27 березня, 2015

Стратификация пациентов с фибрилляцией предсердий и профилактика тромбоэмболических осложнений

В рамках Украинской кардиологической школы 3-4 июня 2004 года во Львове состоялась выездная Украинская кардиологическая школа, организованная Институтом кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины. В ней приняли участие ведущие кардиологи и кардиохирурги, они прослушали лекции и познакомились с презентационными материалами, посвященными новым подходам в диагностике и лечении основных сердечно-сосудистых заболеваний, возможностям хирургического лечения ишемической болезни сердца, инфекционного эндокардита.
Предлагаем вниманию читателей доклад академика АМН Украины Г. В. Дзяка и соавторов «Нарушения ритма сердца».

Фибрилляция предсердий (ФП) — суправентрикулярная тахикардия, характеризующаяся учащенным хаотичным сокращением отдельных мышечных волокон предсердий (от 350 до 600 в минуту) и сопровождающаяся низким сердечным выбросом вследствие нарушения наполнения желудочков кровью и нерегулярного их сокращения, желудочковой дисфункцией.

ФП в первую очередь следует считать геронтологической проблемой, поскольку распространенность этого заболевания в популяции с возрастом увеличивается (рис.). Так, у людей в возрасте от 40 до 50 лет ФП встречается в 0,5% случаев, от 50 до 60 лет — в 1%, от 60 до 70 лет — в 4%, от 70 до 80 лет — в 9%, свыше 80 лет — в 15%; у мужчин ФП в 1,5-3,4 раза чаще, чем у женщин. По данным 5-летнего исследования SPRINT, госпитальная летальность у пациентов с ФП в 1,6 раза выше, а годовая и 5-летняя летальность при пароксизмальной форме ФП в 2,4 и 1,7 раза выше, чем у больных без нее.

Возможные формы фибрилляции предсердий

В соответствии с рекомендациями, разработанными экспертами Американского и Европейского обществ кардиологов, выделяют следующие формы ФП: пароксизмальная, персистирующая и перманентная. Пароксизмальная форма может быть впервые возникшей и рецидивирующей, с возможностью возникновения двух и более приступов, которые длятся от 30 часов до 7 дней. Персистирующая форма также бывает впервые возникшей и рецидивирующей, обычно продолжается более 7 дней и купируется с помощью лекарственных препаратов или электроимпульсной терапии. Персистирующую форму, когда она наблюдается более года, а восстановление синусового ритма не проводится, в том числе в связи с наличием противопоказаний, классифицируют как постоянную форму фибрилляции предсердий.

В зависимости от этиологии различают следующие формы ФП: ревматическая (клапанная); неревматическая (неклапанная); возникающая при других заболеваниях, таких как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), сахарный диабет (СД), ожирение; изолированная (идиопатическая) форма у пациентов в возрасте до 60 лет, у которых отсутствуют клинические и эхокардиографические признаки сердечно-легочной патологии. Такие пациенты составляют до 15% от общего числа больных с ФП.

На сегодняшний день существуют две гипотезы возможного электрофизиологического механизма возникновения ФП. Это — усиленный автоматизм в одном или нескольких быстродеполяризирующихся участках и re-entry с одним или несколькими кругами циркуляции возбуждения. Независимо от механизма возникновения ФП в большинстве случаев ее пусковым фактором выступают экстрасистолы. Эктопический очаг возбуждения, приводящий к возникновению ФП, может локализоваться в устье одной или нескольких легочных вен, в правом предсердии, реже — в верхней полой вене или в коронарном синусе.

Цели и методы лечения ФП Среди подходов к лечению пациентов с ФП выделяют купирование приступа фибрилляции предсердий с помощью фармакологической или электрической кардиоверсии, поддержание синусового ритма путем использования профилактической антиаритмической терапии, предсердной стимуляции, хирургической или катетерной «лабиринтизации» предсердий, радиочастотной деструкции первичных аритмогенных субстратов; фармакологический и нефармакологический контроль частоты сокращений желудочков, а также антитромботическую терапию с использованием антиагрегантов и антикоагулянтов.

К основным принципам ведения пациентов с ФП также относят восстановление синусового ритма, контроль частоты желудочковых сокращений и профилактику тромбоэмболических осложнений. Теоретически восстановление и сохранение синусового ритма предпочтительнее, поскольку при этом достигается снижение риска тромбоэмболий. В недавно проведенных рандомизированных многоцентровых исследованиях AFFIRM и RACE, авторы которых отвечали на вопрос, что лучше: восстановление синусового ритма или контроль темпа сокращений желудочков, было продемонстрировано, что стратегия контроля частоты сокращений желудочков является приемлемой у больных с персистирующей и перманентной ФП и не сопровождается ухудшением прогноза при условии постоянной антитромботической терапии. Вместе с тем, позволим высказать предположение, что в дальнейшем будет идентифицирована группа больных, у которых сохранение синусового ритма будет служить первостепенной задачей.

При восстановлении синусового ритма эффективность как фармакологической, так и электрической кардиоверсии снижается в зависимости от давности наличия у больного ФП. Фармакологическая кардиоверсия оказывается эффективной в большинстве случаев при ее проведении в пределах 24-48 часов от момента возникновения аритмии. В эти сроки наиболее вероятно самостоятельное восстановление синусового ритма.

Выбор антиаритмического препарата обусловлен наличием у пациента сопутствующих заболеваний. Так, при отсутствии органического поражения миокарда, при наличии гипертонической болезни применяют препараты первой линии — пропафенон и флекаинид; при ИБС и ДКМП — соталол, дофетилид и амиодарон; при ХСН — амиодарон и дофетилид.

К препаратам, используемым для фармакологической кардиоверсии, относят амиодарон, пропафенон, соталол, дизопирамид, дофетилид, флекаинид, этацизин, аллапинин, новокаинамид, хинидин (табл. 1).

Электрическую кардиоверсию рекомендуется применять у пациентов с ФП при остром инфаркте миокарда (ОИМ), артериальной гипотонии, стенокардии или ХСН, которые не устраняются в краткие сроки с помощью медикаментозных средств; при плохой переносимости симптомов, связанных с аритмией; при первом пароксизме, когда необходимо быстро восстановить нормальный ритм сердца; при персистирующей форме ФП и малой вероятности ее возобновления; при рецидиве аритмии после электроимпульсной терапии, когда отсутствовала профилактическая антиаритмическая терапия.

Для контроля частоты сокращений желудочков (ЧСЖ) у больных с ФП применяют такие препараты, как верапамил, дигоксин, дилтиазем, метопролол, пропранолол, амиодарон (табл. 2).

Говоря о двух различных терапевтических стратегиях, контроле ритма сердца и контроле частоты сокращений желудочков, следует остановиться на их преимуществах. При контроле сердечного ритма:

сохраняется эффективная сократительная способность предсердий;
улучшается толерантность к физической нагрузке;
снижается риск тромбоэмболий;
отсутствует риск возникновения побочных эффектов длительной терапии антикоагулянтами;
предотвращается развитие обусловленной тахикардией кардиомиопатии;
осуществляется физиологический контроль частоты желудочковых сокращений.

Среди преимуществ контроля ЧСЖ выделяют следующие:

контроль ЧСЖ достигается как с помощью лекарственных препаратов, так и электрокардиостимуляции (после абляции АV-узла);
отсутствует риск возникновения побочных эффектов антиаритмической терапии, в том числе проаритмического эффекта;
риск эмболических осложнений снижается при применении варфарина;
отсутствуют негативные последствия частого рецидивирования ФП.

Стратификация риска тромбоэмболических осложнений при ФП

Фибрилляция предсердий характеризуется высоким риском тромбоэмболических осложнений. К наиболее часто встречающимся факторам риска относят: возраст пациента старше 65 лет, сахарный диабет, артериальную гипертензию, хроническую сердечную недостаточность с фракцией выброса левого желудочка менее 40%, гемодинамически значимые пороки сердца, а также тромбоэмболию в анамнезе.

ФП является причиной развития 15% ишемических инсультов (ИИ), летальность при инсульте у больных с ФП составляет около 30%. Основная причина развития ИИ у этой категории пациентов — кардиогенная эмболизация. Большой процент ишемических инсультов при ФП имеют атеротромботическую природу: атеросклероз сосудов головного мозга, атероматоз аорты, у пациентов пожилого возраста — атеросклероз сонных артерий.

К факторам риска развития всех инсультов у пациентов с ФП относят митральный стеноз, артериальную гипертензию (в том числе и на фоне лечения), предшествующие транзиторное или острое нарушения мозгового кровообращения, ХСН, дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) и возраст старше 75 лет.

Согласно классификации G. Lip, который в 2002 году стратифицировал пациентов с ФП на группы с так называемым высоким, умеренным и низким риском тромбоэмболических осложнений.

К первой группе (ежегодный риск развития кардиоваскулярного события составляет 8-12%) относятся:

пациенты с предшествующими транзиторными и острыми нарушениями мозгового кровообращения;
пациенты старше 75 лет, страдающие СД и/или АГ;
пациенты с гемодинамически значимыми пороками сердца, СН, заболеваниями щитовидной железы, и/или нарушением функции ЛЖ по данным эхокардиографии.

В группу умеренного риска (ежегодный риск развития кардиоваскулярного события — 4%) входят:

пациенты в возрасте до 65 лет с наличием факторов риска: сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий;
пациенты старше 65 лет, которые не вошли в группу высокого риска.

К группе низкого риска (ежегодный риск развития кардиоваскулярного события — 1%) относятся пациенты до 65 лет без факторов риска.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

По данным G. Lip, пациентам высокого риска в качестве антикоагулянтной терапии рекомендуется варфарин с целевым МНО 2,0-3,0 (при отсутствии противопоказаний), при умеренном риске — варфарин или аспирин в дозе 75-300 мг/сут, при недостатке доказательной базы решение о назначении атикоагулянтов у данной группы пациентов принимается в индивидуальном порядке. Пациентам с низким риском назначают аспирин в дозе 75-300 мг/сут.

В случае, если продолжительность фибрилляции предсердий составляет более 48 часов, в течение трех недель до восстановления ритма сердца и на протяжении не менее четырех недель после кардиоверсии с целью профилактики тромбоэмболии пациентам проводится противосвертывающая терапия. Больным, у которых синусовый ритм не восстанавливается или при наличии у них постоянной формы ФП, согласно международным рекомендациям, следует назначать антитромботическую терапию.

Пациентам моложе или в возрасте 65 лет при отсутствии факторов риска развития инсульта в качестве антитромботической терапии применяют только аспирин (доказательств, что аспирин лучше плацебо, в этой группе пациентов на сегодня не имеется). У пациентов в возрасте 65-75 лет рекомендуемыми препаратами являются аспирин или варфарин, назначение варфарина ассоциируется с минимальным риском возникновения инсультов. При наличии одного или более факторов риска развития инсультов пациентам любого возраста, в том числе и старше 75 лет, назначают варфарин (при отсутствии противопоказаний).

Результаты метаанализа (1999) шести крупных многоцентровых контролируемых плацебо исследований, в которых изучали эффективность профилактики инсультов у больных с ФП при использовании аспирина и непрямого антикоагулянта варфарина, показали преимущество варфарина перед аспирином в отношении первичной и вторичной профилактики всех инсультов у больных с ФП (снижение риска возникновения инсультов на 61%), а также для инвалидизирующих и неинвалидизирующих форм этого заболевания.

Выводы

Опираясь на доказательства I класса (уровни А и В) рекомендаций Американского и Европейского обществ кардиологов по антитромботической терапии больных с ФП, можно сделать следующие выводы.

Непрямые антикоагулянты (НАКГ) или аспирин для профилактики тромбоэмболии показаны всем пациентам с ФП, кроме больных без органических заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Выбор препарата должен основываться на индивидуальном риске развития тромбоэмболии и геморрагий.
Больным высокого риска показана продолжительная терапия НАКГ.
Необходимость в назначении НАКГ должна постоянно пересматриваться.
Аспирин в дозе 325 мг в сутки — альтернатива НАКГ у больных с низким риском тромбоэмболии и при наличии противопоказаний к назначению НАКГ.
НАКГ обязательны для назначения больным с ФП на фоне ревматического поражения митрального клапана или после протезирования клапанов сердца. Интенсивность антикоагуляции при этом зависит от типа протеза.

Резюмируя вышесказанное, хотелось бы обратить внимание на очень важный момент — недооценку важности антитромботической терапии в ряде случаев при лечении больных с ФП. Нередко приходится сталкиваться с неверным выбором специалистами доз препарата и режима его назначения, с отказом от использования комбинаций антиаритмических средств, тактическими ошибками при продолжительной антиаритмической терапии, использованием в недостаточном объеме возможностей кардиохирургического лечения аритмий, деонтологическими ошибками, а также достаточно частым отсутствием необходимой психотерапевтической коррекции (в том числе фармакологической) у больных с фибрилляциями предсердий.