Энцефабол: актуальные аспекты клинического применения

Ноотропные препараты в настоящее время составляют значительный сегмент фармацевтического рынка Украины. Востребованность средств данной группы в современной клинической практике объясняется несколькими причинами. Одной из них является значительное увеличение частоты неврологической и психиатрической патологии, в том числе деменций различного генеза (сосудистой, болезни Альцгеймера), разнообразных форм энцефалопатий (атеросклеротической, диабетической, токсической и других), особенно в пожилом и старческом возрасте [18]. У лиц старше 60 лет нервные и психические заболевания выявляются в 40-70% всей популяции [7], причем почти треть из них составляют деменции (15-20%) [19]. Наиболее стремительно при этом увеличивается число больных сосудистыми деменциями [7]. Вышеперечисленные формы патологии представляют значительные трудности в плане выбора эффективной фармакотерапии. Ноотропные средства занимают одно из ведущих мест практически во всех схемах и методах медикаментозного воздействия при данных заболеваниях.

Другой причиной неуклонного возрастания интереса к ноотропным препаратам является увеличение доли пожилых и старых людей в популяции и, соответственно, возрастание (и в медицинском, и в психологическом, и в социальном аспектах) значимости возрастных изменений высшей нервной деятельности и памяти вне рамок конкретной патологии. Эта проблема приобретает особую актуальность в связи с тем, что упомянутые изменения служат фундаментом для развития и последующей манифестации основных форм возрастзависимых нервно-психических заболеваний — деменций, депрессий, паркинсонизма, цереброваскулярных расстройств и т. д. [2, 15]. Поэтому своевременная коррекция нарушений интегративной функции мозга является одной из важнейших задач современной фармакопрофилактики. Ноотропы могут быть названы уникальным средством воздействия на стареющий мозг и, таким образом, играют роль ключевого фактора, обеспечивающего реальный геропротекторный эффект.

Среди других причин расширения применения ноотропов следует упомянуть их стресспротекторные свойства. Значительное повышение роли хронического психоэмоционального и экологического стресса в жизни и деятельности населения развитых стран определяет актуальность поиска путей профилактики и коррекции негативного воздействия стресса на деятельность нервной системы и процессы нейрогуморальной регуляции. Одним из путей профилактики является применение ноотропных средств [8].

И наконец, совершенно особое место заняли ноотропы в современной педиатрии. Еще относительно недавно фармакотерапевтические методы лечения таких распространенных и сложных в курабельном плане форм патологии, как олигофрения, церебрастенический синдром, минимальная мозговая дисфункция, занимали довольно скромное место, то с широким внедрением в практику ноотропных препаратов перед педиатрами открылась возможность эффективной коррекции многих проявлений патологических состояний, существенно облегчающей психологическую и социальную адаптацию таких детей [6].

В итоге, ноотропы занимают сегодня важное место как в фармакологическом, так и в клиническом плане среди других групп препаратов. Аналогичным комплексным, многосторонним спектром фармакологической активности не обладают представители ни одной из других групп нейро- и психофармакологических средств [1, 21]. Соответственно и сфера их клинического применения необычайно широка и многообразна. Однако в методологическом плане ноотропы остаются одной из наименее разработанных групп нейротропных средств. По-прежнему наиболее широко применяемым препаратом данной группы остается ее родоначальник — пирацетам (ноотропил). В то же время относительно частая встречаемость побочных эффектов, связанных преимущественно с его выраженным психостимулирующим действием, заставляет в ряде случаев (особенно в пожилом и старческом возрасте) отказываться от использования пирацетама. Кроме того, у достаточно большого количества больных отмечается слабая выраженность или отсутствие эффекта при применении данного препарата, то есть рефрактерность к его действию. Поэтому важной проблемой современной клинической практики является расширение спектра назначаемых ноотропных средств [16]. В этой связи заслуживают внимания как новые, активно внедряемые в практику представители данной группы, так и достаточно известные и популярные препараты, продемонстрировавшие эффективность и безопасность в ходе многочисленных клинических испытаний и в повседневной врачебной практике. Одним из таких препаратов является Энцефабол.

Место Энцефабола среди современных ноотропных средств не совсем обычно. Согласно формальным критериям классификации ноотропов [3], Энцефабол относится к препаратам смешанного типа (нейропротекторам) и включен в подгруппу антиоксидантов. Действительно, как об этом будет сказано подробнее ниже, антиоксидантный механизм является одним из ведущих (но далеко не единственным) в спектре его фармакологической активности. Однако, если исходить из клинико-фармакологических эффектов Энцефабола, в том числе его влияния на интеллектуально-мнестические функции, то данный препарат приближается к истинным ноотропам (рацетамовым производным и холинергическим средствам). Такое своеобразное действие Энцефабола определяет присущие только этому препарату фармакологические особенности и показания к клиническому применению.

Активное действующее вещество Энцефабола — пиритинол. По химической структуре он близок к пиридоксину (витамину В6), являясь по сути его удвоенной молекулой, но обладает отличными от пиридоксина фармакологическими эффектами.

Важнейшая сторона действия пиритинола заключается в его влиянии на энергетический метаболизм клетки. Под воздействием пиритинола, прекрасно проникающего через гематоэнцефалический барьер, происходит усиление транспорта глюкозы и натрия в нейронах, а также замедление обмена фосфатов между нервной тканью и кровью [12], осуществляется накопление фосфатов — важнейшего субстрата энергетического обеспечения — в нейронах. Для того чтобы оценить значение такого сочетания механизмов действия с точки зрения клинической практики, следует помнить, что детерминантным патологическим процессом при ишемии мозга является не недостаток кислорода (играющий только причинную роль), а порождаемый им энергетический дефицит [9]. При этом механическое повышение содержания кислорода в притекаемой к мозгу крови (оксигенация) или резкая вазодилатация не только не улучшают функционирование клеток, а наоборот — усиливают образование свободных радикалов и повреждение митохондриального аппарата нейронов. Только при наличии достаточного количества АТФ — главного субстрата энергообеспечения клетки — даже в анаэробных условиях митохондрии способны восстанавливать и полноценно осуществлять свою функцию [9]. Таким образом, Энцефабол обеспечивает реализацию комплексного нейропротекторного воздействия на основные звенья механизма деградации и гибели нейронов при ишемии тканей головного мозга:

• стимуляцию внутриклеточного накопления макроэргических фосфатов (АТФ и АДФ);
• стимуляцию поступления и утилизации глюкозы нейронами;
• мембранопротекторный антиоксидантный эффект — защиту нейронов от повреждающего действия образующихся при ишемии свободных радикалов [4, 10].

Вышеперечисленные свойства Энцефабола определяют его эффективность в клинике при различных формах ишемических поражений, о чем подробнее будет сказано ниже. Отмеченные механизмы играют и значительно большую роль.

Известно, что нарушение энергообеспечения нейронов (как вследствие ишемического фактора, так и в большей степени в результате свободнорадикальных повреждений) является ведущей причиной старения мозга и, в частности, развития возрастзависимых нарушений высшей нервной деятельности и памяти, интеллектуально-мнестических функций [15], которые, прогрессируя, служат фундаментом последующего развития различных форм старческих деменций. Энцефабол, препятствуя реализации свободнорадикальных реакций, оказывает не только ноотропное, но и прямое геропротекторное действие в отношении различных структур головного мозга как в рамках физиологического старения, так и в условиях конкретной патологии, что обусловливает особую роль данного препарата в гериатрической практике.

Кроме того, энергетические реакции в нейронах являются одной из главных мишеней воздействия хронического стресса независимо от его природы [14]. В итоге, и стресспротекторные эффекты Энцефабола определяются его нейрометаболическим и мембранопротекторным действием на клеточные структуры головного мозга.

Вместе с тем, действие Энцефабола в структурно-функциональном плане значительно разнообразнее, чем только влияние на энергообеспечение нейронов.

Данный препарат принимает непосредственное участие в белоксинтетических процессах в нервных клетках, в частности в процессах биосинтеза информационной РНК [5]. Возможно, данный механизм играет важную роль в реализации мнемотропных эффектов Энцефабола, его влиянии на различные виды памяти, а также в улучшении пластических процессов в ЦНС.

Важно отметить, что упомянутые эффекты Энцефабола реализуются в первую очередь в лимбико-ретикулярном комплексе. Очевидно, что Энцефабол, активируя ретикулярную формацию, существенно повышает функциональную активность головного мозга, является достаточно мощным нейродинамиком [13].

Значительную роль в реализации нейродинамических эффектов Энцефабола играет его стимулирующее воздействие на холинергическую нейромедиацию (активация биосинтеза и синаптического высвобождения ацетилхолина), обеспечивающее восходящее активирующее влияние ретикулярной формации на кору головного мозга [13]. Кроме того, известно ключевое значение холинергической передачи в механизмах формирования памяти, в развитии болезни Альцгеймера и возрастных нарушений когнитивных функций [17]. Таким образом, нейрометаболическое действие Энцефабола определяется его сложным, многосторонним, комплексным эффектом на различные звенья обменных процессов в мозге, непосредственно вовлеченных в развитие различных патологических состояний.

Необходимо подчеркнуть и наличие сосудистого компонента в действии Энцефабола. До настоящего времени остается дискутабельным вопрос, в какой мере его вазотропные свойства являются первичными (непосредственное влияние на метаболические процессы в стенке мозговых сосудов), а в какой — вторичными, в результате нормализующего воздействия на нейроны сосудодвигательных центров головного мозга. Тем не менее, под влиянием Энцефабола отмечается нормализация кровотока в ишемизированных регионах ЦНС, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови — повышение эластичности эритроцитов и уменьшение вязкости крови (за счет повышения содержания АТФ в мембране эритроцитов) [11,13].

Именно благодаря сочетанному нейрометаболическому и сосудистому действию Энцефабол нашел широкое применение в клинической практике. Какие же клинические эффекты данного препарата определяют спектр его применения?

Прежде всего, следует назвать нейростимулирующее действие Энцефабола, его особую эффективность при различных вариантах астенического синдрома (астеновегетативном, астенодепрессивном, астеноипоходрическом) [10]. Препарат повышает общую активность больных, улучшает познавательные функции, концентрацию внимания, умственную работоспособность, эмоционально-волевые характеристики [12]. Кроме того, у многих больных фиксировалось и улучшение памяти. В меньшей степени Энцефабол влияет на динамику развития очаговой неврологической симптоматики (речевые, двигательные нарушения), вероятно, за счет воздействия не на сам очаг, а на его перифокальную зону, препятствуя прогрессированию очага и способствуя улучшению метаболизма в поврежденных тканях [13]. Важно отметить, что под влиянием Энцефабола происходит редукция как объективной (нарушения когнитивных функций, концентрации внимания, ослабления работоспособности и памяти), так и субъективной (общая слабость, головокружение, раздражительность, эмоциональная лабильность) симптоматики [10], что существенно повышает психологическую мотивацию больных к проводимому лечению и способствует достижению его эффективности.

В результате, применение Энцефабола наиболее показано при следующих патологиях:

• деменции различного генеза (болезнь Альцгеймера, сосудистая и смешанная формы);
• реабилитационный период ишемического инсульта;
• хронические нарушения мозгового кровообращения;
• энцефалопатии (атеросклеротическая, посттравматическая, диабетическая, токсическая и другие);
• последствия энцефалита;
• астенодепрессивные состояния;
• задержка психического развития, церебростенический синдром, минимальная мозговая дисфункция у детей;
• хронический алкоголизм;
• возрастные нарушения высшей нервной деятельности, умственной работоспособности и памяти;
• состояние хронического стресса, сопровождающееся снижением высших психических функций.

Необходимо подчеркнуть, что при всех вышеперечисленных показаниях применение Энцефабола вполне соответствует понятию «патогенетическая терапия», ибо его воздействие направлено не просто на устранение тех или иных симптомов, а прежде всего на коррекцию основных звеньев патогенеза многочисленных неврологических и психических заболеваний, связанных с нарушениями метаболизма в тканях мозга [20].

В ряде случаев весьма эффективным оказывается применение Энцефабола совместно с другими средствами нейрометаболической терапии, особенно с такими препаратами, как Инстенон и Актовегин. При таких формах патологии, как ишемический инсульт (реабилитационный период), дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая деменция и другие, комплексное, многозвеньевое ноотропное воздействие на обменные и пластические процессы в нейронах в сочетании с нормализацией мозгового кровотока обеспечивает оптимальное сбалансированное влияние на все механизмы развития патологического процесса и, в итоге, максимальную результативность лечения.

Важнейшей клинической характеристикой Энцефабола является его безопасность, что особенно актуально, учитывая специфику популяций — основных потребителей данного препарата — гериатрической и педиатрической, где проблемы безопасности не уступают по своей значимости оценке эффективности. Побочные реакции при приеме Энцефабола возникают редко и, как правило, связаны с его общестимулирующим действием (бессонница, повышенная возбудимость, легкие формы головокружения) или в крайне редких случаях — с индивидуальной непереносимостью (аллергические реакции, диспептические проявления). Все вышеописанные симптомы практически всегда носят преходящий характер и не требуют отмены препарата. В результате и противопоказания к приему Энцефабола преимущественно являются относительными: выраженные нарушения функции печени и почек, коллагенозы, миастения. Хотя при беременности и лактации какого-либо негативного воздействия Энцефабола на организм матери и/или плода не выявлено, прием препарата у таких пациенток возможен только при тщательной оценке соотношения риск/польза в каждом конкретном случае.

Минимальный потенциал межлекарственного взаимодействия у Энцефабола предоставляет возможность его широкого применения в рамках комплексной терапии, а также при вынужденной полипрагмазии, зачастую неизбежной у лиц пожилого и старческого возраста с различными формами сопутствующей патологии. В этих условиях отсутствие нежелательных перекрестных реакций с другими лекарственными средствами и их активными метаболитами в процессе биотрансформации данного препарата в организме приобретает во многих случаях решающее значение при выборе оптимального метода фармакотерапии у таких больных.

На фармацевтическом рынке Украины препарат Энцефабол представлен в виде суспензии для перорального применения по 200 мл во флаконе и таблеток, покрытых оболочкой по 100 мг.

Дозировка Энцефабола обычно составляет, в зависимости от стадии патологического процесса и индивидуальной реакции:

• для взрослых — по 1-2 таблетки или 1-2 чайных ложки суспензии 3 раза в день (300-600 мг);
• для новорожденных — с 3-го дня жизни по 1 мл суспензии в день утром в течение месяца;
• со 2-го месяца жизни следует увеличивать дозу на 1 мл каждую неделю до 5 мл (1 чайная ложка) в день;
• для детей от 1 года до 7 лет — по 1/2-1 чайной ложке суспензии 1-3 раза в день;
• для детей старше 7 лет — по 1/2-1 чайной ложке суспензии 1-3 раза в день или 1-2 таблетки 1-3 раза в день.

Таким образом, наличие различных лекарственных форм Энцефабола способствует оптимизации его применения в различных возрастных группах и при различных диагнозах, что особенно важно для обеспечения комплайенса при амбулаторном лечении.

Хотя первые результаты клинического действия Энцефабола могут проявляться уже через 2-4 недели приема препарата, оптимальные результаты, как правило, достигаются при длительности курса в 6-12 недель. В отдельных случаях целесообразно и более длительное применение.

В заключение следует отметить, что многолетний опыт применения Энцефабола в мировой практике позволяет говорить о ведущем месте данного препарата в одной из наиболее актуальных и современных групп лекарственных средств — ноотропов — и оптимистически оценивать перспективы его дальнейшего использования в клинической практике.

Литература

1. Бурчинский С. Г. Современные ноотропные средства // Журнал практического врача, 1996, № 5, с. 42-45.
2. Бурчинський С. Г. Старіння мозку та вікова патологія: від фармакології — до фармакотерапії // Вісник фармакології і фармації, 2002, № 1, с. 12-17.
3. Воронина Т. А., Середенин С. Б. Ноотропные препараты, достижения и перспективы // Экспериментальная и клиническая фармакология, 1998, № 4, с. 3-9.
4. Воронина Т. А. Роль синаптической передачи в процессах памяти, нейродегенерации и механизме действия и нейротропных препаратов // Экспериментальная и клиническая фармакология, 2003, № 2, с. 10-14.
5. Дольсе А. Обзор экспериментальных исследований по Энцефаболу (пиритинолу) // Энцефабол: аспекты клинического применения, М., 2001, с. 43-48.
6. Заваденко Н. Н. Ноотропные препараты в практике педиатра и детского невролога. М., 2003, 23 с.
7. Зозуля Т. В., Грачева Т. В. Динамика и прогноз заболеваемости психическими расстройствами лиц старшего возраста // Журнал невропатологии и психиатрии, 2001, т. 101, № 3, с. 37-41.
8. Ковалев Г. В. Ноотропные средства. Волгоград, Нижне-Волжское кн. изд., 1990, 368 с.
9. Крыжановский Г. Н. Дизрегуляционная патология // Дизрегуляционная патология, 2002, с. 18-78.
10. Лебедева Н. В. Энцефабол и его аналоги в лечении неврологических заболеваний // Энцефабол: аспекты клинического применения. М., 2001, с. 27-31.
11. Лебедева Н. В., Кистенев В. А., Козлова Е. Н. и др. Энцефабол в комплексном лечении больных с цереброваскулярными заболеваниями // Энцефабол: аспекты клинического применения. М., 2001, с. 14-18.
12. Маркова Е. Д., Инсаров Н. Г., Гурская Н. З. и др. Роль Энцефабола в лечении экстрапирамидных и мозжечковых синдромов наследственной этиологии // Энцефабол: аспекты клинического применения. М., 2001., с. 23-26.
13. Петелин Л. С., Шток В. Н., Пигаров В. А. Энцефабол в неврологической клинике // Энцефабол: аспекты клинического применения. М., 2001, с. 7-11.
14. Пшенникова М. Г. Стресс: регуляторные системы и устойчивость к стрессорным повреждениям // Дизрегуляционная патология, 2002, с. 307-328.
15. Старение мозга / Под ред. В. В. Фролькиса. Л., Наука, 1991, 277 с.
16. Amaducci L., Angst J., Bech O. et al. Consensus conference on the methodology of clinical trial of «Nootropics» // Pharmacopsychiatry. — 1990. — v.23. — P. 171-175.
17. Bartus R. Deen O., Beer T. Cholinergic hypotheses of memory dysfunction // Science. — 1982. — v.217. — P. 408-417.
18. Edelberg H. K., Wei J. I. The biology of Alzheimer’s disease // Mech. Ageing & Develop. — 1996. — v.91. — P. 95-114.
19. Henderson A. S. Dementia. — WHO : Geneva, 1994. — 62 p.
20. Psychopharmacotherapy in the Elderly / Ed. by M.Bergener & M. Tropper. — N. Y. : Springer, 1993. — 460 p.
21. Scondia V. Criteria for clinical development and classification of nootropic drugs // Clin. Ther. — 1979. — v.5. — P. 911-934.