27 березня, 2015

Широкие терапевтические возможности отечественного препарата L-лизина эсцинат

Автори:

Подготовила Дарья Москаленко

Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы неотложной восстановительной терапии», которая состоялась 22 декабря во Львове, собрала большое количество специалистов, интересующихся данной темой. На конференции было заслушано немало интересных докладов, некоторые из них мы представляем вниманию читателей.

Лечебным возможностям препарата L-лизина эсцинат в комплексной терапии больных с черепно-мозговой травмой было посвящено выступление старшего научного сотрудника Института нейрохирургии им. А.П. Ромоданова АМН Украины П.В. Спасиченко (г. Киев).

– Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является важной проблемой здравоохранения. Высокий процент смертности среди пострадавших с острой тяжелой ЧМТ обусловлены травматическим повреждением ткани мозга, развитием отека и набухания головного мозга, которые усиливают или вызывают компрессию и смещение структур мозга, значительно ухудшая функциональное состояние мозга и утяжеляя течение посттравматического периода. Принципиально важное значение для нейрохирургических больных имеют профилактика и лечение именно осложнений ЧМТ. Для этой цели активно используют дегидратационную терапию, которая направлена на ликвидацию развившегося отека и набухания мозга. Как правило, применяют лекарственные средства двух основных групп: препараты осмотического действия и салуретики. Известно, что механизм дегидратационных препаратов осмотического действия основан на создании осмотического градиента между плазмой и тканью мозга. Салуретики вызывают обильное мочеотделение с последующим повышением осмотического (в основном онкотического) давления плазмы и созданием осмотического градиента между плазмой и тканью мозга. Однако указанные препараты применяют в основном для ликвидации развившегося отека и набухания мозга. Профилактическая их роль в этом плане невелика, кроме того, этим препаратам присущ целый ряд побочных и нежелательных эффектов и осложнений. В связи с этим целесообразно было бы создать препарат, нормализующий сосудистую проницаемость и предотвращающий развитие вазогенного отека мозга.
Такой препарат под названием «Раствор L-лизина эсцинат 0,1% для инъекций» создан украинскими специалистами. Это лекарственное средство является водорастворимой солью сапонина эсцина, полученной из плодов каштана конского и аминокислоты L-лизина. Препарат представляет собой бесцветную прозрачную жидкость в ампулах, содержащих по 5 мл L-лизина эсцината, что соответствует 4,4 мг эсцина. Вводится препарат только внутривенно, максимальная суточная доза – 25 мл (22 мг эсцина). В водной среде или крови соль L-лизина эсцината быстро диссоциирует на ионы лизина и эсцина и проявляет все присущие эсцину фармакологические свойства. Препарат имеет принципиально иной механизм противоотечного действия, отличающийся от осмотических диуретиков и салуретиков. Эсцин защищает гликозаминогликаны от разрушения лизосомальными гидролазами в стенках микрососудов и окружающей их соединительной ткани и таким образом нормализует повышенную сосудисто-тканевую проницаемость, повышает тонус вен, уменьшает застой венозной крови, улучшает артериальный и венозный кровоток в микроциркуляторном русле, оказывает мембраностабилизирующий эффект, а также обладает антиэксcудативным, противоотечным и обезболивающим действием.
Лечебные свойства L-лизина эсцината изучены у 140 больных с тяжелой ЧМТ и сопутствующим травматическим отеком, которые составили основную группу. В контрольную группу вошли 20 больных, у которых L-лизина эсцинат в комплексе интенсивной терапии не применяли.
Терапевтическую эффективность и переносимость препарата оценивали на основании данных клиники, инструментальных и лабораторных исследований больных; тяжесть состояния больных – по шкале ком Глазко, учитывая уровень сознания, неврологический статус, данные аксиальной компьютерной томографии головного мозга (АКТ). Больным проводили ультразвуковое обследование головного мозга (ЭхоЭГ), ЭКГ, определяли показатели общего анализа крови и мочи, гематокрит, электролиты крови (калий, натрий, хлор), белок и белковые фракции, уровень глюкозы, продукты белкового обмена (креатинин и мочевину), продукты пигментного обмена (билирубин и его фракции), трансаминазы – АЛТ и АСТ; тимоловую пробу, осмолярность, свертываемость крови – начало, конец и продолжительность свертывания.
Препарат применяли по 10 мл 2 раза в сутки, в особо тяжелых случаях и при пролабировании мозга в рану – максимально допустимую дозу (25 мл). Продолжительность лечения до получения стойкого терапевтического эффекта составила 6-10 суток.
В результате лечения у всех больных основной группы, в отличие от больных контрольной группы, получен отчетливый положительный клинический эффект, который выявлялся через 16-18 часов от начала лечения и отчетливо проявлялся через 24-48 часов. Отмечали быстрый регресс клинической симптоматики и восстановление функциональной активности головного мозга: отчетливо улучшалось общее состояние больных (на 5-8 баллов по шкале ком Глазко); уменьшалась выраженность менингиального синдрома, нарушений сознания, психоэмоцианальных и интеллектуально-мнестических функций.
Быстрый противоотечный эффект препарата наблюдался через 5-6 часов от начала лечения, через 1-2 суток отек клинически не выявлялся. Кроме того, было доказано, что препарат оказывал отчетливый аналгетический эффект при наличии болевого синдрома травматического генеза, включая головную боль.
У 27 больных с тяжелой сочетанной ЧМТ и ушибом сердца, легких, печени, почек, препарат способствовал быстрому (в течение трех, а при значительных поражениях – пяти суток) улучшению клинической картины заболевания, показателей ЭКГ (увеличивалась сократительная способность миокарда, уменьшались метаболические нарушения), данных рентгенографии легких (становились меньше размер и плотность очага поражения), нормализовались биохимические показатели печени (уровня общего билирубина, трансаминаз АЛТ, АСТ, тимоловой пробы), мочи (исчезали белок, цилиндры, регистрировались измененные выщелоченные эритроциты), снижались уровни креатинина и мочевины крови.
По данным АКТ, на 3-5-й день от начала лечения L-лизина эсцинатом уменьшалась перифокальная зона отека вокруг геморрагических ушибов на 10-30 мм, а вокруг относительно небольших (15-20 мм) очагов ушиба она резорбировалась полностью. Важен и тот факт, что если лечение препаратом начинали в первые часы с момента травмы, перифокальный отек мозга вокруг геморрагических ушибов не развивался вовсе.
Помимо влияния на церебральные структуры и функции, препарат оказывал и другие положительные эффекты общесоматического характера: нормализовалось количество лимфоцитов как в абсолютном (с 0,98±0,07 до 2,1±0,1·10⁹/л), так и в процентном (9,1±1,3% до 26,9±1,5%) отношении; повышалось количество общего белка, прежде всего за счет увеличения глобулиновой фракции, в результате чего альбумино-глобулиновый коэффициент снижался с 1,28±0,05 до 0,67±0,06. Препарат нормализовал альфа- и бета-глобулиновые фракции белка крови и повышал гамма-глобулиновую фракцию с 13,1±1,03 до 25,8±1,2%. Таким образом введение больным L-лизина эсцината оказывало выраженное иммунокорригирующее действие, повышало защитные силы организма и предотвращало развитие воспалительных осложнений. Подтверждением этому может служить тот факт, что ни у одного из больных, которым вводили препарат, в посттравматическом периоде не развивались осложнения воспалительного характера.
Надо отметить и гипогликемический эффект, который оказывал L-лизина эсцинат: у больных снижалась выраженность стрессовой гипергликемии – уровень глюкозы в крови снижался с 13,62±1,2 до 4,12±0,36 ммоль/л. Известно, что такая гипогликемическая реакция предотвращает развитие или усугубление ацидоза мозга и прогрессирования церебрального дефекта у больных с повреждением мозга. Кроме того, в процессе лечения L-лизина эсцинатом местных и резорбтивных, а также аллергических реакций не наблюдалось. Проведенные клинические исследования препарата позволяют рекомендовать его в дозе 10 мл (8,8 мг эсцина) 2 раза в сутки внутривенно для профилактики и лечения травматического отека мозга, мягких тканей черепа, лица, языка, туловища, конечностей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения больных с изолированной и сочетанной ЧМТ. Максимальная суточная доза препарата не должна превышать 25 мл (5 ампул) или 22 мг эсцина. Курс лечения до получения стойкого клинического эффекта, как правило, составляет 6-10 суток.

С особенностями использования L-лизина эсцината в реабилитации больных с болью в нижней части спины ознакомила коллег кандидат медицинских наук О.Б. Шеремет (Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев).

– Боль в нижней части спины является одной из важных социально-экономических проблем общества. Именно поэтому она наряду с остеопорозом, остеоартрозом, ревматоидным артритом и травматическими повреждениями костей и суставов включена в перечень заболеваний, которым посвящена Всемирная декада заболеваний костей и суставов (2001-2010 гг.).
На базе отделения клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии было обследовано 40 пациентов с клиническими проявлениями дисгемического варианта вертебрального синдрома. Надо отметить, что при этом варианте болевого синдрома дисциркуляторные явления в позвоночном двигательном сегменте вызваны нарушениями микроциркуляции, венозным стазом. Отек тканей способствует раздражению рецепторов синувертебрального нерва и появлению вертебрального синдрома. Среди 40 обследованных пациентов 22 пациента (12 женщин и 10 мужчин) составили основную группу, 18 (женщины) – контрольную. Средний возраст больных основной группы составлял 64,9 ± 2,6 лет, контрольной – 66,6 ± 1,23 лет. У 5 обследованных в анамнезе – венэктомия поверхностных вен голени и бедра. При поступлении все больные жаловались на боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по задней поверхности нижней конечности. Отличительной особенностью болевого синдрома являлось усиление боли в покое, а также в ночное время. Кроме того, часть больных предъявляла жалобы на боль в шейном, грудном отделах позвоночника, боль в коленных суставах. При объективном обследовании пальпаторно выявляли болезненность позвоночных двигательных сегментов поясничного отдела по остистым отросткам и паравертебральным точкам, преимущественно на уровне L2-3, L3-4, L4-5. Сопутствующая патология – остеоартроз коленных суставов, гипертоническая болезнь I-II ст., ИБС, холецистоангиохолит.
Все пациенты получали базисную терапию, включающую прием нестероидных противовоспалительных препаратов, витаминов группы B, АТФ, при необходимости – гипотензивные препараты, массаж вдоль позвоночника, тракционную терапию за таз-подмышки грузом 2 кг, ЛФК в исходном положении лежа. Пациенты основной группы дополнительно получали 10 мл L-лизина эсцинат внутривенно струйно. При первой (пробной) инъекции вводили 5 мл L-лизина эсцината. Следует отметить, что из 5 обследованных, которые начали принимать препарат струйно, двое жаловались на жжение по ходу вены при введении L-лизина эсцината, поэтому следующим 7 больным проводилось внутривенное капельное введение препарата в 150 мл физиологического раствора хлорида натрия. Курс лечения составлял 10 вливаний.
Всем больным проводили рентгенографическое исследование поясничного отдела позвоночника в двух проекциях, нейро-ортопедическое обследование, анкетирование с использованием Мак-Гилловского опросника боли, реовазографию голеней, коагулограмму. Для оценки функционального состояния поясничного отдела позвоночника определяли объем движений в сагиттальной и фронтальной плоскостях в сантиметрах, а также проводили тест Шобера. Оценивали следующие показатели реовазограммы голеней: реографический индекс, характеризующий пульсовое кровенаполнение сосудов, дикротический индекс и индекс α – свидетельствующие о состоянии тонуса сосудов среднего и мелкого калибра, показатель Q-α, дающий представление о тонусе сосудов крупного калибра, диастолический индекс, характеризующий венозный отток.
После курса реабилитации все обследованные отмечали улучшение общего состояния, снижение или исчезновение боли в поясничном отделе позвоночника. При сравнении показателей визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) не отмечалось существенных различий в выраженности болевого синдрома у пациентов основной и контрольной группы. Динамика данных Мак-Гилловского опросника боли указывает на достоверное снижение количества дескрипторов 1-13 подшкал (сенсорная составляющая болевого синдрома), а также общего количества дескрипторов только у пациентов основной группы. Ранговый индекс боли достоверно снизился у пациентов основной и контрольной групп. Детальный анализ рангового индекса боли свидетельствует о достоверном снижении суммы рангов 14-19 подшкал (аффективная составляющая болевого синдрома) лишь в основной группе пациентов. Следовательно, применение в комплексном лечении L-лизина эсцината влияет на характеристики болевого синдрома, но не оказывает существенного влияния на выраженность болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника. Объем движений в поясничном отделе позвоночника у всех пациентов достоверно не изменился, однако увеличение у них показателей теста Шобера свидетельствуют о регрессе локальной миофиксации. Эти показатели у пациентов основной и контрольной групп существенно не отличались.
При анализе данных реографии за норму принимались возрастные характеристики некоторых показателей реограммы (О.В. Коркушко, 1968). У большинства обследованных пациентов до лечения реографический индекс превышал норму. Показатель α, характеризующий время раскрытия сосудов среднего и мелкого калибра и косвенно свидетельствующий об их эластичности, был в пределах нормы у 13 пациентов, что составило 59% от их общего числа, у 9 больных (41%) было выявлено повышение тонуса сосудов. Показатель Q-α у всех обследованных был в норме или выше нормы, что свидетельствует о хороших эластических свойствах сосудов крупного калибра. В процессе лечения дикротический и диастолический индексы достоверно не изменились ни в основной, ни в контрольной группах. У пациентов основной группы, получающих L-лизина эсцинат наблюдалась отчетливая тенденция к увеличению показателя Q-α (справа – с 194,9 ± 9,2 мсек до 217,1 ± 6,7 мсек; t = 1,74; p > 0,05; слева – с 192,0 ± 9,2 мсек до 204,7 ± 4,7 мсек ; t = 1,27; p > 0,05). У пациентов контрольной группы, наоборот, после лечения этот показатель уменьшился (справа с 213,2 ± 10,6 мсек до 198,8 ± 8,6 мсек; T = –1,84; p > 0,05; слева – с 203,6 ± 5,3 мсек до 195,6 ± 7,0 мсек; t = –1,47; p > 0,05). Эти данные свидетельствуют о положительном влиянии L- лизина эсцината на эластические свойства сосудов как мелкого, так и крупного калибра. Анализ показателей коагулограммы выявил, что достоверных изменений не было отмечено ни в одной из клинических групп.
Данное исследование позволило сделать заключение, что раствор L-лизина эсцината для инъекций является эффективным патогенетическим препаратом в комплексном лечении больных с болью в нижней части спины вертеброгенного происхождения (дисгемическим вариантом вертебрального синдрома). Его применение способствует снижению выраженности болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника. Кроме того, применение препарата позволяет нормализовать показатели реограммы за счет снижения тонуса сосудов как мелкого, так и крупного калибра. Поэтому в комплексное лечение больных с дисгемическим вариантом вертебрального болевого синдрома рекомендовано включать внутривенное капельное введение 10 мл раствора L-лизина эсцината в 150 мл физиологического раствора хлорида натрия курсом на 8-10 дней.
Также докладчик отметила, что L-лизина эсцинат имеет и другие точки приложения в консервативном лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. В частности, проведены исследования, показавшие целесообразность и эффективность применения L-лизина эсцината в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов.

Как отметил в своем докладе доцент кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии В.И.Слива, травматические и нетравматические повреждения головного и спинного мозга занимают одно из ведущих мест в структуре смертности людей трудоспособного возраста. Последствия таких повреждений у выживших больных сказываются не только на трудоспособности, но зачастую и на возможности самообслуживания.

– Ведущими патофизиологическими звеньями как травматических, так и нетравматических повреждений головного и спинного мозга являются отек и гипоксия в области перенесенной травмы или оперативного вмешательства (при ЧМТ и спинно-мозговой травме, нейрохирургических операциях), а также ишемия (при ишемических и геморрагических инсультах). Важная роль в комплексе интенсивной терапии травматических и нетравматических повреждений головного и спинного мозга принадлежит противоотечным средствам.
Целью нашего исследования было изучение выраженности противоотечного эффекта нового отечественного препарата L-лизина эсцинат при ранних периодах тяжелой ЧМТ, остром нарушении мозгового кровообращения и спинальной травме.
В исследование было включено 50 больных старше 18 лет, распределенных на две группы – основную и контрольную. Каждая из групп, в свою очередь, подразделялась на подгруппы по нозологическим формам: 20 больных с тяжелой ЧМТ (12 – основная, 8 – контрольная), 18 с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) (11 – контрольная, 7 – основная) и 12 со спинальной травмой (7 – основная, 5 – контрольная). Пациентам обеих групп было назначено стандартизированное лечение, включающее инфузионно-трансфузионную и антибактериальную терапию, обезболивание наркотическими и ненаркотическими аналгетиками, симптоматическую терапию, которая используется в клинике для лечения основного и сопутствующего заболеваний. Больные основной группы получали L-лизина эсцинат в дозе 10 мл внутривенно два раза в сутки, пациенты контрольной группы – салуретики в стандартных дозах.
Для оценки эффективности лечения учитывали динамику общего и психоневрологического состояния больного, время выхода из коматозного состояния, наличие и выраженность неврологических признаков отека головного и спинного мозга, динамику данных КТ и ЭхоЭГ. Исследование проводили в 8 этапов: в начале исследования, через 1 час, 6, 12 часов, 1, 3, 5, 7 суток.
В результате проведенного лечения общая летальность в основной группе составила 33,3%, в контрольной – 45%. Анализ летальности по подгруппам показал значительное уменьшение летальности у больных со спинальной травмой (28,5% против 60%). В подгруппах больных с внутричерепной патологией уменьшение летальности было не таким выраженным и, согласно критерию Х², статистически недостоверным.
Общее состояние и психоневрологический статус больных основной и контрольной групп во время исследования существенно не изменялись. По данным АКТ, у больных основной группы с тяжелой ЧМТ и ОНМК уменьшение отека и его выраженности происходило быстрее, чем у больных контрольной группы. У пациентов, получавших L-лизина эсцинат, по данным ЭхоЭГ, быстрее уменьшался сдвиг срединных структур головного мозга. Кроме того, у больных основной группы со спинальной травмой, в отличие от контрольной группы, значительно реже наблюдались неврологические признаки отека спинного мозга, в предоперационном периоде у них зачастую регистрировали нормотермию, течение послеоперационного периода было более гладким.
Как показало проведенное исследование, L-лизина эсцинат у больных с травматическим и нетравматическим повреждениями головного и спинного мозга способствует снижению выраженности отеков и уменьшению летальности. Этот эффект значительно более выражен у больных со спинальной травмой, что позволяет рекомендовать применение препарата при этой патологии.

Об использовании высоких доз L-лизина эсцината в лечении компартмент-синдрома при переломах костей конечностей рассказал научный сотрудник УкрНИИТО С.В. Тимошенко.

– Местный гипертензивный ишемический синдром (МГИС) при переломах костей конечностей является одним из наиболее опасных состояний в травматологии. Он характеризуется тем, что нарастание отека приводит к увеличению давления в закрытом фасциальном пространстве, уменьшая перфузию тканей до уровня, который является ниже жизненно необходимого. Компартмент-синдром (синдром сдавления) возникает в скелетных мышцах, окруженных ригидными костно-фасциальными границами. При несвоевременной диагностике, позднем или неадекватном лечении он приводит к серьезным негативным последствиям для функции конечности, обусловливая развитие ишемической контрактуры той или иной степени тяжести, псевдоартрозов, замедление консолидации переломов. Высокое подфасциальное давление повышает вероятность развития остеомиелитов, иногда сопровождается образованием обширных некрозов мягких тканей, рабдомиолизом и даже фатальным исходом.
Целью исследования было изучение эффективности ряда консервативных мероприятий, в частности L-лизина эсцината в комплексном лечении компартмент-синдрома легкой степени, возникшего в результате переломов костей конечностей. В исследовании приняло участие 79 больных с переломами верхних и нижних конечностей, средний возраст которых составил 35 лет. Пациенты контрольной группы (31 человек) получали основную терапию, направленную на адекватное обезболивание (наркотические аналгетики), нормализацию гемодинамики (внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов), улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин), а также введение витаминов, мочегонных, стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Основная группа пациентов (41 больной) наряду с основной терапией получали L-лизина эсцинат в дозе 15-25 мл внутривенно на протяжении 2-4 часов. 7 больных составили дополнительную группу, у которых L-лизина эсцинат применяли в качестве монотерапии одновременно с местными терапевтическими мероприятиями.
Диагноз компартмент-синдрома выставляли на основании классической клинической симптоматики (значительная боль, не соответствовавшая тяжести поражения, плотный напряженный отек, парестезии или анестезия в области иннервации пораженных ишемией нервов, боль при пассивном растяжении пораженных мышц) и подтверждали инвазивным инъекционным определением подфасциального давления. С этой целью использовали классическую методику Whitesides, как с использованием ртутного прибора, так и серийного устройства Stryker Intra-Compartmental Pressure Monitor System.
33 больных (80,5%) основной группы, у которых лечение сопровождалось регрессом клинической симптоматики и уменьшением показателей подфасциального давления на 12-21 мм рт.ст., терапию непосредственно МГИС ограничили консервативными мероприятиями. У 8 пациентов (19,5%) этой же группы достоверного улучшения клинико-инструментальных признаков не наблюдалось, поэтому им была выполнена фасциотомия с одновременной фиксацией перелома аппаратом внешней фиксации. Из контрольной группы клинического улучшения и уменьшения показателей подфасциального давления на 9-14 мм рт. ст. удалось достичь у 19 больных (63,5%). У 12 больных позитивной динамики выявлено не было, у 3 (36,6%) из них отмечалось ухудшение состояния конечности и/или показателей подфасциального давления, им была выполнена неотложная оперативная декомпрессия фасциальных футляров пораженных сегментов. У 5 больных (71,4%) дополнительной группы терапия оказалась эффективной, только 2 из них пришлось выполнить оперативную декомпрессию.
В результате проведенного исследования можно сделать вывод, что консервативное лечение МГИС с использованием L-лизина эсцината доказало эффективность и преимущество перед обычными схемами консервативной терапии.

Номер: № 110 Січень - Медична газета "Здоров’я України"