27 березня, 2015
Профилактика тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов: настоящее и будущее
Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) представляют серьезную проблему современной медицины. Развившиеся в послеоперационном периоде или осложнившие течение соматического заболевания ТЭО не только отрицательно влияют на качество лечения и прогноз, но и являются существенной причиной смертности и дальнейшей заболеваемости, приводят к развитию посттромботического синдрома, снижающего качество и продолжительность жизни. Лечение таких осложнений порой представляет собой трудновыполнимую задачу в связи с высокой скоростью развития необратимых изменений жизненно важных органов, поэтому основное внимание клиницистов направлено на поиск путей эффективной профилактики тромбоэмболий.
Современные методы профилактики тромбоэмболических осложнений можно разделить на специфические и неспецифические. К неспецифическим относятся комплекс мероприятий по нормализации кровообращения и устранению застоя крови: ранняя активизация больного, своевременная коррекция расстройств волемии, нормализация гемодинамики, восстановление реологических свойств и нормализация свертывающей системы крови, коррекция кислотно-основного, электролитного, белкового балансов. Специфическая профилактика представляет собой применение медикаментозных средств, влияющих на гемостаз, наиболее широко из них используются антикоагулянты прямого действия, представителем которых является гепарин.
О проблеме тромбоэмболических осложнений в ортопедии и травматологии мы попросили рассказать главного ортопеда-травматолога Управления здравоохранения г. Киева, руководителя Городского ортопедического центра эндопротезирования, кандидата медицинских наук Александра Николаевича Косякова.
— Александр Николаевич, какое значение имеет проблема тромбоэмболических осложнений в вашей практике?
— Я возглавляю Городской центр эндопротезирования суставов, поэтому проблема профилактики тромбоэмболических осложнений в ортопедии и травматологии является насущным вопросом моей ежедневной практической деятельности. Специалисты нашей клиники ежегодно проводят эндопротезирование суставов при различной патологии 200 больным, неизменно лидируя по эндопротезированию коленного сустава в Украине. Кроме эндопротезирования, наш центр проводит и другие, не менее сложные и актуальные операции, например, пластику ложных суставов, различные виды вмешательств на плечевом, коленном и других суставах и даже остеосинтез при переломах, хотя острая травма для клиники не является профильной.
В нашем центре накоплен значительный опыт в понимании механизмов возможных послеоперационных осложнений и оптимальных методов предотвращения их возникновения. Травмы и операции на суставах всегда связаны с повышенным риском тромбообразования, что обусловлено анатомической близостью суставно-костных образований и крупных сосудов. При ортопедических операциях хирург обязательно каким-либо образом воздействует на близлежащие сосуды — отодвигает их, сдавливает, предотвращая кровотечение. Любая травма, в том числе и операционная, как правило, ведет к повреждению сосудов. Кроме того, и оперативное вмешательство, и травма являются стрессом для организма, что приводит к гемокоагуляционным изменениям. Это — естественный защитный механизм, направленный на остановку кровотечения из поврежденных сосудов, который может оказаться фатальным для организма в том случае, если гемостаз активируется в интактных сосудах, особенно — в сосудах жизненно важных органов.
Таким образом, без проведения профилактических мер частота тромбоэмболических осложнений в ортопедии и травматологии, включая такие сложные операции, как эндопротезирование суставов, остается чрезвычайно высокой, неоправданно повышая риск самой операции. Спектр профилактических мероприятий достаточно широк. Это — использование низких доз стандартного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, антиагрегантов, непрямых антикоагулянтов, прерывистая пневматическая компрессия, эластические чулки или бинтование нижних конечностей и т. д. В настоящее время с целью уменьшения вероятности развития у больного тромбоэмболии широко используют методы механической и электрической миостимуляции. Стратегия профилактических мероприятий определяется в соответствии со степенью риска ТЭО в каждом конкретном случае.
К большому сожалению, даже профилактические мероприятия не всегда способствует должному эффекту, во всем мире, несмотря на применение широкого спектра препаратов антикоагулянтного действия, смертность от тромбоэмболий после эндопротезирования суставов остается довольно высокой.
Наиболее тяжелые виды тромбоэмболий — тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Так, в США и Европе частота тромбоза глубоких вен достигает 160 случаев, а тромбоэмболии легочной артерии — 70 случаев на 100 тысяч населения. По данным Национального реестра США, ТЭЛА является причиной госпитализации почти 200-250 больных на 50 тысяч летальных случаев ежегодно. Но и эти данные спорны, поскольку результаты паталогоанатомических исследований говорят об установлении истинного диагноза только в 18-25% случаев. В Украине точных данных относительно выявления ТЭЛА и летальности в результате ее до настоящего времени не существует, но вряд ли можно считать, что у нас эпидемиологическая ситуация отличается от мировой в лучшую сторону.
Надо сказать, что в большинстве случаев при массивной ТЭЛА сохранить жизнь больного позволяет только экстренная тромбоэктомия, однако оперативные вмешательства при этой патологии выполянются только в специализированных центрах. Связано это с отсутствием во многих стационарах современного диагностического оборудования, сложностью самой операции и большими финансовыми затратами.
Опасность возникновения венозных ТЭО определяется многочисленными факторами: состоянием больного, его возрастом, сопутствующими заболеваниями, особенностями хирургического лечения. Развитию ТЭО способствует сосудистая патология — как венозная, так и артериальная.
Таким образом, пациенты, подвергающиеся эндопротезированию суставов относятся к группе очень высокого риска развития тромбоэмболических осложнений, что требует обязательного проведения комплексной профилактики.
Цель первичной профилактики в хирургической практике — предупреждение возникновения флеботромбозов, методы вторичной профилактики направлены на ограничение тромбоза, лизис тромба, предупреждение его повторного образования и эмболии легочных артерий. В случае предстоящего оперативного вмешательства пациентам со средней и высокой степенью риска ТЭО показаны медикаментозные методы коррекции системы гемостаза.
— Расскажите, пожалуйста, об основных методах медикаментозной профилактики тромбоэмболических осложнений.
— Существует несколько разных подходов к коррекции коагуляционных нарушений. Одним из таких подходов является применение специальных реологических растворов, уменьшающих вязкость крови, улучшающих ее текучесть. Из наиболее часто применяемых в последнее время следует отметить Рефортан, Реополиглюкин, но даже обычный физиологический раствор способен позитивно влиять на реологические свойства крови.
В настоящее время наиболее эффективный метод профилактики ТЭО — применение антикоагулянтов прямого действия: гепарина и особенно низкомолекулярных гепаринов (НМГ), которые позволяют повысить эффективность профилактики на 35-50%. Сегодня сложно представить себе проведение операций в отделениях ортопедии и травматологии без их использования. Предшественник — нефракционированный гепарин — также применяется, что связано, в основном, с его низкой стоимостью, а значит, большей доступностью для широкого круга пациентов.
Гепарин имеет ряд положительных биологических эффектов, способствующих предотвращению и лечению тромбоэмболических осложнений, но не менее значимы и недостатки этого препарата. Ограничивают применение гепарина риск развития геморрагических осложнений, основными причинами которых являются ингибирование тромбина и развитие иммуноопосредованной тромбоцитопении, сложность подбора адекватной дозы, необходимость постоянного динамического контроля за показателями системы свертывания крови, низкая биодоступность при подкожном введении, наличие феномена отмены (рикошета) и развитие толерантности к препарату.
При разрешении проблемы непредвиденности антикоагулянтного эффекта гепарина было обнаружено, что при уменьшении длины цепей (снижении молекулярного веса) молекулы гепарина сохраняется свойство ингибировать фактор, но теряется способность ингибировать тромбин. Это и послужило основой для разработки низкомолекулярных гепаринов. В настоящее время в мире известно несколько препаратов этого класса, например надропарин, эноксапарин, дельтапарин и другие. Каждый из этих препаратов имеет различную молекулярную массу, удельную величину активности против фактора Ха, что обусловливает их фармакологические особенности. Следует отметить, что низкомолекулярные гепарины не взаимозаменяемы.
При любой серьезной операции показано применение низкомолекулярных гепаринов. Наиболее часто применяемым в ортопедо-травматологической практике в Украине является представитель класса низкомолекулярных гепаринов Фраксипарин. Обычно препарат вводится в течение нескольких дней после операции. У пациентов с повышенным риском тромбообразования, проводится и предоперационная подготовка больного, в обязательном порядке включающая низкомолекулярные гепарины и реологические растворы в течение 5-6 дней. В первую очередь это относится к больным, страдающим варикозной болезнью, к пациентам с тромбоэмболическими нарушениями в анамнезе и лабораторно выявляемыми отклонениями показателей коагуляции крови. Как правило, длительность профилактического введения антикоагулянтов составляет 8-21 день, но не менее, чем период иммобилизации больного.
В нашей клинике накоплен достаточный клинический опыт применения Фраксипарина для профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов, показавший достоверную эффективность данного препарата.
— Какие новые лекарственные средства для медикаментозной профилактики имеются на сегодняшний день?
— На базе нашей клиники в настоящее время проводится исследование по изучению эффективности нового препарата Арикстра («Sanofi-Synthelabo»).
Это — представитель совершенно нового класса антитромботических препаратов, важными отличиями которых являются селективное ингибирование фактора Ха свертывания крови и синтетическое происхождение. До сих пор все низкомолекулярные гепарины получали путем расщепления нефракционированного гепарина животного происхождения, и это не всегда удавалось сделать с достаточной точностью. В результате, молекулярный вес разных молекул одного и того же вещества несколько различался, что увеличивало непредсказуемость антикоагулянтного эффекта при его применении. Кроме того, животное происхождение гепаринов обусловливало определенную долю риска иммунных реакций.
Препарат Арикстра имеет определенную молекулярную массу. Все молекулы стандартного размера, что обеспечивает точную прогнозируемость терапевтического эффекта. Несомненны преимущества Арикстры и в отношении риска развития иммунологических реакций, исключена любая возможность передачи инфекционных заболеваний при применении этого препарата.
Но самое главное отличие препарата заключается в том, что его применение позволяет более чем на 50% снизить риск ТЭО у пациентов при эндопротезировании суставов по сравнению с другими известными методами профилактики.
Хотя наше исследование еще не завершено, но полученные данные уже сегодня демонстрируют высокую эффективность препарата в профилактике тромбоэмболических осложнений, что дает возможность с большей точностью прогнозировать результат при его применении. Именно этот фактор является решающим при сложных и длительных оперативных вмешательствах, тяжелых травмах. Арикстра позволяет проводить высокодозовую антикоагулянтную терапию без риска геморрагических осложнений.
Не сомневаюсь, что Арикстра в ближайшее время станет востребованной не только в ортопедии и травматологии, но и в других областях хирургии. Применение этого препарата позволит значительно уменьшить смертность пациентов от тяжелых осложнений, связанных с тромбоэмболиями, и повысить эффективность лечения.