобін не використовується як цільовий у пацієнтів, що отримують гемотрансфузії.

Рекомендація 2
Пацієнти із ХЗН повинні мати збалансований статус з достатнім вмістом заліза, щоб підтримувати концентрацію гемоглобіну понад 110 г/л і гематокрит більше 33%. Для досягнення цільового гемоглобіну слід призначати терапію препаратами заліза для забезпечення:
• сироваткового феритину більше 100 мкг/л;
• кількості гіпохромних еритроцитів менше 10% (або сатурації трансферину більше 20%, або концентрації гемоглобіну ретикулоцитів більше 29 пг/клітину).
На практиці для досягнення наведених мінімальних рівнів доцільно орієнтуватися на рівень феритину 200-500 мкг/л, вміст гіпохромних еритроцитів менше 2,5% (або сатурації трансферину 30-40%, або концентрації гемоглобіну ретикулоцитів 35 пг/клітину).

Розділ III. Лікування ренальної анемії
Рекомендація 1
ЕСА призначаються всім пацієнтам із ХЗН, що мають гемоглобін менше 110 г/л (вимірюється двічі з інтервалом 2 тижні) і гематокритом менше 33%, коли інші причини анемії, що зазначені вище, виключені. Це наступні групи:
• пацієнти з анемією на тлі 1-5-ї стадії ХЗН;
• пацієнти з 5-ю стадією ХЗН, які лікуються гемо- або перитонеальним діалізом;
• пацієнти, яким проведена трансплантація, що мають хронічну ниркову недостатність і анемію (рівень доказовості А).
Шлях введення ЕСА залежить від типу препарату та групи пацієнтів. Для пацієнтів, що отримують гемодіаліз, більш комфортним і зручним є внутрішньовенний шлях введення, але підшкірне введення може значно зменшувати необхідну дозу ЕСА. Для пацієнтів із ХЗН, що не отримують діаліз, та трансплантованим пацієнтам призначення епоетину бета (ЕБ) з практичної та економічної точки зору є більш доцільним. Пацієнтам, що отримують діаліз, слід віддавати перевагу підшкірному введенню (ЕБ) виходячи із економічних чинників (рівень доказовості А).
Епоетин альфа (ЕА) не ліцензований для підшкірного призначення для всіх пацієнтів із ХЗН у багатьох європейських країнах (включаючи всі країни Європейського Союзу) у зв’язку з ризиком червоноклітинної аплазії. Дарбепоетин альфа (ДА) може призначатися внутрішньовенно і підшкірно без корекції дози всім пацієнтам із ХЗН. Пацієнтам, що отримують гемодіаліз, ДА може призначатися внутрішньовенно, але підшкірне введення доцільне у всіх інших пацієнтів з ХЗН. У пацієнтів, що отримують перитонеальний діаліз, інтраперитонеальний шлях введення однозначно не визначений з причини низької біодоступності ЕСА, коли вони вводяться інтраперитонеально (рівень доказовості В).
Частота призначення ЕСА визначається рядом факторів, серед яких – доза, шлях введення, фаза лікування, тип ЕСА і клінічна характеристика пацієнтів. Пацієнтам, що отримують діаліз і внутрішньовенне введення ЕА або ЕБ, ЕСА повинні призначатися тричі на тиждень під час фази корекції і підтримуючої фази. Докази не підтверджують внутрішньовенне введення ЕА або ЕБ один раз на тиждень. Однак частота введення ЕБ може бути знижена до одного або двох разів на тиждень, коли призначається підшкірно окремим пацієнтам, що отримують гемодіаліз (рівень доказовості А).
При ХЗН, перитонеальному діалізі і у трансплантованих пацієнтів ЕБ може призначатися підшкірно три рази на тиждень у фазі корекції і один раз на тиждень у підтримуючій фазі лікування (рівень доказовості С).
У фазі корекції ДА призначають один раз на тиждень внутрішньовенно або підшкірно у пацієнтів, що отримують діаліз, і один раз на тиждень підшкірно при ХЗН, перитонеальному діалізі і у трансплантованих пацієнтів (рівень доказовості А). У підтримуючу фазу ДА може також призначатися рідше, тобто кожні 2-4 тижні підшкірно або внутрішньовенно у відібраних пацієнтів. ДА може призначатись один раз на 2 тижні підшкірно або внутрішньовенно пацієнтам, які до цього отримували підшкірно ЕА або ЕБ один раз на тиждень (табл. 1).
Стартова доза ЕСА для корекції анемії залежить від низки факторів, таких як ступінь і причина анемії. У фазі корекції стартова доза ЕСА зазвичай перевищує підтримуючу на 20-30%. Доза ЕСА повинна титруватися за рівнем приросту концентрації гемоглобіну. У фазу корекції рівень гемоглобіну слід досліджувати кожні 2-4 тижні. Спочатку рівень приросту гемоглобіну повинен бути 10-20 г/л. Приріст гемоглобіну менше 10 г/л є підставою для зміни дози ЕСА (вверх чи вниз) на 25% від тієї, що призначається на тиждень. Приріст гемоглобіну більше 20 г/л на місяць небажаний і потребує тимчасового припинення призначення ЕСА або зниження сумарної тижневої дози ЕСА на 25-50%.
У підтримуючу фазу, коли рівень гемоглобіну стабілізувався, рівень гемоглобіну визначається кожні 1-2 місяці і, можливо, навіть рідше у пацієнтів з ХЗН, що не отримують діаліз. Приріст гемоглобіну менше 10 г/л може вимагати корекції загальної тижневої дози ЕСА на 25% (вверх або вниз) і/або частоти дозування в залежності від типу ЕСА.
У пацієнтів з нормальним цільовим рівнем гемоглобіну або за наявності інтеркурентних захворювань, що впливають на рівень гемоглобіну, може виникати необхідність більш частого спостереження як у фазі корекції, так і в підтримуючій фазі.
Артеріальний тиск повинен визначатися у всіх пацієнтів із ХЗН, особливо під час призначення ЕСА і до досягнення цільового рівня гемоглобіну. Цільовим артеріальним тиском повинен бути той, що притаманний пацієнтам з ХЗН, які не отримують терапію ЕСА (менше 130/80 мм рт. ст. згідно з NKF, Am J Kidn Dis, 05/04).
Одна з наведених нижче стратегій може бути запропонована для контролю за підвищеним артеріальним тиском на тлі ЕСА терапії:
• для пацієнтів, що отримують діаліз, застосовують ультрафільтрацію для зменшення позаклітинного об’єму;
• може бути призначена антигіпертензивна терапія або збільшені дози вже призначених препаратів;
• доза ЕСА може бути зменшена, особливо за наявності швидкого приросту рівня гемоглобіну.
Функціювання судинного доступу повинно відстежуватися у всіх пацієнтів, що отримують гемодіаліз, з метою попередження тромбозу.
Під час ЕСА-терапії немає необхідності змінювати режим діалізу, тому що потенційні побічні реакції, такі як судоми, головний біль, зниження кліренсу діалізатору і гіперкаліємія, достовірно не підвищуються. Також не має потреби у збільшенні антикоагуляції гепарином під час гемодіалізу в пацієнтів, що отримують ЕСА терапію.

Рекомендація 2
Усі пацієнти з ХЗН і анемією, які отримують лікування ЕСА, повинні отримувати додатково залізо для забезпечення цільового гемоглобіну. Пацієнти, що отримують діаліз, як правило, потребують більших доз заліза, ніж ті, які не лікуються діалізом. Внутрішньовенний шлях є оптимальним для пацієнтів із ХЗН з причини низької абсорбції заліза при прийомі через рот в уремічних пацієнтів (рівень доказовості А). Немає визначених рекомендацій щодо оптимальної частоти призначення препаратів заліза. Оптимальна доза внутрішньовенного заліза становить 25-150 мг тиждень у перші 6 місяців ЕСА терапії.
Статус заліза повинен регулярно досліджуватись у пацієнтів із ХЗН:
• для визначення запасів заліза повинен визначатися рівень феритину;
• найкращим показником функціонального дефіциту заліза є відсоток гіпохромних еритроцитів. При неможливості оцінки цього показника слід визначати сатурацію трансферину і в останню чергу – вміст гемоглобіну в ретикулоцитах (менше 29 пг/клітину);
• статус заліза слід визначати кожні 2-6 місяців у пацієнтів із ХЗН і стабільними рівнями гемоглобіну, які не отримують лікування ЕСА. Тривале зниження концентрації гемоглобіну і/або зниження MCV потребує подальших досліджень;
• під час призначення лікування і титрування ЕСА рівень заліза слід визначати кожні 4-6 тижнів у пацієнтів, які не отримують внутрішньовенно залізо, та кожні 1-3 місяці у пацієнтів, що отримують внутрішньовенно залізо, до досягнення цільової концентрації гемоглобіну;
• після досягнення цільового рівня гемоглобіну рівень заліза досліджується кожні 1-3 місяці;
• внутрішньовенне введення заліза (в дозах, які перевищують 100 мг) слід припинити не менше, ніж за тиждень до проведення цих досліджень.
При виборі препарату заліза слід враховувати його переносимість. Найбезпечнішим для внутрішньовенного введення вважається сахарат заліза, наступний – глюконат заліза. Враховуючи ризик небезпечних для життя гострих реакцій, які асоційовані з внутрішньовенним призначенням декстрану заліза, ця форма заліза не є загально рекомендованою для вживання. Якщо декстран заліза все ж таки вживається, слід провести його тестове призначення. Особливої уваги потребують пацієнти з полівалентною алергією.

Рекомендація 3
Оптимізація діалізу для лікування анемії ЕСА передбачає підтримання eKt/V>1,2 при проведенні гемодіалізу тричі на тиждень і більше 1,8 на тиждень – при перитонеальному діалізі. Слід спробувати оптимізувати існуючий діаліз перед переведенням на нічний або щоденний діаліз.

Рекомендація 4
Ад’ювантна терапія визначається як форма лікування, що сприяє оптимальному відгуку пацієнтів на проведення ЕСА-терапії. За винятком заліза та деяких вітамінів, користь ад’ювантної терапії однозначно ще не визначена, тому не використовується широко в повсякденній практиці. Разом з тим окремі форми ад’ювантної терапії можуть бути ефективними у деяких пацієнтів. Низькі дози вітамінів у пацієнтів із ХЗН не підвищують рівень гемоглобіну. Але терапевтичні дози специфічних вітамінів у комбінації з ЕСА можуть покращувати контроль за анемією:
• лікування вітаміном Е знижує оксидантний стрес, який асоціюється з резистентністю до ЕСА. Одномоментне призначення вітаміну Е в дозі 1200 МО за 6 годин до діалізу на тлі внутрішньовенного лікування залізом тривало захищає від оксидантнозалежних захворювань (рівень доказовості В);
• корекція порушеного статусу вітаміну С знижує резистентність (знижений відгук) до ЕСА-терапії і потенціює ефект вітаміну Е. Лікування високими дозами внутрішньовенного вітаміну С потребує моніторингу;
• призначення фолієвої кислоти або вітаміну В₁₂ пацієнтам, що отримують лікування гемодіалізом і адекватною повноцінною дієтою, у більшості випадків не потрібне (рівень доказовості В);
• пацієнти з ХЗН, що отримують гемодіаліз, можуть отримувати карнітин, але ця терапія не рекомендується для загального призначення;
• терапія андрогенами може бути використана для стимуляції еритропоезу в деяких пацієнтів; у чоловіків старше 50 років, що отримують лікування CAPD, призначення нардролону деканату в дозі 200 мг один раз на тиждень пом’якшує симптоми анемії і асоціюється з покращенням харчового статусу; ризик серйозних побічних ефектів може заважати застосуванню андрогенів у більшості інших пацієнтів із ХЗН;
• відновлений глютатіон та інші антиоксидантні засоби можуть знижувати резистентність до еритропоетинтерапії за рахунок зниження оксидантного стресу. Деякі попередні дослідження свідчать про позитивний ефект на анемічний статус у пацієнтів із ХЗН, які отримували парентерально відновлений глютатіон у дозі 1200 мг наприкінці кожного діалізу.

Рекомендація 5
Харчовий статус повинен відстежуватись у пацієнтів із ХЗН, які відносяться до високого ризику формування білково-калорійної недостатності (БКН) – мальнутріції, яка може бути пов’язана з анемією. Адекватне харчування у пацієнтів, що отримують діаліз, є ключовим компонентом профілактики та лікування БКН.

Рекомендація 6.
Лікування анемії трансфузіями
Слід уникати трансфузій еритроцитарної маси у пацієнтів із ХЗН, якщо вони очікують на трансплантацію нирки. Трансфузії не можуть проводитися до тих пір, доки не з’являться:
• виражені симптоми анемії і/або наявність асоційованих ризик-факторів (діабет, серцева недостатність, хвороба коронарних артерій, артеріопатія, похилий вік);
• гостре наростання анемії внаслідок крововтрати (кровотеча або хірургічне втручання) або гемоліз;
• важка резистентність або знижена чутливість до ЕСА-терапії, у тому числі за наявності гематологічних захворювань або важкої системної хвороби.

Розділ IV. Знижений відгук на лікування.
Рекомендація 1
Резистентність до ЕСА можна припустити, коли у пацієнта неможливо досягнути цільового гемоглобіну при призначенні дози більшої ніж 300 МО/кг/тиж (20 000 МО/тиж) епоетину, або 1,5 мкг/кг дарбепоетину (100 мкг/тиж) або виникає необхідність застосування таких доз для підтримання цільового гемоглобіну.
Найбільш частими причинами зниженого відгуку на ЕСА є дефіцит заліза або абсолютні чи функціональні запальні розлади. Комплайнс також повинен бути перевірений і у пацієнтів з коректним призначенням ЕСА. Наступні стани можуть викликати явну резистентність до ЕСА- терапії. Вони повинні бути виявлені та при можливості усунуті і проліковані:
• хронічна крововтрата;
• гіперпаратиреоз (osteitis fibrosa);
• інтоксикація алюмінієм;
• гемоглобінопатії (у тому числі альфа- і бета-таласемії, серпоподібно-клітинна анемія);
• вітамінні дефіцити (у тому числі фолієвої кислоти та вітаміну В₁₂);
• мієломна хвороба, мієлофіброз;
• інші злоякісні новоутворення;
• недостатність харчування (мальнутріція);
• гемоліз;
• неадекватний діаліз;
• побічні реакції деяких ліків (у тому числі цитотоксичні агенти та імуносупресанти, інгібітори АПФ).
Якщо пацієнт не має жодного з цих станів, але виявляється ЕСА-резистентна анемія, його необхідно повністю обстежити, включаючи консультацію гематолога. Якщо буде запідозрена червоноклітинна аплазія (ЧКЛА – PRCA) слід звернутися до критеріїв її діагностики.

Рекомендація 2. ЧКЛА
ЧКЛА може бути з найбільшою ймовірністю запідозрена, якщо пацієнт лікувався ЕСА протягом 4 і більше тижнів і має:
• раптове швидке зниження концентрації гемоглобіну на 5-10 г/л/тиж, незважаючи на проведення ЕСА терапії, або необхідність у трансфузії еритроцитів 1-2 рази на тиждень для підтримання рівня гемоглобіну;
• нормальну кількість тромбоцитів і лейкоцитів;
• кількість ретикулоцитів менше 10·10⁹/л.
В інших випадках слід шукати інші причини резистентності до ЕСА.
Для підтвердження діагнозу ЧКЛА внаслідок впливу антиеритропоетинових антитіл потрібна наявність наступного:
• важкої нерегенеруючої анемії;
• еритроїдної гіпоплазії в аспіраті кісткового мозку з нормальною кількістю клітин та одночасно кількістю еритробластів менше 5%, наявності блоку червоних клітин-попередників та антитіл до еритропоетину в сироватці пацієнта.
За підтвердження ЧКЛА, всі форми ЕСА-терапії повинні припинитися з розглядом питання про призначення імуносупресивної терапії. Трансфузії крові призначаються пацієнтам за наявності ускладнень і/або вираженої анемії.
Додаток А. При виконанні спостереження за пацієнтом слід дотримуватися гематологічної методології.
• Дослідженню концентрації гемоглобіну повинна бути надана перевага над визначенням рівня гематокриту. Концентрація гемоглобіну є первинним параметром, який має бути визначений безпосередньо, є міжнародним стандартом і не залежить від методики його виконання. Навпаки, рівень гематокриту не може бути чітко визначеним шляхом дослідження на автоматичному аналізаторі, не є підтвердженим міжнародним стандартом і може відрізнятися залежно від технології, яка застосовується.
• Для переходу значень концентрації гемоглобіну г/дл у Г/л слід використовувати коефіцієнт 10, із г/дл у ммоль/л слід використовувати коефіцієнт 0,62.
• Усі дослідження крові повинні виконуватися на автоматичних культерах в акредитованих лабораторіях.
• Кількість ретикулоцитів повинна визначатись автоматизованим цитофлоуметром і коефіцієнт варіабельності не повинен перевищувати 10%. При візуальному підрахунку ретикулоцитів коефіцієнт варіабельності перевищує 50%, тому такі результати не можуть бути зіставлені з автоматичним аналізом.
Додаток Б. Обмін заліза повинен регулярно досліджуватися для оптимального ведення хворих з анемією при ХЗН:
• депо заліза має визначатися згідно з показниками вимірювань феритину сироватки;
• доступність заліза повинна досліджуватися по відсотку гіпохромних еритроцитів, відсотку сатурації трансферину залізом та кількості гемоглобіну в ретикулоцитах. Кількість гіпохромних еритроцитів – це найкращий можливий для використання маркер ідентифікації пацієнтів із функціональним дефіцитом заліза, які можуть підвищити свій відгук на ЕСА-терапію після ліквідації дефіциту заліза. Пацієнти з кількістю гіпохромних еритроцитів більше 6% мають добрий відгук на внутрішньовенне введення заліза. Якщо рівень гіпохромних еритроцитів не визначається, слід проводити дослідження сатурації трансферину або досліджувати вміст гемоглобіну в еритроцитах. Взяття проб для проведення аналізу заліза повинне проводитися не менше, ніж через один тиждень після призначення дози, яка перевищує 100 мг будь-якого внутрішньовенного препарату.
Слід відзначити, що наведена настанова була розроблена 11 авторами із 8 європейських країн за підтримки компаній Amgen (Europe) AG, Hoffmann-La Roche LTD, Ortho Biotech i Vifor (International) Inc. Разом з тим на конгресі ERA–EDTA 2004 був презентований буклет щодо оптимального лікування ренальної анемії (OPTA) за підтримки Ortho Biotech i Janssen-Cilag UK. Основні положення цього документа наступні.
1. Головні фактори, які впливають на лікування.
• Гемодіаліз повинен виконуватись не менше трьох разів на тиждень. Тривалість діалізу повинна бути не менше 4 годин за один сеанс. Доза гемодіалізу повинна розраховуватися кожні 3 місяці з використанням Kt/V.
• Слід уникати застосування біонесумісних мембран діалізаторів, які викликають активізацію запалення і реакції клітин. Перевагу слід надавати high-flux діалізаторам. Для зниження дози епоетину слід використовувати ультрачисту воду. Гемолізу під час діалізу можна уникнути, попереджаючи вплив стресових факторів.
• Абсолютний дефіцит заліза слід диференціювати із функціональним (наприклад, за рахунок запалення). Діагноз дефіциту заліза та призначення лікування слід проводити на підставі визначення феритину та сатурації трасферину із 3-місячними інтервалами. Ідеальним є визначення відсотка гіпохромних еритроцитів (табл. 2).

Рекомендації щодо призначення препаратів заліза
При абсолютному дефіциті заліза його призначають з розрахунку 30-50 мг на процедуру гемодіалізу або 1000 мг протягом 6-10 тижнів. У підтримуючу фазу призначається 10-25 мг на гемодіаліз сахарату заліза, або 1-3·20 мг на тиждень глюконату заліза, або 1·62,5 мг на тиждень глюконату заліза, або 1·100 мг на 1-2 тижні сахарату заліза, або 1·100 мг на 1-2 тижні декстрану заліза. Слід відзначити, що для підвищення концентрації гемоглобіну на 10 г/л потрібно 150 мг заліза.

Крововтрати
У пацієнтів, що отримують діаліз, повинна відстежуватися кількість втраченої крові (діалізатор, катетери, трубки) для мінімізації цих втрат. Кількість крові, що забирається для виконання аналізів, повинна строго відповідати необхідним для аналізів об’ємам.
За наявності анемії, резистентної до лікування ЕСА, слід відстежити наявність гастроінтестинальної кровотечі, невиправдано збільшених втрат при діалізі або дослідженні аналізів крові.
Коли пацієнт із зниженим гемоглобіном розпочинає діаліз, слід ретельно відстежувати дозу гепарину (бажано призначення низькомолекулярного гепарину).

Запалення
Визначення С-реактивного протеїну (СРП) повинно бути рутинним тестом, який виконується один раз на 3 місяці.
У пацієнтів із підвищеним СРП (більше 5 мг/л) слід проконтролювати біосумісність діалізатору і якість води. Якщо хронічне запалення зберігається, слід проаналізувати протокол діалізу та діалізну дозу.
У пацієнтів із зростаючим рівнем СРП, у яких хронічна ниркова недостатність розвинулась як наслідок системного захворювання, слід виключити рецидив дебютного захворювання.
У пацієнтів із підвищеним СРП і високим вмістом СахР слід виключити кальцифілаксію.
У пацієнтів, що отримали трансплантовану нирку, слід приділяти увагу СРП як маркеру відторгнення.
У пацієнтів, що мають відторгнення трансплантату або з венозним катетером, може вимагатися більша доза епоетину.

Інфекція
У разі виникнення інфекційного процесу слід припинити лікування залізом, яке може посилювати бактеріальний процес. Пацієнти із СРП більше 20 мг/л повинні відстежуватись на наявність прихованого перебігу інфекції гемодіалізного доступу, пародонтозу та інших латентних інфекцій (наприклад, діабетична стопа). Пацієнтів похилого віку слід відстежувати на наявність інфекції сечових шляхів при необґрунтованому виникненні необхідності у збільшенні дози епоетину.

Мальнутриція
Пацієнтам, які мають підвищений рівень СРП, знижений відгук на терапію ЕСА, знижений індекс маси тіла і низький рівень холестерину, слід звернути увагу на необхідність поліпшення харчового статусу.

Інші фактори
Паратгормон слід визначати 4 рази на рік. У пацієнтів, що отримують алюмінієві біндери, треба визначати рівень алюмінію двічі на рік. Аналогічне дослідження слід проводити в тих регіонах, де неможливо добре контролювати якість води (зворотний осмос).
Слід пам’ятати про ліки, які впливають на рівень гемоглобіну. Знижують концентрацію гемоглобіну: азатіоприн, мофетилу мікофенолат, антиметаболіти, НПЗП, інгібітори АПФ, БРА. Підвищують рівень гемоглобіну: анти-TNF-альфа, терапія антицитокінами, похідні талідоміду, статини.
У пацієнтів із онкологічною патологією підвищення СРП може вказувати на рецидив захворювання. У пацієнтів із зниженим відгуком на епотерапію або резистентністю до ЕСА слід виключити виникнення новоутворення або рецидив пухлини.

Література
1. OPTA – Optimal treatment of renal anemia / by W.H. Horl, Y. Vanrenterghem and working group. – Ortho Biotech, Janssen-Cilag UK, 2004.
2. Revised European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal
failure // Nephr Dial Transplant. – 2004. – V.19, Suppl 2.

www.nephrology.kiev.ua

Номер: № 112 Лютий - Медична газета "Здоров’я України"