27 березня, 2015
Препарат выбора для заместительной гормональной терапии в постменопаузе
Достижения медицинской науки позволили увеличить среднюю продолжительность жизни практически в два раза. С одной стороны, это величайшее благо для всего человечества, но с другой — возник целый ряд медико-социальных проблем, во многом связанных с появлением такого понятия, как качество жизни.
В настоящее время в мире насчитывается приблизительно 500 млн. женщин в возрасте 50 лет и старше. Ежегодно около 25 млн. женщин достигают этого рубежа. Позади остаются молодость, энергичность, надежды… Звучит не слишком оптимистично. Но так ли это на самом деле? Современная женщина проводит треть жизни в постклимактерическом периоде.
Это — определенный жизненный этап, который способен принести не меньше радости и удовольствия, чем предыдущие годы. Еще сто лет назад сама мысль об этом показалась бы абсурдной. Но то, о чем когда-то можно было только мечтать, сегодня становится реальностью. И чем заманчивее выглядит перспектива, тем больше она вызывает недоверия и споров.
В последние годы во всем мире наиболее широко обсуждаемая тема как в медицинских, так и более широких кругах — возможности заместительной гормональной терапии в решении проблем климакса.
Препараты для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) применяются женщинами уже несколько десятилетий. Однако, если в 1970 году лишь небольшой процент женщин отваживались принимать гормональные препараты, то с 90-х годов прошлого столетия эта терапия стала широко использоваться. На сегодняшний день в мире насчитывается более 20 млн. женщин, применяющих препараты ЗГТ. В среднем в странах Европы ЗГТ получают от 20 до 40% женщин, нуждающихся в ней. Такая разбежность обусловлена рядом причин, включающих социальные, экономические, бытовые, религиозные и другие.
Но, безусловно, главную роль играет информированность как врачей разных специальностей, так и пациентов по вопросам эффективности и безопасности ЗГТ. За последнее десятилетие проведено множество широкомасштабных клинических исследований по этой теме, результаты которых вызывают противоречивые мнения. Специалисты во всем мире обсуждают «за» и «против» ЗГТ, тщательно их анализируя и взвешивая. И, безусловно, всех интересует мнение независимых экспертов.
Около 20 лет назад был создан Цюрихский дискуссионный клуб. В апреле 1986 года в городе Цюрихе состоялось первое заседание клуба, в честь чего он и получил свое название. Члены клуба — шесть профессоров, специализирующихся по вопросам эндокринной гинекологии, из ведущих университетов Швейцарии и Германии — по традиции встречаются дважды в год: весной — для обсуждения текущих вопросов пероральной контрацепции, осенью — заместительной гормональной терапии. Вот и этой осенью состоялась очередная встреча, впервые за все эти годы она проходила в Украине, на Черноморском побережье, в Ялте.
Один из членов Цюрихского дискуссионного клуба независимых европейских экспертов, директор отделения гинекологической эндокринологии и репродуктивной медицины Бернского университета, президент Ассоциации по менопаузе Швейцарии, экс-президент Европейской ассоциации по менопаузе, профессор Мартин Биркхойзер был приглашен в качестве почетного гостя на конференцию «Климодиен — новые возможности заместительной гормональной терапии», организованную компанией «Шеринг АГ».
Доклад профессора М. Биркхойзера был посвящен современному мнению экспертов по вопросам заместительной гормональной терапии и климактерия.
Профессор представил вниманию украинских специалистов последние рекомендации Североамериканского, а также Швейцарского обществ по менопаузе для врачей-практиков.
Он подчеркнул, что на сегодняшний день нет более эффективной терапии в купировании климактерического синдрома (приливы жара, приступы тахикардии, повышенная потливость, нарушения сна, перепады давления и другие), чем ЗГТ. Одним из показаний для ее проведения по-прежнему является профилактика остеопороза и остеопоротических переломов в постменопаузе (по данным исследования WHI, риск переломов при применении ЗГТ снижается в среднем на 34%). Кроме того, риск рака прямой и ободочной кишки у женщин снижается в среднем на 37%.
Значительное число проведенных исследований показало, что применение ЗГТ отдаляет дебют болезни Альцгеймера. При длительности ЗГТ менее 3 лет риск заболевания снижается в среднем на 18%, а при проведении этой терапии более 10 лет — на 60%. Однако М. Биркхойзер подчеркнул, что не рекомендуется назначать ЗГТ исключительно с целью профилактики болезни Альцгеймера. Следует рассматривать этот положительный эффект как дополнение к основному действию терапии (купированию климактерического синдрома и улучшению качества жизни).
Суммируя данные 32 различных исследований по влиянию ЗГТ на риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), профессор М. Биркхойзер привел следующие данные: при применении монотерапии эстрогенами, а также комбинированной эстроген-гестагенной терапии относительный риск составляет менее 1. Это означает, что данная терапия в сравнении с плацебо не увеличивает риск ССЗ при своевременном назначении. Так, проведенный в этом году повторный анализ данных нашумевшего исследования «Инициатива ради здоровья женщины» (WHI) показал, что своевременное (до наступления менопаузы или в течение ее первых 10 лет) применение ЗГТ у женщин не увеличивает, а снижает риск ССЗ, в то время как позднее начало применения ЗГТ (спустя 10 лет и более после наступления менопаузы) увеличивает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Еще один аспект, который вызывает разногласия среди врачей, — влияние ЗГТ на риск развития рака молочной железы. В этой связи профессор М. Биркхойзер привел интересные данные.
Доказано, что риск развития РМЖ значительно повышается с возрастом вне зависимости от какой-либо терапии. В период с 45 до 75 лет этот показатель увеличивается на 800%. Кроме того, на него влияют и другие факторы.
Например, употребление алкоголя (>20 г в день) увеличивает относительный риск РМЖ на 30%; избыточный вес и ожирение в зависимости от степени выраженности — на 60-100%; раннее менархе — на 31%; поздние первые роды — на 40%, отсутствие родов — на 31%.
В отношении применения ЗГТ для защиты эндометрия показания также не изменились. В случае применения эстрогенов рекомендуется назначать также и прогестины как в циклическом режиме терапии, так и в непрерывном.
В завершение своего выступления М. Биркхойзер привел заключение Североамериканского общества по менопаузе, сделанное после повторного пересмотра всех данных исследования WHI. В заключении говорится, что данные исследований WHI и HERS, в которых принимали участие пациентки старших возрастных групп (средний возраст составил 63 и 67 лет соответственно), нельзя экстраполировать на более молодых женщин, начинающих ЗГТ вовремя.
Профессор М. Биркхойзер также подчеркнул, что между прогестинами имеются существенные различия, поэтому нельзя обобщать результаты одного исследования и представлять их как классовый эффект.
Апеллируя к данным научных исследований, более детально этот аспект ЗГТ представил руководитель отдела науки компании «Йенафарм» группы Шеринг АГ, профессор Михаэль Оэттель.
«Различные прогестины могут давать разные результаты при клинических испытаниях и в гинекологической практике. Поэтому нам кажется неуместным заявление о том, что фармакодинамический профиль всех прогестинов представляет собой гомогенный классовый эффект», — этими словами профессор М. Оэттель начал свое выступление. Большое внимание докладчик уделил инновационному прогестину диеногесту, который открывает новую эру заместительной гормональной терапии для женщин в постменопаузе.
Диеногест — первый прогестин с «гибридными» свойствами, сочетающий преимущества современных норпрогестинов и производных 17β-гидроксипрогестерона.
Диеногест обладает высокой селективностью действия, которое распространяется в основном на эндометрий, проявляясь антипролиферативным, то есть защитным эффектом. В комбинации с эстрогенами, например с эстрадиолом валератом, диеногест не снижает выраженности их положительного влияния на другие органы и системы. Кроме того, диеногест обладает антирезорбтивным действием на костную ткань, что имеет большое значение для профилактики остеопороза.
Еще одна отличительная особенность диеногеста — антиандрогенное действие, которое обусловливает не только косметический эффект (улучшение состояния кожи и волос), но и, что представляется особенно важным, положительное влияние на жировой и углеводный обмен (диеногест способен уменьшать уровень инсулиноподобного фактора роста).
Помимо этого, диеногест имеет ряд уникальных свойств: не связывается с транспортными глобулинами и циркулирует в крови преимущественно в виде свободной фракции, что позволяет использовать относительно малые дозы препарата, не оказывает влияния на цитохромные ферменты печени. В экспериментальных моделях было показано, что диеногест обладает антипролиферативным действием в отношении раковых клеток молочной железы, вызывая их апоптоз.
В завершение профессор М. Оэттель отметил, что все вышеперечисленные особенности диеногеста обусловили высокую доказанную клиническую эффективность препарата Климодиен, в состав которого входит этот уникальный гестаген.
Впервые данный препарат появился на фармацевтическом рынке Германии в октябре 2001 года. Сегодня более 70 тыс. женщин применяют Климодиен для купирования климактерических симптомов в постменопаузе.
Об опыте применения Климодиена и его преимуществах в клинической практике рассказал украинским врачам руководитель отдела медицинского маркетинга компании Шеринг АГ, доктор Томас Циммерманн. Он детально остановился на изменениях гормонального баланса в постменопаузе. Снижение продукции прогестерона в организме женщины начинается в среднем в 42 года, резкое снижение синтеза эстрогенов наблюдается примерно к 50 годам, а выработка тестостерона еще продолжительное время сохраняется на прежнем уровне. Таким образом, практически у всех женщин в постменопаузе возникает дисбаланс между женскими и мужскими половыми гормонами, так называемая относительная гиперандрогения. В связи с этим доктор Т. Циммерманн подчеркнул, что в постменопаузе при проведении ЗГТ оптимально назначение препарата с антиандрогенным действием.
Докладчик привел результаты исследования, проведенного в Германии, в котором приняли участие около 4 тыс. женщин. Степень выраженности климактерических симптомов определялась по шкале менопаузы (MRS), включающей оценку таких симптомов, как приливы, потливость, нарушения сна, наличие депрессивного расстройства и других. Суммарная оценка показала уменьшение всех нарушений приблизительно в 2 раза уже с первых месяцев терапии и практически полное их купирование к 6-му месяцу терапии. Также обращает на себя внимание тот факт, что большинство женщин отметили отличную переносимость препарата.
Особый интерес вызвали данные о влиянии препарата Климодиен на состояние кожи у женщин. Доктор Т. Циммерманн представил вниманию аудитории снимки, сделанные с помощью специальной лазерной технологии, демонстрирующие изменение глубины морщин после 6 месяцев приема Климодиена. Отмечено выраженное их уменьшение и повышение гидратации и тургора кожи. Кроме того, благодаря антиандрогенному действию препарата практически в 2 раза уменьшилось число женщин, имеющих проблемы «дамских усиков» и выпадения волос на голове.
Впервые в истории применения заместительной гормональной терапии были получены объективные данные, свидетельствующие об улучшении функционального состояния организма и биологического возраста женщины. В исследовании «Klimakterium, Vitalitat und Hormonsubstitution» регистрировались различные показатели (острота зрения, память, скорость психомоторных реакций, артериальное давление, данные спирометрии и другие) до и после лечения Климодиеном. По результатам исследования при применении Климодиена наблюдается положительная динамика функциональных показателей и снижается индекс биологического возраста женщины.
На конференции впервые были представлены результаты проведенного в Украине исследования препарата Климодиен.
На протяжении полугода в 7 клинических центрах Украины с участием 149 женщин под руководством заведующей отделения эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, профессора Татьяны Феофановны Татарчук проходило исследование, посвященное изучению эффективности препарата Климодиен.
Средний возраст пациенток составил 53,4 года, средняя масса тела в начале исследования — 75,9 кг (удельный вес жировой ткани — 36,7%). Профессор Т.Ф. Татарчук представила вниманию аудитории следующие данные. Уже через 3 месяца терапии наблюдалось уменьшение климактерических симптомов в среднем в 2 раза и к 6-му циклу — полное их купирование практически у всех женщин. Следует отметить, что, если в начале исследования только 17% пациенток не имели признаков депрессии, то к окончанию 6-го цикла терапии в 70% случаев она вообще не выявлялась, а в 25% можно было говорить только о легких эмоциональных нарушениях.
До начала терапии 81% женщин отмечали нарушение сна различной степени, в результате проведенного лечения Климодиеном у 50% пациенток подобные жалобы отсутствовали и у 40% значительно уменьшились проявления инсомнии.
В течение всего срока наблюдения омечалась тенденция к стабилизации артериального давления. Среднее систолическое артериальное давление до начала терапии и в конце исследования составило соответственно 126,7 и 121,3 мм рт. ст., диастолическое — 81,0 и 79,4 мм рт. ст.
Интересным представляется тот факт, что после 6 месяцев терапии Климодиеном масса тела наблюдаемых женщин уменьшилась в среднем на 1,8 кг, при этом доля жира снизилась до 34,8%.
«Это, безусловно, стало откровением и для врачей, и для наших пациенток, — комментирует профессор Т. Ф. Татарчук. — Так как с возрастом увеличивается масса тела, что связано с метаболическими и гормональными изменениями. У женщин после наступления менопаузы формируется андроидный тип ожирения, что связано с относительной гиперандрогенией, закономерно развивающейся по мере угасания функции яичников. Поэтому особенно важно появление препарата для ЗГТ, который позволяет сохранять массу тела».
Кроме того, Климодиен не оказывает отрицательного влияния на метаболизм, более того, обладая антиандрогенным и не обладая антиэстрогенным действием, он не препятствует положительному влиянию эстрогенов на липидный спектр крови.
Нужно также отметить, что 90% женщин оценили переносимость препарата как отличную или хорошую. Это крайне важно, так как заместительная гормональная терапия назначается длительно, поэтому в решении вопросов о ее продлении и соблюдении режима большое значение имеет отношение самой женщины к проводимому лечению.
Таким образом, высокая эффективность, хорошая переносимость, а также дополнительные преимущества данного препарата, которые дают возможность сохранить женщине здоровье, красоту и энергичность, пожалуй, в одном из самых сложных периодов ее жизни, позволяют назвать Климодиен на сегодняшний день препаратом выбора для заместительной гормональной терапии в постменопаузе.