27 березня, 2015

Диагностика и лечение менопаузальных расстройств в терапевтической практике

Автори:

O. Н. Барна, к. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней № 1 НМУ им. А. А. Богомольца, г. Киев

Актуальность проблемы менопаузы обусловлена стремительным ростом числа людей старших возрастных групп и преобладанием среди них женщин. Поэтому большое внимание в последние годы уделяется вопросам здоровья женщины в менопаузе. Приблизительно треть жизни они проводят в этом периоде. Следует отметить, что менопаузальный период сопровождается значительным снижением качества жизни за счет развития симптомов климактерического синдрома, урогенитальных нарушений, остеопороза, сердечно-сосудистых и других заболеваний. Зачастую женщины в этом периоде не получают адекватного лечения, во многом в связи с тем, что к гинекологу они часто не обращаются, а терапевт, к которому больные идут со своми разнообразными жалобами, не всегда связывает возникшие нарушения с наступлением менопаузы, поэтому не всегда назначает патогенетическую терапию.

Цель данной статьи — определить терапевтические аспекты менопаузы, выделить наиболее частые проблемы этого периода, с которыми имеет дело врач общей практики, рассказать о существующих подходах в лечении этих состояний.

Период менопаузы характеризуется следующим гормональным нарушением: снижение уровня секреции эстрогенов в ткани яичников сопровождается повышением (по принципу обратной связи) образования ФСГ в гипофизе. Наибольшей биологической активностью в организме женщины обладает 17-b-эстрадиол. Снижение его секреции в яичниках начинается приблизительно за 5 лет до прекращения менструаций и вскоре после менопаузы достигает нулевых значений. Основным эстрогенным гормоном, циркулирующим в организме женщины в постменопаузе, является эстрон.

В течение первого года после менопаузы уровень фолликулостимулирующего гормона возрастает значительно (в 13 раз), уровень лютеинизирующего гормона возрастает примерно в 3 раза.

Ранние симптомы климактерического синдрома возникают практически сразу и сохраняются после наступления менопаузы в течение 1-5 лет. Среди них выделяют вазомоторные (приливы жара, потливость, головная боль, гипо- или гипертензия, озноб, сердцебиение) и эмоционально-психические (возбудимость, сонливость, слабость, тревога, депрессия, нарушения памяти, снижение либидо).

Наиболее частый и характерный ранний симптом менопаузы — приливы. Они встречаются у 70-80% женщин. С увеличением времени от наступления менопаузы частота и интенсивность их уменьшается.

Для оценки степени тяжести климактерического синдрома (КС) предложены индекс Куппермана, менопаузальный индекс и другие. С практической точки зрения удобна классификация Е.М. Вихляевой (1966), в основу которой положено число приливов в сутки.

В современной популяции у 51% женщин отмечается тяжелое течение КС, у 33% — его проявления умеренные и только у 16% — КС протекает легко. В 56% случаев симптомы продолжаются в течение 1-5 лет, у каждой четвертой женщины — более 5 лет. Более легкое и менее продолжительное течение КС наблюдается у практически здоровых женщин, при наличии xpoнических заболеваний КС протекает тяжело и длительно.

Для лечения ранних симптомов традиционно используют следующие группы лекарственных средств:

препараты для заместительной гормональной терапии (ЗГТ);
модуляторы эстрогеновых рецепторов;
фитомодуляторы эстрогеновых рецепторов (Климадинон);
фитоэстрогены;
гомеопатические препараты;
препараты для симптоматической терапии (клонидин, метилдофа, белларгал и другие).

К средним симптомам КС относятся:

урогенитальные (следствие атрофии слизистой) — стойкие абактериальные цистоуретриты, вагиниты, кольпиты, недержание мочи, восходящая урогенитальная инфекция, опущение половых органов;
изменения со стороны кожи (истончение эпи-телия, атрофия, восприимчивость к инфекциям), как следствие — сухость кожи, появление морщин, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос;
изменения со стороны органов зрения (синдром сухих глаз, катаракта).

Указанные симптомы возникают через 1-3 года после наступления менопаузы. Терапию подобных состояний, как правило, проводят соответствующие специалисты (дерматолог, гинеколог, уролог, окулист). При небольшой выраженности указанных симптомов может давать эффект и патогенетическая терапия, как и при лечении ранних симптомов КС.

Наиболее грозными проявлениями КС являются поздние симптомы, которые могут возникать через 5-10 лет после наступления менопаузы. Важность их определяется не только серьезностью прогноза, но и тем, что зачастую их не связывают с наступлением менопаузы, поэтому патогенетическая терапия в таких случаях используется не всегда. К поздним симптомам относятся:

остеопороз — заболевание скелета, сопровождающееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани;
сердечно-сосудистые заболевания (острые события в кардиальном и сосудистом бассейнах, возникновение и прогрессирование ИБС);
депрессии;
болезнь Альцгеймера.

Безусловно, лечение этих заболеваний проводят специалисты, однако связь заболеваний с изменениями гормонального статуса побуждает искать другие подходы к их коррекции.

Говоря о поздних симптомах КС у женщин, следует отметить, что сердечно-сосудистые заболевания, безусловно, не являются его специфическим проявленим, однако процессы в организме женщины, связанные с менопаузой, накладывают отпечаток на течение указанных заболеваний. Благодаря защитному действию эстрогенов женщины молодого возраста значительно реже болеют ИБС, чем мужчины, однако в постменопаузальном периоде заболеваемость женщин ИБС резко возрастает, и к 70-75 годам у женщин и мужчин почти одинакова.

В связи с влиянием эстрогенов (а потом — их дефицитом) имеют определенное значение и факторы риска ИБС. Так, гиперлипидемия до наступления менопаузы у женщин встречается реже, чем у мужчин подобного возраста. У женщин более агрессивными факторами являются сахарный диабет, курение, лишний вес, малоподвижный образ жизни. Специфическим фактором риска ИБС считается сама эстрогенная недостаточность, которая развивается не только в результате наступления менопаузы, но и удаления яичников, дисгормональных нарушений.

У женщин чаще бывает недиагностированный ИМ, что объясняется не только большей час-тотой безболевых форм ИБС, его малосимптомного течения, но и меньшей нацеленностью врачей на диагностику ИБС. Кроме того, у женщин отмечается большая частота положительных стресс- и фармакологических тестов при меньшей частоте атеросклероза при коронарографии (ложноположительные нагрузочные тесты).

При проведении дифференциальной диагностики нужно учитывать, что в случае климактерической кардиомиопатии клиническая картина сходна со стенокардией (приступообразные, давящие, сжимающие, жгучие загрудинные боли, не связанные с физической нагрузкой, вариабельность переносимости нагрузок; на ЭКГ — отрицательные и сглаженные зубцы Т; нагрузочные тесты отрицательные; нет ответа на терапию β-адреноблокаторами и нитратами), наблюдается хороший эффект от применения специфической терапии (гормонозаместительная терапия, модуляторы эстрогеновых рецепторов, фитомодуляторы эстрогеновых рецепторов — Климадинон, фитоэстрогены, гомеопатические препараты).

Рекомендации по лечению ИБС общие для представителей обоих полов, но у женщин реже используются и несколько хуже результаты тромболизиса и хирургического лечения.

Учитывая положительные эффекты эстрогенов на сердечно-сосудистую систему, их протективную роль до наступления менопаузы в плане развития ИБС, предполагалось, что назначение ЗГТ в период после менопаузы может снижать риск развития этого заболевания и быть эффективным методом первичной и вторичной профилактики ИБС. Однако, как часто бывает на практике, предположения не подтвердились, и данные ряда проведенных многоцентровых исследований указали на обратное.

Кроме ИБС, важно отметить другое кардиологическое заболевание у женщин — артериальную гипертензию (АГ).

Особенности течения АГ у женщин в менопаузе:

менопауза повышает риск развития АГ;
более чем у 50% женщин возникновение АГ хронологически совпадает с менопаузой, либо она значительно ухудшает течение заболевания;
для АГ в постменопаузе характерны лабильное течение, недостаточная коррекция с помощью антигипертензивной терапии, раннее поражение органов-мишеней;
лечение АГ у женщин в постменопаузе соответствует общим принципам, при наличии сопутствующего остеопороза предпочтение отдается тиазидовым диуретикам;
ЗГТ может стабилизировать АД, но имеются данные о неблагоприятном влиянии ее на возникновение инсультов.

Подводя итог сказанному, следует отметить, что патогенетическая терапия КС с использованим традиционного подхода — ЗГТ (эстрогенами или эстрогенами в комбинации с прогестинами в определенных режимах) имеет ограничения. Проблематичность подобного терапевтического подхода заключается в повышении риска развития рака молочных желез, несмотря на то, что до недавнего времени считалось, что данная патология возникает значительно чаще после лечения, превышающего 10 лет.

Кроме того, венозные тромбоэмболические осложнения встречаются значительно чаще у женщин, применяющих ЗГТ, по сравнению с таковыми, не использующими ЗГТ. Изменение отношения к ГЗТ обусловлено также результатами законченного в 2002 году многоцентрового плацебо-контролируемого исследования «Инициатива ради здоровья женщины» (WHI). По данным этого исследования, назначение ЗГТ с целью профилактики ИБС не показано, кроме того, проблематично соотношение польза-риск у больных АГ, однозначно противопоказана она больным раком молочной железы.

При наличии ограничений для ЗГТ альтернативой могут стать фитоэстрогены, обладающие различными механизмами действия.

Одни из них действуют как эстрогены — изофлавиноиды (продукты сои), другие выступают как лиганды — конкурируют с эстрадиолом за эст-рогеновые рецепторы и, подобно SERMs, действуют как агонисты и антагонисты (модуляторы) эстрогеновых рецепторов.

К положительным эффектам фитоэстрогенов относят:

уменьшение ранних климактерических симптомов;
положительное влияние на остеопороз;
снижение сердечно-сосудистого риска (в популяциях, которые потребляют много сои, ниже заболеваемость ИБС среди мужчин и женщин);
нет повышения онкологического риска.

Существенным недостатком фитотерапии и гомеопатии является недостаточная изученность их механизмов действия. Сложно добиться стандартного состава и качества фитопрепарата. В отношении эффективности многих фитопрепаратов не проводилось авторитетных клинических исследований. Этих недостатков лишен разработанный немецкой компанией «Бионорика АГ» специальный экстракт корневища Цимицифуги кистевидной BNO 1055. Препарат представлен под торговым названием Климадинон. По механизму действия Климадинон является фитоСЕРМом (селективным модулятором эстрогеновых рецепторов). ФитоСЕРМы обладают эстрогенным действием по отношению к костной ткани, печени и ЦНС. Они не оказывают воздействия на эстрогеномодулируемые гены матки. Климадинон устраняет такие расстройства климактерического периода, как приливы, потливость и эмоциональную лабильность.

Разработанный в соответствии с концепцией фитониринга, являющейся НОУ ХАУ компании, Климадинон имеет стандартный контролируемый на всех этапах производства состав и качество. В обширной монографии, представленной компанией, присутствует информация о результатах проводившихся исследований механизмов действия Климадинона. Под руководством профессора Вуттке было проведено двойное слепое рандомизированное контролируемое плацебо исследование с целью сравнения эффективности, безопасности и переносимости Климадинона (2 x 20 мг специального экстракта Цимицифуги BNO 1055) с конъюгированными эстрогенами (2 x 0,3 мг Oestrofeminal) и плацебо. Результаты исследования были представлены в 2002 году на конгрессе по менопаузе в Берлине.

Сделаны следущие выводы:

Климадинон также эффективен для уменьшения основных симптомов климактерического периода, определенных по шкале менопаузы, как и коньюгированные эстрогены;
Климадинон оказывает положительный эффект в отношении биохимических индикаторов репарации костной ткани (костно-специфическая щелочная фосфатаза — КЩФ);
Климадинон оказывает легкое эстрогеноподобное действие на вагинальную цитологию без параллельного утолщения эндометрия.

Климадинон, являясь альтернативой ЗГТ, оказывает положительное влияние на вегетативные и эмоциональные симптомы, метаболизм костной ткани, не прекращает менструации у женщин с сохраненным циклом и не имеет побочных эффектов, присущих ЗГТ. Нет сведений об отрицательном влиянии Климадинона на сердечно-сосудистую смертность, возникновение рака молочной железы, его можно назначать для лечения климактерических расстройств пациенткам с ИБС, АГ. Кроме того, назначение Климадинона, имеющего растительную основу, предусматривает хороший комплайенс, так как пациентам не нужно преодолевать страх, который возникает при использовании гормональных препаратов.

Климадинон принимают по 1 таблетке 2 раза в день с небольшим количеством жидкости, не разжевывая; либо по 30 капель 2 раза в день, предварительного разбавляя их в жидкости.