Современные стандарты лечения в пульмонологии

27.03.2015

В рамках ХV съезда терапевтов была проведена научно-практическая сессия «Современные стандарты лечения в пульмонологии». Подробно были рассмотрены вопросы этиологии, клиники, диагностики и эффективного антибактериального лечения инфекций дыхательных путей у взрослых. Участникам сессии был продемонстрирован видеофильм «Современные представления о негоспитальной (амбулаторной) пневмонии».

Он был создан с целью проинформировать медицинскую общественность о новом документе — приказе Минздрава № 499 и, в частности, его разделе о внебольничной пневмонии.

Сергей Сергеевич Симонов Начальник клиники пульмонологии Главного военного клинического госпиталя МО Украины, кандидат медицинских наук Сергей Сергеевич Симонов акцентировал внимание слушателей на разделе приказа № 499, посвященном внебольничной пневмонии (ВП). При установлении диагноза «пневмония» возникает три основных вопроса: где лечить больного (амбулаторно или в стационаре и в каком отделении), чем его лечить и как долго. К сожалению, на сегодняшний день в мире не существует ни классификаций, ни алгоритмов, которые абсолютно четко позволили бы определить степень тяжести больного, что позволило с максимальной достоверностью врачу выбрать тактику ведения пациента.

Характеризуя группы больных ВП, докладчик отметил, что, в отличие от предыдущих документов, в приказе № 499 критерии включения больных в первую группу не учитывают возраста пациентов, поскольку считается, что этот показатель сам по себе без наличия сопутствующих заболеваний или других отягощающих факторов не оказывает значительного влияния на течение ВП. В этиологической структуре у больных ВП нетяжелого течения, не требующих госпитализации, частота этиологически неверифицированной пневмонии составляет 40-50%. При посеве мокроты чаще (в 9-36% случаев) выявляют S.pneumoniae. Однако результаты серологических исследований свидетельствуют о существенном значении Mycoplasma pneumoniae (в 13-37% случаев) и Chlamydophila pneumoniae (до 17%), Legionella spp. выявляется в 0,4-2,8% случаев.

Говоря о лечении внебольничной пневмонии, С. С. Симонов остановился на наиболее частых и грубых врачебных ошибках, допускаемых при ведении этой категории больных. К ним относится, в первую очередь, применение гентамицина. По данным исследований, проведенных в 2003 году российскими авторами, в Москве в 15% случаев монотерапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях назначается этот антибиотик. Это недопустимо, поскольку подавляющее большинство микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию, имеют природную резистентность к гентамицину. Еще одна распространенная ошибка при лечении этой патологии — использование ампициллина перорально. В мировой практике давно отказались от этого антибиотика, ему на смену пришел амоксициллин. Хотя in vitro по фармакологическим свойствам эти два антибиотика сопоставимы, биодоступность ампициллина значительно уступает амоксициллину, 40% против 95%. Таким образом, 60% ампициллина остается в кишечнике, нарушая его биоценоз. Также к типичным ошибкам относится и назначение ко-тримоксазола, что связано с высокой резистентностью S.pneumoniae к этому противомикробному средству (рис.).

Докладчик подчеркнул, что несмотря на большое количество антибактериальных препаратов, их выбор при лечении больных первой группы ограничен. Согласно приказу № 499 при лечении больных I группы назначают амоксициллин или макролид. Спектр последних на рынке Украины представлен достаточно широко, и, как показывают результаты клинических испытаний, эффективность макролидных антибиотиков приблизительно одинаковая. Надо сказать, что спектр микроорганизмов, чувствительных к макролидам очень схож со спектром возбудителей внебольничной пневмонии у пациентов I группы. Согласно данным всероссийского исследования ПеГАС, S.pneumoniae, как наиболее актуальный пульмопатоген, высокочувствителен ко всем макролидным антибиотикам, значительно выше, чем в западных странах. Противоположная картина складывается с тетрациклином и ко-тримоксазолом: выявлены крайне низкие показатели чувствительности к пневмококку. В связи со сходными традициями применения антибиотиков российские данные можно экстраполировать и на Украину.

Как отметил С. С. Симонов, все современные макролидные антибиотики имеют сходную эффективность и безопасность, при выборе препарата для исследования было принято решение исходить из фармакоэкономических параметров лечения. Согласно представленным данным стоимость курса лечения больных внебольничной пневмонией, относящихся к I группе, препаратом Макропен оказалась наиболее оптимальной. В группу сравнения были включены амоксициллин/клавуланат, азитромицин и бензилпенициллин.

Далее С. С. Симонов охарактеризовал II группу больных внебольничной пневмонией. Она включает пациентов с нетяжелым течением, не требующих госпитализации, имеющих сопутствующие заболевания и/или другие модифицирующие факторы риска. Препаратами выбора для лечения ВП у этой категории больных выступают пероральные защищенные аминопенициллины или цефалоспорины II генерации. Препаратами резерва в данном случае являются макролиды или фторхинолоны III-IV поколения.

К III группе относят больных с нетяжелым течением ВП, госпитализированных в терапевтическое отделение. Им показано парентеральное введение аминопенициллинов, преимущественно защищенных, или цефалоспоринов II-III генерации. Согласно утвержденному приказу макролидный антибиотик следует включать в терапию, если в течение 48 часов не достигнуто существенного улучшения состояния больного. Парентеральные формы макролидов в значительной степени повышают стоимость лечения, поэтому возможно назначение этих антибактериальных средств перорально при отсутствии нарушения процессов всасывания.

Пациентам с тяжелым течением ВП, госпитализованным в отделение реанимации и интенсивной терапии, требуется внутривенное введение защищенного аминопенициллина или цефалоспорина III генерации в сочетании с макролидным антибиотиком. Это связано с тем, что в этой группе пациентов заболевание вызывают полимикробные ассоциации, включающие как типичных (грамположительные и грамотрицательные), так и атипичных возбудителей. При подозрении на Pseudomonas aeruginosa в качестве первой линии терапии показано назначение ципрофлоксацина внутривенно в комбинации с бета-лактамом, активным в отношении синегнойной палочки, либо аминогликозидом.

Продолжительность антибактериальной терапии ВП определяется тяжестью ее течения, местом лечения и микробиологическими данными и составляет от 7 до 21 дня.

«Согласительные документы создаются, в первую очередь, с целью оптимизации оказания врачебной помощи, но руководства не могут охватить каждую клиническую ситуацию. На врача ложится обязанность найти баланс между анамнезом и клиническими данными, оценить важность факторов риска, интерпретировать локальные эпидемические данные и лабораторные показатели, чтобы принять лучшее решение в конкретной ситуации», — такими словами С.С. Симонов завершил свое выступление.

Александр Ярославович Дзюблик Заведующий отделом технологий лечения неспецифических заболеваний легких Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Ярославович Дзюблик продолжил обсуждение затронутой проблемы.

— Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) остаются одной из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем во всех странах мира. Это обусловлено, в первую очередь, их значительной распространенностью, высокими показателями смертности и инвалидизации, а также существенными экономическими потерями, которое несет общество.

Течение ХОЗЛ характеризуется возникновением обострений, частота которых прогрессивно увеличивается с возрастанием тяжести заболевания. Частые обострения у больных ХОЗЛ ухудшают качество их жизни, приводят к прогрессированию заболевания.

Хронический обструктивный бронхит составляет 85% всех ХОЗЛ. В этиологической структуре инфекционных обострений (ИО) ХОЗЛ до 30-40% занимают респираторные вирусные инфекции, H.influenzae остается основным возбудителем бактериальных ИО — 22-59% случаев. По частоте выявления второе-третье место занимают S. pneumoniae — 8-22% и M. catarrhalis — 13-19%.

Для ИО ХОЗЛ, вызванных H. influenzae, характерно более тяжелое течение. Важно при этом возрастание этиологического значения других грамотрицательных возбудителей (Enterobacter spp., Pseudomonas spp.) с увеличением тяжести обструктивных нарушений у больных. Значение дифференцированного подхода к назначению антибактериальной терапии убедительно доказана в известном исследовании N.R. Anthonisen и соавт. В плацебо контролируемом двойном слепом рандомизированном исследовании проанализированы 362 случая обострений ХОБ у 173 пациентов на протяжении 3,5 лет. В зависимости от наличия трех основных симптомов (усиление одышки, увеличения количества мокроты и усиление ее гнойного характера) выделяли три типа обострений: I тип — имеются все три симптома, II тип — два симптома из трех, III тип — один симптом из трех, но в сочетании с проявлениями инфекции верхних дыхательных путей (повышение температуры тела) и увеличением ЧСС или ЧД на 20% по сравнению с исходными. Преимущества антибиотикотерапии были наболее значимы у больных с I и II типом обострений (у 80% всех пациентов).

У большинства больных с ИО ХОЗЛ антибиотикотерапию назначают эмпирически. Выбирают антибиотик эффективный по отношению к основным возбудителям заболевания, способный хорошо проникать в ткань бронхов (отношение максимальной концентрации в ткани бронхов к МПК90 должно быть больше 1) и имеющий хороший профиль переносимости. Большинство b-лактамных антибиотиков создают в мокроте и бронхиальном секрете концентрации, которые составляют 5-25% от их концентрации в плазме крови, в связи с чем терапевтические отношения в сравнении с МПК актуальных респираторных возбудителей оказываются небольшими.

В лечении ИО ХОЗЛ с тяжелыми обструктивными нарушениями все большее значение приобретают фторхинолоны. Автор привел данные собственного исследования по изучению эффективности и безопасности ципрофлоксацина в лечении таких больных. В группу исследуемых были включены пациенты в возрасте 47-72 лет с диагнозом ХОЗЛ III стадии (отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ менее 70% и ОФВ1і30%, но менее 50% от должного) и ИО I типа (N. R. Anthonisen et al.). Средняя длительность ХОЗЛ составила 10,7±3,8 года, причем у 83,3% обследованных это было уже четвертое ИО ХОЗЛ на протяжении года. Все пациенты в комплексной терапии получали перорально препарат Ципринол® (ципрофлоксацин, КRКА, Словения) в дозе 500 мг 2 раза в сутки 7-10 дней. Клиническую эффективность оценивали по критериям, приведенным в Европейском руководстве по клинической оценке антимикробных лекарственных препаратов. Анализ динамики данных клинических, функциональных и лабораторных исследований свидетельствовал о достижении клинического выздоровления (фазы ремиссии) у 60% и клинического улучшения (фаза неполной ремиссии) у 30% пациентов. Отмечена также хорошая переносимость препарата.

Таким образом, высокая степень бактерицидной активности по отношению к основным возбудителям ИО ХОЗЛ, в том числе и β-лактамазопродуцирующим штаммам, высокая биодоступность и способность достигать высоких терапевтических концентраций в органах дыхания делает Ципринол® препаратом выбора при лечении ИО у пациентов с ХОЗЛ с тяжелыми обструктивными нарушениями.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

19.04.2024 Неврологія Алгоритм терапії пацієнта з болем у спині

Як відомо, біль у спині ускладнює рух і чинить негативний вплив на якість життя та психічне благополуччя людини. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), від болю в нижній частині спини страждають близько 619 млн людей у всьому світі, і за прогнозом, до 2050 року переважно через збільшення чисельності населення та його старіння кількість таких випадків може зрости до 843 млн (WHO, 2020). Попри проведення численних дослі­джень причини дорсалгій досі лишаються суперечливими, а результат лікування – ​здебільшого незадовільним....

19.04.2024 Неврологія Мистецтво лікування захворювань периферичної нервової системи: у фокусі полінейропатії

Полінейропатії – ​це захворювання всього організму з реалізацією патологічного процесу на рівні периферичної нервової системи як множинного ураження периферичних нервів із порушенням їх функції. Більшість полінейропатій є хронічними станами, що значно порушують якість життя пацієнтів. Це зумовлює актуальність пошуку ефективних підходів до лікування цих захворювань....

19.04.2024 Неврологія Цервікогенний головний біль, пов’язаний із вертебрально-міофасціальними чинниками шийно-плечової локалізації: нові підходи до діагностування та лікування

Головний біль (ГБ) як один із найчастіших неврологічних розладів є причиною стану, що характеризується порушенням повсякденної життєдіяльності людини. Поширеність цефалгій і значний їх вплив на якість життя свідчать про важливість проблеми діагностування та лікування ГБ. За даними Глобального дослі­дження тяжкості хвороб, оновленими 2019 р., ГБ посідає третє місце (після інсульту та деменції) серед неврологічних причин за загальним тягарем захворювань (виміряним роками життя з поправкою на інвалідність [DALY]) (WHO, 2014). При цьому лише незначна кількість осіб із ГБ у всьому світі проходять відповідну діагностику та отримують адекватне лікування....

19.04.2024 Неврологія Ноцицептивний і нейропатичний біль у практиці сімейного лікаря

Біль є однією з найчастіших причин звернення по медичну допомогу. На хронічний біль, який чинить негативний вплив на загальний стан здоров’я, страждають щонайменше четверо з п’яти хворих із хронічною патологією спинного мозку. Основними типами болю, на який скаржаться такі пацієнти, є ноцицептивний і нейропатичний (у 49 і 56% випадків відповідно) (Felix et al., 2021). Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді директорки Інституту медичних та фармацевтичних наук Міжрегіональної академії управління персоналом, д.мед.н., професорки Наталії Костянтинівни Свиридової, присвяченої особливостям ведення хворих із ноцицептивним і нейропатичним болем у практиці сімейного лікаря, яку вона представила у лютому цього року під час Науково-практичної конференції «Дискусійний клуб сімейного лікаря»....