27 березня, 2015

Роль тиотриазолина в комплексном лечении больных хронической сердечной недостаточностью на фоне артериальной гипертензии (укр)

Епідеміологічні дослідження при серцевій недостатності (СН) у хворих з артеріальною гіпертензією (АГ) та симптоматичною нирковою артеріальною гіпертензією (САГ) показали, що гіпертрофія лівого шлуночка (ЛШ) є ознакою ураження органу-мішені внаслідок підвищення артеріального тиску (АТ) з розвитком та прогресуванням СН [2, 5]. Порушення функції ЛШ при АГ може відбуватися як за наявності, так і за відсутності гіпертрофії ЛШ, а зворотний розвиток гіпертрофії ЛШ залежить не тільки від зниження АТ, але й від особливостей механізму дії гіпотензивних препаратів, зокрема, від впливу на нейрогуморальні механізми регуляції [4, 5].

Незважаючи на успіхи, досягнуті в лікуванні хворих з хронічною серцевою недостатністю (ХСН), прогноз життя залишається несприятливим [1, 2]. Усе це зумовлює пошук нових підходів до розробки схем лікування даної категорії хворих. Одним із шляхів подолання цієї проблеми є вивчення комплексного використання препаратів.

Тіотриазолін — високоефективний лікарський засіб з антиоксидантною, мембрано-стабілізуючою, протиішемічною та імуномодулюючою активністю [3, 6, 7]. Стабілізуючи метаболізм у кардіоміоцітах тіотриазолін активує антиоксидантну систему ферментів і гальмує процеси перекисного окислення ліпідів в ішемізованих ділянках міокарда. Використання високоефективного препарату тіотриазолін у курсовому лікуванні хворих було також необхідним для визначення особливостей гемодинамічної дії вазодилататорів в умовах антиоксидантного впливу тіотриазоліну.

Метою роботи є вивчення особливостей порушення системної гемодинаміки, перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи у хворих з ХСН на фоні артеріальної гіпертензії.

Матеріал та методи дослідження

Для вирішення поставленої в даному дослідженні мети нами було обстежено 230 осіб, із яких — 75 хворих із ХСН на фоні АГ (перша група), 90 хворих із ХСН на фоні САГ, зумовленої хронічним пієлонефритом у неактивній фазі (друга група), 45 хворих із ХСН без АГ (третя група) і 20 здорових осіб (здорові).

У першій групі СН І стадії діагностовано у 28 хворих, СН ІІА стадії — у 25 хворих, СН ІІБ стадії — у 22 хворих. У другій групі СН І стадії діагностовано у 30 пацієнтів, СН ІІА стадії — у 30 пацієнтів, СН ІІБ стадії — у 30 пацієнтів. Серед пацієнтів третьої групи розподіл хворих по стадіях наступний: СН І стадії — 15 хворих, СН ІІА стадії — 15 хворих і СН ІІБ стадії — 15 хворих. Виділення групи хворих з ХСН без АГ було необхідним з метою з’ясування особливостей порушення системної гемодинаміки, перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантної системи (АОС) у хворих з ХСН на фоні АГ.

Отримані дані обчислювалися методами варіаційної статистики з використанням критерію Ст’юдента. Статистична обробка отриманих результатів проведена методами варіаційного і кореляційного аналізів на персональному комп’ютері по стандартним програмам.

Діагностика стадій СН проводилася згідно з класифікацією ХСН, рекомендованою об’єднаним пленумом кардіологів та кардіохірургів, 1999 р. Діагностика АГ та її різних стадій проводилась згідно з класифікацією АГ за ураженням органів-мішеней (ВООЗ та Міжнародного товариства гіпертензії, 1993 і 1996 рр.). Діагностика хронічного пієлонефриту проводилася відповідно до класифікації (Л. А. Пиріг, 1988). Системний кровообіг досліджували методами ехокардіографії і тетраполярної реоплетизмографії. При дослідженні хворих визначали показники систолічної та діастолічної функції ЛШ: кінцевий діастолічний (КДО/см³) і кінцевий систолічний об’єм (КСО/см³), ударний об’єм (УО/см³), хвилинний об’єм (ХО/л/хв), фракція викиду (ФВ%), швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда (Vcf-1), нормалізовані швидкості скорочення і розслаблення (с-1) та товщина міокарда задньої стінки ЛШ (см) та міжшлуночкової перегородки (МШП/см).

З метою оцінки ПОЛ нами були використані такі показники, як малоновий діальдегід (МДА/мкмоль/л) і дієнові кон’югати (ДК/мл), а для аналізу стану АОС — вміст каталази (м.кат/л), вітамінів А, Е (мкмоль/л) і С (мг/100мл) в плазмі крові. Такий підхід дозволив провести об’єктивну оцінку змін ПОЛ та АОС і співставити їх із стадією ХСН і порушеннями системної гемодинаміки.

Обстеження хворих проводилося в перші 2-3 дні після госпіталізації хворого до стаціонару і через 16-18 днів після проведення курсу лікування. Тіотриазолін призначався курсом протягом 16-18 днів внутрішньом’язово по 2 мл 2,5% розчину. До комплексного лікування ХСН та АГ включали Кардил та Капотен. Під час дослідження проводився контроль показників з використанням тіотриазоліну та без його прийому.

Результати дослідження та їх обговорення

Проведені нами дослідження у хворих першої групи дозволили виявити порушення центральної гемодинаміки: зниження УО (відповідно по стадіях СН — 67,4±5,0; 57,8±5,4; 48,3±2,0 /см3) і ХО ЛШ (відповідно — 4,6±0,7; 4,1±0,3; 3,7±0,3/л/хв), зниження швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда — 1,19±0,02; 1,12±0,01; 1,03±0,04 і фракції викиду (ФВ — 63,4±2,4; 54,8±3,6; 37,2±4,5 (%). Зазначені зміни прогресували з наростанням стадії ХСН. Особливістю порушень систолічної функції ЛШ було також і зниження швидкісних показників скорочення міокарда задньої стінки ЛШ: 7,2±0,2; 6,4±0,2; 5,2±0,2 (с-1) і МШП — 5,1±0,2; 4,2±0,1;3,5±0,2 (с-1) (рис. 1, 2).

У генезі даних порушень провідну роль відігравав фактор гіпертензії з розвитком більш виражених порушень гемодинаміки і супроводжувалось значними біохімічними порушеннями в системі ПОЛ і також пригнічення антиокислювального захисту в порівнянні з третьою групою.

Таким чином, підвищення АТ в системі великого кола кровообігу, що призводить до значного зростання післянавантаження, свідчить про важливу роль цього фактора в розвитку СН, незалежно від етіології АГ.

Нами було виявлено і порушення функції розслаблення: зниження швидкісних показників розслаблення міокарда задньої стінки ЛШ становило — 11,9±0,3; 8,8±0,4;7,6±0,3 і МШП — 11,2±0,9; 8,5±0,3;7,0±0,7 (рис. 3), що може бути одним із факторів, які ускладнюють перебіг СН. Порушення діастолічної функції ЛШ, яке частково характеризує стан переднавантаження, з наростанням важкості декомпенсації, було достовірно нижче в порівнянні з хворими третьої групи, що свідчило і про значний вплив фактора АГ на рівень переднавантаження і функцію наповнення ЛШ.

Проведені дослідження показали прогресуюче зниження показників регіонарного кровообігу з наростанням тяжкості СН, що прямо корелювало з показниками серцевого викиду (СВ) і зворотньо — з показниками серцевого післянавантаження. Враховуючи тісний зв’язок між рівнем регіонарного кровотоку і СВ, можна вважати, що зазначені зміни не специфічного характеру, а були наслідком загальних закономірностей розвитку СН.

При аналізі особливостей гемодинаміки у хворих на СН залежно від етіології АГ слід відмітити, що більш виражені зміни показників СВ визначали у хворих першої групи — 63,4±2,4; 54,8±3,6; 3,7±4,5 в порівнянні з другою групою хворих — 62,7±3,5; 53,9±4,7; 44,8±3,9, що було обумовлено, напевно, більш вираженим рівнем АГ. Вказані зміни підтверджувалися також і більш значним зниженням швидкісних показників скорочення (7,0±0,3; 6,6±0,2; 5,4±0,2) і розслаблення міокарда задньої стінки ЛШ (12,4±0,5; 9,3±0,7; 8,1±0,5) і МШП (5,4±0,3; 4,3±0,4; 3,7±0,3 і 11,8±0,6; 9,9±0,5; 8,2±0,4), незважаючи на більш значне збільшення товщини міокарда цих структур.

Таким чином, компенсаторна гіпертрофія міокарда, обумовлена напруженою адаптацією з прогресуванням СН, перестає бути фактором, забезпечуючим адекватну величину СВ, особливо у хворих першої групи.

Вивчення стану ПОЛ та АОС у хворих першої та другої групи дозволило з’ясувати роль фактора гіпертензії в зміні ПОЛ при СН. Як показали проведені дослідження, порушення ПОЛ та АОС характеризувались активацією ПОЛ, що проявлялося прогресуючим збіль-шенням у крові рівня МДА (перша група — 16,42±0,40; 17,20±0,29; 15,90±0,31, друга група — 18,01±0,68; 23,51±0,88; 33,32±1,36) і ДК фракцій DД233 та DД273 і зменшенням активності АОС — зниження рівня каталази (відповідно по групам — 18,81±0,45; 18,20±0,47; 18,03±0,43 і 21,42±0,46; 18,11±0,22; 16,94±0,14) і вітамінів з наростанням стадії ХСН, більш вираженому у хворих перших двух груп у порівнянні з особами третьої групи. Таким чином, наявність фактора АГ посилювала порушення в системі ПОЛ та АОС у хворих з СН.

Аналіз стану ПОЛ залежно від етіології гіпертензії дозволив встановити, що більш високі цифри МДА в плазмі крові відмічались у хворих другої групи (33,32±1,36), рівень ДК — у хворих першої групи (8,12±0,33), що свідчило про особливості активації ПОЛ залежно від етіології АГ.

Разом з тим, аналіз АОС дозволив встановити більш значне зниження рівня каталази при САГ (16,94±0,14). Незважаючи на те, що хворі другої групи досліджувалися в неактивну фазу хронічного пієлонефриту, зазначені зміни могли зумовлюватися особливостями перебігу окислювальних процесів у даної категорії хворих при СН на фоні САГ.

Виявлені зміни системної гемодинаміки і ПОЛ у хворих першої та другої групи, були підставою для розробки диференційованого підходу до застосування лікарських препаратів в комплексному лікуванні цих хворих.

Дослідження курсового лікування у всіх хворих з СН показало, що тіотриазолін істотно впливав на процеси ПОЛ, зменшуючи їх активність, що проявлялось істотним зниженням МДА і ДК та активацією АОС.

Вивчення курсового лікування тіотриазоліном хворих першої та другої групи, що в порівнянні з хворими, яким тіотриазолін у комплекс лікування не включався, відмічався більш виражений вплив Капотену і Кардилу на показники системного кровообігу, який проявлявся більш значним збільшенням СВ і регіонарного кровообігу на фоні зростання ефективності роботи ЛШ, і зростання швидкісних показників скорочення і розслаблення міокарда задньої стінки ЛШ і МШП. Надмірне накопичення продуктів ліпопероксидації прямо і тісно пов’язане з підвищенням АТ, що підтверджувалося достатнім рівнем кореляції між вмістом МДА та рівнем діастолічного АТ як у хворих першої групи (відповідно по стадіях СН: (rІст.=+0,548; rІІАст.=+0,675; rІІБст.=+0,483), так і осіб другої групи rІст.=+0,521; rІІАст.=+0,594; rІІБст.=+0,618). Зміни в системі ПОЛ- антиоксидантний захист відіграють також важливу роль у формуванні гіпертрофії ЛШ, оскільки вміст продуктів ліпопероксидації збільшуєть-ся при збільшенні маси міокарда ЛШ. На ранніх етапах розвитку СН у хворих першої та другої групи це компенсується активацією ферментів, але в подальшому призводить до виснаження механізмів антиоксидантного захисту.

Заключення Таким чином, проведені дослідження дозволили виявити найбільш характерні гемодинамічні ознаки СН у хворих з АГ і САГ, з’ясувати роль фактора гіпертензії в розвитку і прогресуванні СН, стан компенсаторних механізмів та їх порушення. Проведена оцінка ПОЛ та АОС дозволила співставити гемодинамічні порушення та активність окислювально-відновлювальних процесів. Виявлені нами тонкі механізми патологічних процесів у хворих першої та другої групи доз-волили також розробити диференційовані підходи до застосування Кардилу і Капотену залежно від етіології АГ і довести необхідність включення антиоксиданту — тіотриазоліну в схеми лікування ХСН у осіб з АГ та САГ.

Висновки

Особливістю розвитку та прогресування ХСН у хворих з АГ і САГ є неадекватне і некомпенсоване міокардіальними механізмами підвищення післянавантаження (від 65,0% при СН І стадії і до 118,9% — при СН ІІБ стадії), що призводить до різкого зниження СВ (від 16,1 до 31,4%) і об’ємів кровообігу в судинах черевої порожнини (11,5-42,3%), гомілки (3,4-31,9%) і пальців (28,6-53,6%).

Перебіг ХСН у хворих з АГ та САГ супроводжується вираженим зростанням рівня МДА в плазмі крові (75,2%), ДК DDД233 — на 67,7%; DД237 — на 67,9% та зниженням вмісту каталази на 25,4%, що зменшує ефективність лікування.

Застосування тіотриазоліну при ХСН на фоні АГ та САГ дозволяє суттєво знизити рівень МДА (на 20,8%), ДК (DД233 — на 28,9% і DД237 — на 40,3%) та підвищити активність каталази — на 15,0%.

Перспективи роботи Тіотриазолін призначається усім хворим на ХСН, зумовлену АГ (незалежно від етіології гіпертензивного синдрому) курсом 16-18 днів по 2,0 мл 2,5 розчину внутрішньом’язово.

У процесі курсового лікування тіотриазолін створює умови для більш повної гемодинамічної реалізації Капотену і Кардилу в комплексній терапії хворих із ХСН, що перебігає на фоні АГ і САГ на різних стадіях серцевої недостатності.

Література

Алехин М. Н., Седов В. П. Допплер — эхокардиография в оценке диастолической функции левого желудочка //Терапевтический архив, 1996, № 12, с. 84-86.
Анализ полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента у больных ишемической болезнью сердца и гипертонией /Малыгина Н. А., Костомарова И.
Барсель В. А., Щедрина И. С., Вахляев В. Д. Состояние системы перекисного окисления липидов у больных ишемической болезнью сердца //Кардиология, 1998, т. 38, № 5, с. 18.
Баструков А. И. Влияние капотена на диагностическую функцию левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в сочетании со стойкой артериальной гипертензией //Кардиология, 1993, т. 33, № 4, с. 30-32.
Бобров В. О., Жарінов О. Й., Журило Т. Є. Клінична лекція: Дисфункція лівого шлуночка і серцева недостатність: патогенетичні варіанти, особливості діагностики, принципи диференційованого лікуваняя //Український кардіологічниий журнал, 1997, № 3, вип. ІІ, с. 87-93.
Визир А. Д. Отчет о клиническом испытании препарата «тиотриазолин» / Фарм. комитет МЗ Украины. — Запорожье, 1993, 8 с.
Вiзiр А. Д., Григор’єва З. С., Поливода С. В. Новий антиоксидант тiотриазолiн у комплексному лiкуваннi хворих на хронiчну iшемiю серця //Лiки, 1994, № 5-6, с. 80-84.