27 березня, 2015

Криохирургические методы лечения неоперабельных опухолей органов брюшной полости (окончание)

Лечение опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки представляет собой одну из сложнейших и до конца не решенных проблем в хирургии и онкологии. Несмотря на длительную историю этого вопроса, до сих пор остаются спорными и далекими от разрешения многие тактические и технические моменты, особенно связанные с показаниями к различного рода оперативным вмешательствам. Среди хирургов нет также единого мнения об объеме оперативных вмешательств при данном заболевании [41-43]. Оперативные вмешательства, выполняемые сегодня при раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки (панкреатодуоденальные резекции, папиллэктомии, билиодигестивные анастомозы, пробные лапаротомии) применяются и при других злокачественных новообразованиях панкреатодуоденальной зоны, таких как рак головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока.

Нами впервые в отечественной и мировой практике для лечения опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки предложен метод эндоскопической криогенной деструкции новообразований, который в настоящее время применяется в клинической практике Института онкологии АМН Украины как самостоятельный метод, так и в сочетании с другими методами лечения данной патологии.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. Дуоденоскоп проводят в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки и устанавливают так, чтобы в поле его зрения находился опухолевоизмененный большой дуоденальный сосочек. Для уточнения распространенности опухолевого процесса и целесообразности выполнения последующих эндоскопических вмешательств выполняют эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ). В случае невозможности ее выполнения вследствие нарушения опухолью нормальных анатомических структур большого дуоденального сосочка производят холедоходуоденостомию. В зависимости от локализации и распространенности патологического процесса, производят эндоскопическую папиллосфинктеротомию, супрапапиллярную холедоходуоденостомию стандартным или торцевым папиллотомом через инструментальный канал эндоскопа.

Если бластоматозные изменения ограничиваются пределами большого дуоденального сосочка и не распространяются на головку поджелудочной железы, проводят криогенную деструкцию зоны опухолевого роста. Для этого через операционный канал дуоденоскопа вводят специально созданный криогенный зонд, устанавливая его на расстоянии 3-5 мм от опухоли и замораживают последнюю путем распыления хладоагента (фреон, хладон-12) под давлением 6-8 атмосфер в течение 30-45 секунд.

В тех случаях, когда опухоль достигает больших размеров и не представляется возможным выполнить криогенную деструкцию ее указанным образом, замораживание проводят поочередно из нескольких точек таким образом, чтобы зона криогенного воздействия перекрывала всю зону опухолевого роста.

Низкотемпературное воздействие может быть выполнено как до, так и после папиллотомии, в случае необходимости (кровоточивость тканей, недостаточность глубины промораживания и т.д.) и до, и после нее. Помимо разрушающего действия на опухоль, воздействие носит и гемостатический характер, так как в процессе замораживания происходит тромбирование кровеносных сосудов диаметром до 3 мм.

Предложенный нами метод использован в лечении 27 больных с новообразованиями большого сосочка двенадцатиперстной кишки, у 19 мужчин и 8 женщин: у 12 больных эндоскопическая криогенная деструкция опухоли применялась как самостоятельный метод лечения. Точнее, у 2 больных выполнена только криогенная деструкция, а у остальных она была дополнена эндоскопической папиллосфинктеротомией.

В начале применения данного метода необходимо определить его место в лечении больного и конкретные показания к выполнению. Поэтому у 2 больных низкотемпературное воздействие проводилось непосредственно после папиллотомии с целью разрушения опухоли. Затем решено было провести папиллосфинктеротомию после криогенной деструкции зоны опухолевого роста. Первые же результаты показали, что папиллосфинктеротомия, выполняемая после предварительной деструкции опухоли, имеет, на наш взгляд, ряд преимуществ, поскольку операция протекает бескровно и технически проще в силу наличия четко фиксированной опухоли и однородной по консистенции (замороженной) ткани. При этом улучшается ориентация в структурах большого сосочка двенадцатиперстной кишки и интрамурального хода общего желчного протока вследствие уменьшения объема опухолевой ткани при замораживании. Общеизвестным является тот факт, что все опухоли данной локализации обладают повышенной кровоточивостью во время манипуляций с ними, что является весьма нежелательным у данного контингента больных, заболевание которых протекает на фоне механической желтухи (гипербилирубинемии), и при этом ухудшается визуальный контроль за выполняемыми манипуляциями. Предварительной криогенной деструкцией опухоли указанные осложнения устраняются.

Именно поэтому во всех остальных случаях мы старались производить папиллотомию после криогенной деструкции. Эндоскопическая криогенная деструкция в указанном сочетании как самостоятельный метод лечения выполнена у 12 больных. Это были исключительно ослабленные больные в возрасте 48-72 лет с запущенным основным заболеванием, протекающим на фоне выраженной гипербилирубинемии (общий уровень билирубина в периферической венозной крови составлял более 460 мкмоль/л при норме до 21 мкмоль/л), гнойного холангита, гепатита. Естественно, вопрос о возможности выполнения, точнее, дополнения криогенного метода лечения к каким-либо другим известным хирургическим методам по указанным причинам даже не ставился, хотя у 1 больного была проведена попытка после криогенной эндоскопической деструкции спустя 6 дней выполнить хирургическое вмешательство. Она закончилась лапаротомией, так как единичные метастазы имелись в печени, недиагностированные до операции, а за месяц до этого был наложен холецистоэнтероанастомоз.

В некоторых случаях мы предпочитали криогенную деструкцию опухолевой ткани как до, так и после эндоскопической папиллосфинктеротомии, когда имелось кровотечение в области рассечения опухолевоизмененного соска двенадцатиперстной кишки или после его рассечения выявлялось, что последний неполностью проморожен на необходимую глубину. При больших опухолевых процессах, выходящих за пределы большого сосочка двенадцатиперстной кишки, переходящих на стенку двенадцатиперстной кишки или разрастающихся в виде «цветной капусты», производили деструкцию из двух и более точек с целью более полного замораживания опухолевой ткани в пределах здоровой ткани. Так, эндоскопическая криогенная деструкция из одной точки проведена 4 больным, из 2 точек — 3; из 3 точек — 8; из 4 точек — 10; из 5 точек — 3 и из 9 точек — 1 больному. Большинству больных (21) выполняли деструкцию одномоментно, в один и тот же день во время ретроградной панкреатохолангиографии, 5 больным — спустя 1-2 суток после папиллотомии, 1 больному повторили через 2 дня, то есть провели 2 цикла, и 1 больному — криодеструкцию троекратно с интервалом после первого цикла — 4 дня и после второго — 2 дня. У 3 больных опухолевые образования большого сосочка двенадцатиперстной кишки были настолько массивны, что выполнение с целью декомпрессии желчных путей папиллотомии или супрадуоденальной холедоходуоденостомии считалось невозможным из-за опасности кровотечения после рассечения толщи опухоли и отсутствия возможности ориентации в анатомических структурах и местах впадения супрадуоденального отдела общего желчного протока и протоковой системы поджелудочной железы. Произведенная криодеструкция способствовала уменьшению опухолевого образования примерно в 1,5 раза на время, пока оно находилось в замороженном состоянии, что позволило сориентироваться в месте выполнения супрадуоденальной холедоходуоденостомии, и затем снова проводилось низкотемпературное воздействие преимущественно на рассеченную опухолевую ткань. Таким образом, с помощью криогенного метода можно выполнить эндоскопическую декомпрессию желчных путей у тех больных, где она ранее считалась невыполнимой. Известно, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия является ценным методом предоперационной подготовки больных к оперативному лечению. Комбинированное применение этих двух методов, по нашему мнению, существенно расширяет показания к ней.

Криогенную деструкцию новообразований большого дуоденального соска выполняли мы даже у лиц, которым предполагалось радикальное оперативное вмешательство, поскольку предварительное разрушение опухоли путем ее криогенной деструкции носит абластический характер: предотвращается метастазирование жизнеспособных опухолевых клеток, которое, как известно, усиливается в момент мобилизации и удаления комплекса, содержащего опухоль. Даже те клетки, которые отрываются от опухоли и попадают в сосудистое или лимфатическое русло в процессе удаления опухоли, являются нежизнеспособными под действием предварительного низкотемпературного воздействия. Каких-либо осложнений при выполнении эндоскопической криогенной деструкции опухолевых процессов большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также у лиц, перенесших оперативное вмешательство после ее выполнения, связанных с ней, мы не наблюдали.

Криогенную деструкцию хорошо переносят больные, она не требует специальной подготовки и обезболивания, легко повторима, воздействие можно повторять буквально на следующие сутки, если этого требуют обстоятельства, и в любые другие сроки. Противопоказаний к криоэндоскопической деструкции нет.

Для изучения эффективности криохирургического метода и отдаленных его результатов, мы разослали анкеты больным, прооперированным с применением криодеструкции. Анализ отдаленных результатов показал следующее.

При злокачественных опухолях печени выживаемость прооперированных больных в течение полугода после операции по поводу резекции печени или криодеструкции достоверно не отличаются, выживаемость после других методов лечения достоверно ниже. Через 9 месяцев были живы 84% пациентов, леченных методом криодеструкции, тогда как леченные другими методами уже умерли. Мы применяли в своих исследованиях преимущественно метод криодеструкции, причем у больных с IV стадией опухолевого процесса для сравнительного анализа использовали данные, опубликованные зарубежными авторами [44]. Сопоставив эти результаты, можно заключить, что после применения радикальных хирургических вмешательств, рентгенэндоваскулярных методов, химиотерапии и других, максимальный срок выживания пациентов не превышает 25 месяцев, после криовоздействия 20% больных переживают четырехлетний срок, что недостижимо при других методах лечения.

При анализе отдаленных результатов криодеструкции рака поджелудочной железы установлено, что спустя 9 месяцев после операции живы 29% больных, тогда как в группе нелеченных, получавших химиотерапию или после выполнения паллиативных оперативных вмешательств, все больные погибли [45-47]. Максимальная продолжительность жизни больных, леченных с применением криодеструкции, у 10% оперированных составляет 38-40 месяцев.

Литература

Кандель Э.И. Криохирургия. М., Медицина, 1974, 302 с.
Мясоедов Д.В., Антоненко В.Т., Тимченко А.С. Криохирургия рака желудка / Тезисы докладов II Всесоюзной конференции по криобиологии и криомедицине, Харьков, 1984, 48 с.
Федоров В.Д., Милитарев Ю.М., Юлаев В.Н. Анализ выживаемости больных, оперированных по поводу рака прямой кишки // Хирургия, 1974, № 1, с. 151-152.
Филиппов Ю.П., Боярский М.Ю., Бродянский В.М., Штуха Т.П. Выбор рабочих температур криоинструментов для локального разрушения биологических тканей // Медицинская техника, 1977, № 2, с. 40-44.
Дедков И.П., Черный В.А., Черныченко В.А. и др. Комбинированное лечение опухолей пищевого канала. К., Здоров’я, 1983, 184 с.
Грищенко В.И., Сандомирский Б.П., Колонтай Ю.Ю. и др. Практическая криомедицина. К., Здоров’я, 1987, 248 с.
Даценко Б.М., Арсений И.А., Арсений А.К. Криохирургия в проктологии. Кишинев, 1990, 132 с.
Патютко Ю.I., Котельникова А.Г., Лагошний А.Т., Барканов A.І. Хірургічне і комбіноване лікування пухлин біліопанкреатодуоденальної області / Тези доповідей IX з’їзду онкологів України. К., 1995, с. 196-197.
Драгомирецкий В.Д., Ларин В.В., Малюта А.И., Гаевский В.А. и др. Реакция организма на криохирургические вмешательства. Реактивность организма в норме и при патологии. К., Здоров’я, 1976, с. 94-98.
Gage A.A. Current progress in oryosurgeiy. Cruobiology. — 1988. — V. 28. — P. 483-486.
Cooper G.S. Cryogenetic Surgery for cancer. Fed. Proc. — 1965. — V. 24. — № 2. — Р. 237.
Mawr P. Interactions of cooling velocity temperature and warning velocity on the surzvival of frozen and thawed yeast. Cruobiology. — 1968. — № 5. P. 1-7.
Diller К.R. Intracellular freezing: Effect of extracellular superooling. Cruobiology. — 1975. — № 12. — P. 480-485.
Ninomiya Т., Mori M. Histologic and histochemical changes in experimental carcinomas following cryosurgery. Int. J. Oral. Surg. — 1985. — V. 14. — P. 362-370.
Schwarts G.L., Diller К.R. Asmotic Responce of individual cells during freezing. Cruobiology. — 1988. — V. 20. — P. 61-77.
Ре Л. Консервация холодом. M., Медицина, 1962, 312 с.
Cooper G.S. Cryogenic Surgery of the basao ganglia. J. A. M. A. — 1962. — V. 181. — P. 600-604.
Белоусов А.M., Бондаренко В.А. Механизмы криоповреждения клеток: роль трансмембранных дефектов / Тезисы докладов Международной конференции «Достижения и перспективы развития криобиологии и криомедицины», Харьков, 1988, с. 10-11.
Lovelock Т. Е. The denaturation oflipdprotein complexes as a cause of damage by freezing. Proc. Ray. Soc. London Series В., 1957. — V. 147. — Р. 427-433.
Gill W., Frazer I. A look at cryosurgery. Soot. med. J. — 1968. — V. 13. — P. 268-273.
Persidky M. D. Lysosomes as primary targers of crionjur. Cruobiology. — 1974. — № 8. — P. 482-488.
Weiss W. Dose primate lebarkarzi-noma. Chir. Prax. — 1979. — Bd. 25. — № 2. — P. 235-256.
Киндзельский Л.П., Ананенко В.П., Рикберг А.В. Использование радиоизотопного теста для оценки нарушений при различных условиях криовоздействия. Применение радиоэлектроники в области медицинских и биологических исследований / Тезисы Республиканской научной конференции, К., 1976, с. 85-86.
Whittaker D.К. Mechanisns of rissuedestruction following cryosurgery. Ann. Roy. Surg. Engl. — 1984. — V. 66. — № 5. — Р. 313-318.
Gage A.A., Koepf., Wehrie G. Criotherapy for cancer of the lip and oral cavity. Canser. — 1965. — V. 18. — P. 1646-1654.
Cahan W.G. Cryosurgery of malignant and behigh tumors. Fed. Proc., 1965. — V. 24. — P. 241-248.
Mempel E., Sierpinski S., Pilipowska Т. Odiegle wyniki lecznia zespolow parkinsonowskich metoda stereotaktyzne. Neural. Neorochur. Psychiat. Col. — 1971. -V. 5. — P. 11-16.
Терновой К.С., Гассанов П.Г., Земсков В.С., Муськин Ю.Н. и др. Низкие температуры в медицине. К., Наукова думка, 1988, 280 с.
Боженков Ю.Г., Кшивец О.M. Оптимизация хирургического лечения рака желудка с помощью криогенного метода // Вопросы онкологии, 1986, № 2, с. 85-87.
Мясоедов Д.В., Крупка И.Н., Вьюницкая Л.В. Динамика ракового эмбрионального антигена (РЭА) у больных раком желудка при лечении с использованием криовоздействия // Вопросы онкологии, 1985, № 5, с. 43-46.
Grand L. Freezing of the ecophaqus: histological changes and immunological response. Int. Suig. — 1981. — V. 66. — № 4. — Р. 265-301.
Альперович Б.И., Парамонова Л.M., Тюльков Г.И. Криохирургия альвеококкоза печени // Вестник хирургии, 1979, № 10, с. 27-30.
Альперович Б.И. Криохирургия очаговых поражений печени. В кн.: Физиология и хирургии печени, Томск, 1982, с. 37-38.
Коцько Н.И. Обоснование применения низких температур при атипичных резекциях печени / Автореф. дисс. канд. мед. наук, Харьков, 1983, 23 с.
Альперович Б.И., Парамонова Л.M., Мерзликин Н.В. Криохирургия печени и поджелудочной железы. Изд-во Томского университета, 1985, 125 с.
Комкова Т.Б. Применение криохирургии при лечении хронического болевого панкреатита // Клиническая хирургия, 1987, № 11, с. 24-26.
Альперович В.И., Мерзлыкин Н.В., Портнягин М.П. Криодеструкция и абдоминизация поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите // Хирургия, 1988, № 1, с. 98-101.
Виноградов В.В. Заболевания фатерова соска. М., Медицина, 1962, 124 с.
Макоха Н.С., Зыков Ю.А. Рак большого дуоденального сосочка // Хирургия, 1972, № 7, с. 14-18.
Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. М., Медицина, 1982, 271 с.
Шалимов С.А. Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального сосочка. К., Здоров’я, 1985, 152 с.
Зыков Ю.А., Никитченко С.А. Диагностика и лечение рака большого дуоденального сосочка // Хирургия, 1989, № 7, с. 25-28.
Шалимов А.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. М., Медицина, 1970, 280 с.
Nagasue N., Yukaya ff. et al. The natural history of hepatocellular carcinoma. Cancer. — 1984. — VB. 54. — № 7. — P. 1461-1465.
Matsuno S., Sato T. Surgical treatment for carcinoma of the pancreas. Am. J. Surg. — 1986. — V. 122. — № 11. — Р. 499-503.
Kellikumpu-Lehtinen P. et al. Pancreatic cancer. Evalution of prognostic factors and treatment results. Acta oncol. — 1989. — V.,28. — № 4. — P. 481-484.
Bittner R., Roschen R., Safi F. et al. Der Einflub von Tumorgrobe und Lumphknotenstatus aufdie Prognose des Pankreascarcionoms. Chirurgie. — 1989. — Bd. 60. — № 4. — s. 240-245.
Милонов О.Б., Князева Г.Д., Колос О.Е., Минкина С.М., Руса Л.В. Криовоздействие в комплексном лечении альвеококкоза и эхинококкоза печени // Хирургия, 1979, № 7, с. 66-70.
Милонов О.Б., Колос О.Е. Криохирургия в хирургическом лечении распространенного альвеококкоза печени. Достижения и перспективы развития криобиологии и криомедицины. Х., 1988, с. 113.
Парамонова Л.М. Криохирургия печени / Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук. Томск, 1981, 17 с.
Мартынов А.Ю., Китайгородова Н.В. Экспериментальное обоснование криогенной и лазерной деструкции части циррозной печени для стимуляции регенераторных процессов // Вестник хирургии, 1979, № 12, с. 29-33.
Сандомирский Б.П., Волкова Н.А., Коцько Н.И., Сигал Н.С. Влияние исходного состояния печени на восстановительные процессы после локального криовоздействия / Тезисы докладов II Всесоюзной конференции «Механизмы крионов и криозащиты биологических объектов», Х., 1984, 67 с.
Шалимов С.А., Сандомирский В.П., Сигал Н.В., Литвиненко А.А. и др. Низкие температуры при лечении хронических диффузных заболеваний печени. К., Наукова думка, 1992, 136 с.
Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е., Арбер А.Л. Диагностика и лечение рака желчного пузыря // Клиническая хирургия, 1983, № 5, с. 1-4.
Милонов О.Б., Рабкин И.X., Зарецкий В. В. и др. Возможности современной инструментальной диагностики рака желчного пузыря // Хирургия, 1987, № 7, с. 40-45.