27 березня, 2015

Депрессии в общесоматической практике

Автори:

Подготовила Наталья Полищук
Консультант: Н. А. Марута, д. м. н., профессор, Институт психиатрии, неврологии и наркологии АМН Украины, г. Харьков

Сегодня депрессии значительно распространены во всем мире. Согласно статистике ВОЗ 4-5% населения земного шара страдают этой патологией, при этом риск развития большого депрессивного эпизода составляет 15-20%. По данным ВОЗ и Национального института психологического здоровья США, женщины страдают депрессией чаще, чем мужчины. Хотя бы раз в жизни клинически очерченный депрессивный эпизод переносят 7-12% мужчин и 25% женщин. В 60% случаев отмечаются рецидивы, и риск их развития тем выше, чем слабее был терапевтический эффект при лечении предыдущего депрессивного эпизода. Довольно часто заболевание сопровождается аутоагрессией в той или иной степени. В 15% наблюдений пациенты, страдающие депрессией, совершают суицид, что составляет 60% от всех самоубийств. Медико-социальное значение депрессии еще определяется и тем, что эта патология занимает четвертое место во всем мире среди других заболеваний по величине расходов, налагаемых на общество, которые на 97% обусловлены нетрудоспособностью больных и только на 3% — расходами на антидепрессанты.

Депрессии часто встречаются в общесоматической практике. В таких развитых странах, как Швеция, Испания, США, Австралия, Япония частота депрессий у больных соматического стационара, обратившихся за консультативной психиатрической помощью достигает 20-29% (R. E. Ruskin, 1995; H. Pauser et al., 1997; T. Hattori, 1998; L. D. Bertolo, 2001).

Президент Всемирной психиатрической ассоциации A. Okasha приводит следующие данные: депрессию обнаруживают у 22-33% госпитализированных больных, у 38% онкологических, у 47% больных инсультом, у 45% — инфарктом миокарда, у 39% — паркинсонизмом.

По данным сплошного клинико-эпидемиологического обследования 921 пациента многопрофильной больницы г. Москвы, частота депрессивных расстройств составляет 20,5%, то есть депрессией страдает каждый пятый пациент (А. Б. Смулевич с соавт., 1999). В этом исследовании в структуре депрессивных состояний преобладали эндогенные депрессии (38,5%) и дистимии (33,8%), в то время как психогенные (10,8%) депрессии занимали последнее место.

Анализируя распространенность депрессии в общесоматической практике, необходимо отметить, что среди лиц пожилого и старческого возраста, обращающихся за амбулаторной помощью, депрессия встречается в 17,4% случаев (И. В. Зозуля, 1998).

По результатам исследования (C. Kirk, M. Saunoless, 1997), в котором приняло участие 2700 больных, распространенность депрессии среди пациентов неврологических клиник составляет 17%. В равной по объему выборке (психиатрический кабинет одной из поликлиник г. Москвы) доля депрессивных расстройств занимает 38,2%, из которых реактивные депрессии — 28,1%, легкие — 18,9%, умеренно тяжелые — 9,2%, эндогенные в рамках циклотимии — 10,1%.

О наличии проблем в диагностике и лечении депрессий свидельствует следующая статистика. Лишь 20% больных с аффективными расстройствами обращаются за медицинской помощью (чаще к терапевтам). Только 30% пациентам из этого числа правильно выставляется диагноз, а 25% из них получают адекватную терапию (N. Sartorius, 2001). В связи со стигматизацией диагноза, соматизацией симптомов депрессии, недостаточностью навыков диагностики данной патологии у врачей соматического профиля 80% больных с депрессией лечатся по поводу самых разнообразных заболеваний и только ничтожно малая часть их обращаются к психиатрам (M. S. Madianos., C. N. Stefanis.,1999).

Согласно МКБ-10 к признакам депрессивного расстройства относятся:

сниженное настроение;
утрата интересов и удовольствия;
низкая энергичность;
подавленная активность;
снижение способности к сосредоточению и вниманию;
заниженные самооценка и чувство уверенности в себе;
чувство виноватости и собственного уничтожения (даже при легком типе эпизода);
мрачное или пессимистическое видение будущего;
идеи или действия по самоповреждению или суициду;
нарушенный сон;
плохой аппетит.

Кроме того, современные депрессии имеют свои отличительные особенности. По результатам обследования 306 больных обнаружено преобладание симптомов тревоги у 82% больных в структуре депрессивного расстройства. Другой клинико-психопатологический признак современных депрессий — коморбидность — выявлена у 53,3% обследованных: сочетание депрессии с соматической патологией (18,6%), неврологической (13,4%), стоматологической (13,7%), гинекологической (8,2%). Характерно доминирование сомато-вегетативной составляющей депрессий, что регистрируются у 64,7% больных. Возможны сомато-вегетативные проявления в виде нарушений сердечно-сосудистой системы (кардиалгический синдром, аритмия, вегето-сосудистая дистония); патологии органов дыхания (расстройство дыхательного ритма, ларингоспазм, кашель); желудочно-кишечного тракта (аэрофагия, отрыжка, рвота, гастралгия, кишечные колики, вздутие, запоры); со стороны мочевыделительной системы (поллакиурия, полиурия); головных болей (психагии нервно-мышечного, нервно-сосудистого характера); сексуальных нарушений (снижение либидо, расстройство эрекции, эякуляции, оргазма), снижения массы тела; вегето-висцеральных кризов (симпато-адреналовые, ваго-инсулярные, смешанные).

Особое внимание сегодня обращают на себя вегето-висцеральные кризы, частота которых в структуре депрессивных расстройств растет.

Общность симптомов соматической патологии и депрессии обусловливает протекание депрессий под различными «масками».

«Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств:

синдром вегето-сосудистой дистонии, головокружение;
функциональные нарушения внутренних органов;
нейродермит, кожный зуд;
анорексия, булимия;
импотенция, нарушения менструального цикла.

«Маски» в форме алгий:

цефалгии;
кардиалгии;
фибромиалгии;
невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит);
спондиллоалгии;
псевдоревматические артралгии.

Встречаются «маски» в форме психопатологических расстройств:

тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобия), обсессивно-компульсивные (навязчивости);
ипохондрические;
неврастенические.

«Маски» в форме патохарактерологических расстройств:

расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания);
антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, вспышки агрессии);
истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного).

«Маски» в форме нарушения биологического ритма:

бессонница;
гиперсомния;

Учитывая возможность развития маскированной депрессии, возникает необходимость выделения дифференциально-диагностических критериев для ее распознавания. В первую очередь, диагностика соматизированных депрессий и депрессий, коморбидных соматическому заболеванию, должна основываться на установлении отдельных наиболее значимых симптомов депрессии (тоска, подчиненность самочувствия суточному ритму, как правило с улучшением к вечеру, реже утром, идеи самообвинения, суицидальные мысли, периодичность манифестации болезненной симптоматики, ремиттирующее течение). Однако в реальной жизни далеко не всегда можно выявить четко очерченную симптоматику, часто не определяется цикличность, не возникает патологический суточный ритм, поэтому кардинальными признаками соматизированных депрессий следует считать, во-первых, несоответствие между полиморфизмом соматоформных проявлений, потребностью в медицинской помощи, с одной стороны, и отсутствием объективно выявляемых признаков соматического заболевания, с другой; и, во-вторых, улучшение состояния на фоне приема антидепрессантов.

Необходимо также учитывать в процессе диагностики следующие данные: психопатологические расстройства в анамнезе, особенности преморбида и наследственную отягощенность. Должно настораживать наличие в прошлом депрессивных и гипоманиакальных эпизодов, суицидальных попыток, определенных видов акцентуации (циклоидного, гипертимного, тревожно-мнительного, истерического, «пограничного» и шизоидного конституционального типов с чертами реактивной лабильности).

Лечение депрессивных больных должно предпочтительно осуществляться в общесоматических учреждениях, при легком течении заболевания — амбулаторно. К препаратам, назначаемым для лечения депрессивных состояний, предъявляется ряд требований. Препарат должен обладать минимально выраженными побочными эффектами (нейротропными и соматотропными), которые могут нарушать функции внутренних органов, усугублять патологию. Препараты не должны вызывать признаков поведенческой «токсичности» и обладать малой вероятностью нежелательного взаимодействия с соматотропными и/или иными препаратами, высокой безопасностью при передозировке, простотой в использовании (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации).

Перечисленным требованиям отвечает препарат Эглонил — специфический нейролептик, тимонейролептик, относящийся к группе замещенных бензамидов.

Характеризуя фармакологические свойства Эглонила, следует отметить, что он воздействует на дофаминергические рецепторы, преимущественно Д₂ рецепторы лимбических структур и гиппокамп.

К серотонинергическим, норадренергическим, холинергическим, гистаминергическим и ГАМК-эргическим рецепторам Эглонил имеет слабое сродство. Он проявляет себя лишь в некоторых тестах нейролептической активности и не обладает каталептогенным действием.

Интересно отметить, что Эглонил имеет два противоположных фармакологических действия (соответственно два психотропных эффекта): в малых дозах препарат блокирует обратный захват дофамина (активирующий эффект), при назначении высоких доз происходит нарушение дофаминергической передачи (собственно нейролептический эффект).

Кроме того, данный препарат регулирует деятельность гипоталамо-гипофизарной системы, что приводит к усилению выработки соматотропного гормона (анаболический, заживляющий эффекты). При его приеме улучшаются кровоснабжение и моторика желудка и кишечника. Последнее обстоятельство позволяет успешно использовать Эглонил в лечении язвенной болезни.

К достоинствам препарата относится его малая токсичность: острая токсическая доза в десятки тысяч раз превышает терапевтические. Эглонил не потенцирует действие барбитуратов и опиатов.

Таким образом, терапевтическое действие Эглонила проявляется антистрессорным, антидепрессивным, антипсихотическим, антигаллюцинаторным, антибредовым эффектами. Препарат уменьшает головокружение, улучшает деятельность желудочно-кишечного тракта.

Побочные эффекты, такие как сонливость, седация, умеренная гипотензия, гиперкинетический синдром (тремор, акатизия), дискинетический синдром (кратковременные сокращения мышц лица, насильственные глотательные движения, перемещения языка в полости рта), поздняя дискинезия, аменорея, галакторея, импотенция, фригидность возможны при назначении высоких доз и не всегда приводят к отмене препарата. Как правило, эти явления устраняются при снижении дозы.

Главной особенностью Эглонила является двойной дозозависимый эффект: низкие и средние дозы (до 600 мг/сут) обусловливают антидепрессивный, противотревожный, противоболевой эффекты, стимуляцию психомоторной активности; высокие дозы (600-1200 мг/сут) — антипсихотическое действие.

В завершение следует отметить, что согласно многочисленным клиническим наблюдениям под влиянием препарата Эглонил у больных депрессиями наблюдается выраженная положительная динамика показателей качества жизни (физическое и психическое благополучие, трудоспособность, личностная реализация и т.д.), что, в свою очередь, выступает основным критерием эффективности проводимой терапии у данной категории больных.