27 березня, 2015
Медицинские препараты для детей Требования, особенности, информированность
25 января 2005 года в конференц-зале киевской гостиницы «Премьер Палас» состоялся пресс-брифинг, посвященный эффективности и безопасности лекарственных средств для детей, особенностям медикаментозной терапии в детском возрасте, требованиям относительно медикаментозных препаратов, которые применяются в педиатрии.
В брифинге приняли участие ведущие педиатры и представители общественных организаций: заведующая кафедрой детских и подростковых заболеваний КМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Светлана Сергеевна Казак; старший научный сотрудник Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины
Наталия Викторовна Чернега; старший инспектор Киевского городского Союза по защите прав потребителей
Андрей Андреевич Галайчук; член совета Всеукраинской общественной организации «Общественный контроль»
Алексей Дмитриевич Донец.
Как отмечалось на брифинге, к препаратам, применяемым у детей, предъявляются особые требования. Прежде всего, это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, которые в значительной степени отличаются от организма взрослого. Основные требования, выдвигаемые к лекарственным препаратам для детей, – это их эффективность и безопасность. Этим вопросам посвящают специальные доклинические исследования, на основе которых принимаются решения относительно возможности использования определенного лекарственного средства у детей различных возрастных периодов. Согласно требованиям Государственного фармакологического комитета МЗ Украины при отсутствии таких исследований в инструкции к лекарственным препаратам обычно указано, что они противопоказаны к применению в детском возрасте.
Препараты, разрешенные для приема детям, не должны содержать эксипиентов или действующего вещества, которые влияют на рост и развитие тканей, снижают иммунитет, являются токсичными. Например, тетрациклины нарушают зубную эмаль у детей, влияют на рост костей; стрептомицин и гентамицин могут вызывать глухоту. Детям в возрасте до года запрещено принимать лекарства, которые содержат спирт.
Особенности использования медицинских препаратов у детей следующие:
• дозировка лекарственного средства зависит от возраста и массы тела ребенка;
• соблюдение адекватности пути введения лекарственной формы препарата. Чаще всего в педиатрии используют пероральный, внутримышечный и ректальный пути введения препаратов, при этом наиболее приемлемый пероральный. Жидкие лекарственные формы, контактируя с большей площадью слизистой оболочки пищеварительного тракта, лучше всасываются. В связи с этим наиболее удобны для приема сиропы либо суспензии;
• препараты должны иметь приятные органолептические качества (вкус, запах).
Информация, представленная на брифинге, не является «терра инкогнито» для специалистов. Однако она направлена на повышение уровня знаний широких слоев населения. Почему же на страницах многих изданий, в том числе и нашего, повторяются прописные истины, известные любому врачу? Может, из-за желания уличить его в незнании или, на худой конец, научить педиатра «правильно» лечить детей? Отнюдь. Пресс-брифинг, организованный для СМИ, по сути, поднял проблему недостаточной осведомленности об особенностях фармакотерапии в детском возрасте среди широкого круга медицинских работников.
Не только потребители, но и некоторые врачи имеют немало ошибочных представлений относительно выбора и применения медицинских препаратов для детей. Не всегда учитывают то, что, например, растительные препараты для детей далеко не всегда безопасны и эффективны; слабительные средства на растительной основе эффективны, но небезопасны, поскольку могут вызывать раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, а при долгосрочном приеме – даже изменения на генетическом уровне; растительные препараты от кашля не лишены аллергических реакций; фитопрепараты домашнего приготовления плохо дозируются, не отвечают по вкусовыми качествам требованиям, предъявляемым к медицинским препаратам для детей; многочисленные леденцы на растительной основе чаще всего эффективны только на начальной стадии заболевания и в целях профилактики.
В педиатрической практике проблема адекватного лечения больных неразрывно связана с четким соблюдением режима дозирования лекарственных средств в зависимости от возраста пациента. Но на практике придерживаться этого правила не всегда удается, так как существует определенный «провал» в производстве именно детских форм лекарственных средств и вследствие этого – их отсутствие на фармацевтическом рынке. И все же для корректного использования с учетом особенностей дозирования некоторые производители выпускают один и тот же препарат в двух версиях – для взрослых и для детей, например лазолван, эффералган, панадол, фармазолин, кальцемин, большинство витаминов. С одной стороны, сегодня существуют десятки видов препаратов, рекомендованных для применения в педиатрической практике, некоторые применяются даже с первых дней жизни ребенка. С другой стороны, при лечении ряда патологических состояний врачам приходится использовать лекарства «для взрослых», что приводит к ряду нежелательных последствий – передозировкам или, напротив, неэффективности терапии, возникновению аллергических и системных осложнений и т.д.
Как отметила в ходе брифинга профессор С.С. Казак, выбор и использование медицинских препаратов для детей требуют особой осторожности и ответственности. К сожалению, выбирая лекарственное средство, особенно ОТС-группы, потребители прежде всего обращаются за советом к фармацевту в аптеке или же к знакомым и родственникам, в то время как ребенку лекарственные препараты должен назначать только педиатр. Уровень профессиональной подготовки в ряде случаев оставляет желать лучшего. В частности, в условиях становления института семейной медицины врач общей практики на сегодняшний день недостаточно ориентируется в вопросах возрастной (детской) фармакотерапии.
Ряд препаратов в связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями вообще противопоказаны к применению у детей. Например, в результате функциональной незрелости печени у пациентов раннего возраста невозможно применение некоторых препаратов; детям до 12 лет противопоказан аспирин – он может вызывать развитие такого тяжелого осложнения, как синдром Рея (дегенеративное поражение клеток печени и головного мозга); противокашлевые средства центрального действия на основе кодеина вызывают у детей не только повышенную чувствительность к препарату, но и медикаментозную наркотическую зависимость. Другими словами, в процессе лечения больного ребенка существует один – единственный и правильный путь – принцип целесообразности, необходимости и логической оправданности назначения того или иного лекарственного средства, т.е. его эффективности и безопасности.
Клиническая фармакология и фармакотерапия остаются одними из наиболее важных разделов педиатрии. Несмотря на достижения в изучении особенностей этиологии, патогенеза, клинических проявлений, диагностики многих болезней в детском возрасте, успехи в лечении, профилактике и реабилитации более чем скромны, что не вызывает у больных и лечащих их врачей оптимизма. Причин как объективного, так и субъективного характера, надо полагать, существует немало. Одна из них – недостаточность знаний об особенностях фармакокинетики, фармакодинамики, фармакогенетики лекарственных средств в организме детей в возрастном аспекте.
Если анатомо-физиологическим особенностям ребенка всегда уделяется внимание при изучении патогенеза заболеваний и их клинических проявлений в различные периоды детства при обосновании дифференциально-диагностических критериев, то функциональные особенности детского организма с учетом фармакокинетики лекарств зачастую остаются вне зоны внимания либо игнорируются. Педиатр упускает из вида направленность и характер обменных процессов в организме больного ребенка и не учитывает особенности биотрансформации назначаемого средства. Ситуация усугубляется и тем, что при назначении ребенку одновременно нескольких лекарственных средств не всегда принимается во внимание их совместимость, потенцирование, либо наоборот – нивелирование фармакологического эффекта. Но, к сожалению, полипрогмазия в реальной жизни является правилом, а не исключением.
Сама по себе полипрагмазия обусловливает немалые трудности, поскольку лекарственные взаимодействия у детей мало изучены, хотя врач-педиатр ориентирован на возможные проявления как антагонизма, так и синергизма препаратов. Некоторые препараты влияют на усвоение и метаболизм витаминов, особенно жирорастворимых, что не всегда своевременно корригируется у больных детей. Например, слабительные, холестирамин и ему подобные липидоснижающие препараты нарушают абсорбцию витаминов А, Д, Е. Противосудорожные средства, антибиотики, используемые для лечения инфекции H. pylori, существенным образом изменяют метаболизм витамина К, одновременно нарушаются усвоение и метаболизм водорастворимых витаминов.
Превращение препаратов в детском организме иное, чем у взрослых. Многие ферментные системы детоксикации созревают постепенно в процессе развития ребенка. К ним, в частности, относится система микросомального окисления цитохром Р-450-оксидазы в печени, а также ферментные системы глутатион-редуктазы, глутатион-трансфераз, УДФ (уридиндифосфатглюкозы)-глюкуронилтрансферазы и другие. С возрастом изменяется чувствительность тканевых рецепторов к гормонам, гормоноподобным и другим препаратам с выраженным биологически активным действием.
Какие же факторы влияют на кинетику и метаболизм лекарственных средств? С возрастом у детей изменяется относительный объем распределения жидкостей, преобладает внеклеточная жидкость, что обусловливает особенности распределения в организме ребенка как водорастворимых, так и жирорастворимых лекарственных средств. Замедляются темпы созревания ферментных систем печени, преобразующих лекарства в неактивные и водорастворимые формы. В детском возрасте низкая почечная гломерулярная фильтрация, ограничивающая процессы выведения лекарств и их метаболитов с мочой, снижена способность белков печени (лигандины) и плазмы крови связывать лекарственные препараты и ксенобиотики, повышена проницаемость мембранных структур капилляров, гематоэнцефалического барьера. При назначении лечения необходимо также учитывать состояние желез внутренней секреции у детей, как известно, играющих немаловажную роль в метаболизме лекарственных средств. При снижении функциональной способности щитовидной железы, тем более врожденном гипотиреозе, в той или иной мере изменяется и метаболизм лекарств.
К числу малоизученных аспектов педиатрии относится фармакогенетика, хотя именно генетическими факторами, детерминирующими процессы метаболизма, рецепции, иммунного ответа и т.п., во многом определяются переносимость лекарственных средств, их безопасность и эффективность. В Украине практически не используются специальные детские лекарственные формы, применяющиеся за рубежом: глоссеты (небольшие таблетки для сублингвального применения), карамели, пастилки, бальзамы, кахеты (спрессованные лекарственные формы) и т.п. В лучшем случае, применяются лишь суспензии, суппозитории, содержащие высокоактивные в фармакологическом отношении ингредиенты. Педиатры, под наблюдением которых находятся дети с различными заболеваниями, не придают должного значения фармако-экономическому моделированию, и эффективность, безопасность, стоимость препаратов зачастую рассматриваются изолированно, как бы сами по себе.
Эффективный препарат, стоимость которого может быть достаточно высокой, нередко для ребенка оказывается отнюдь не безопасным. Например, применяющиеся у взрослых схемы лечения гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с пресловутой H. pylori, не всегда могут быть экстраполированы на детей, поскольку в них могут использоваться антибиотики тетрациклинового ряда. Побочные действия этих препаратов на организм ребенка общеизвестны. В детской гастроэнтерологии аспекту безопасности фармакотерапии уделяется достаточно внимания. В то же время эти аспекты, к сожалению, не всегда известны врачам-педиатрам. На примере циметидина препарата первого поколения блокаторов Н2-рецепторов гистамина хотелось бы напомнить, что помимо эффективного снижения концентрации соляной (или хлористоводородной) кислоты у подавляющего большинства детей препарат вызывал многочисленные нежелательные эффекты. Кроме нарушений функции печени и почек, гематологических и иммунологических отклонений, у детей отмечались выраженные нейровегетативные и психоэ-моциональные изменения. Препарат негативно действовал на железы внутренней секреции. Именно опасность риска возникновения негативного воздействия на становление гонадотропной функции у детей в пре- и пубертатном периодах удерживала детских гастроэнтерологов от широкого применения циметидина при лечении больных с гастродуоденальными заболеваниями. Причина разнообразных нежелательных реакций данного препарата заключалась в том, что родственные к нему рецепторы широко распространены в клетках печени, эндокринных органах, нервной ткани и даже лимфоцитах. Новые поколения этой же группы лекарственных средств, такие как ранитидин, фамотидин, обладают исключительной селективностью в отношении Н2-рецепторов и, за исключением индивидуальной непереносимости, безопасны и эффективны в детском возрасте. В связи с вышеизложенным хотелось бы еще раз обратить внимание, что вопрос о назначении лекарственных препаратов должен решать специалист.
Учитывая особенности настоящего сезона, нельзя не отметить роста заболеваемости ОРИ, имеющих, как правило, вирусную природу. Как отметила в ходе брифинга С.С. Казак, врачи «первого контакта» – педиатры, – должны знать о большой и эффективной группе препаратов этиотропной терапии. Сейчас появились средства нового поколения, обладающие поливалентным противовирусным действием. Помимо этого, следует помнить и о том, что ОРВИ не предполагают использования антибактериальных препаратов, их присоединение к базисной терапии ОРВИ у детей должно быть регламентировано строгими показаниями. Симптоматические препараты, а это чаще всего антипиретики, антиконгестанты, противокашлевые, муколитические, отхаркивающие средства, необходимо назначать только с учетом особенностей клинической симптоматики, преморбидного фона, динамики течения заболевания у конкретного больного. Многие лекарственные препараты, предлагаемые потребителю, имея в своей основе одно и то же химическое действующее вещество, выпускаются фирмами-производителями под разными коммерческими названиями. В этой связи, применяя, например, для лечения ребенка одно из муколитических средств (амброксол, амброгексал, амбробене, амбросан, лазолван, муколван), желательно, чтобы как родители, так и доктора понимали, что использование двух идентичных препаратов (впрочем, как и замена одного на другой) нецелесообразно, а в ряде случаев и опасно.
В плане безопасности врачи недостаточно осведомлены о побочных эффектах, возникающих вследствие отмены лекарственных средств. Это касается, например, детей с циррозом печени, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона и др., когда снижение дозы препарата, в частности глюкокортикостероидов, происходит быстро, вплоть до полного прекращения приема лекарств. Другим, не менее ярким примером служит кислотное рикошетирование, связанное с применением антацидов. Возникает дилемма – что более предпочтительно: быстро снизить уровень желудочной секреции с помощью антисекреторных средств или сильнодействующих антацидов либо добиться медленного и постепенного снижения кислотной продукции с одновременным усилением резистентности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Первый путь не исключает синдрома рикошета, второй – кажется предпочтительным, по крайней мере, в детском возрасте.
Резюмируя это сообщение, в котором, отчасти, была использована информация, приведенная на пресс-брифинге «Медицинские препараты для детей: требования, особенности, информированность потребителей», хотелось бы еще раз подчеркнуть, что назначая тот или иной препарат, необходимо учитывать совокупность всех объективных и субъективных факторов, сопутствующих лечебному процессу. Однако игнорирование свойств самого лекарственного средства, его фармакологических особенностей нередко снижает эффективность лечения и повышает риск побочных проявлений. Не случайно, еще Парацельс говорил: «Все есть яд, ничто не лишено ядовитости, и все есть лекарство. Однако только доза делает вещество ядом или лекарством». Двумя веками позже В. Ватеринг уточнял: «Яд в малых дозах – лучшее лекарство, полезное лекарство в слишком большой дозе – яд». И.П. Павлов не без юмора дополнял: «Вся фармакология стоит на том, что каждому средству принадлежит своя физиономия».