27 березня, 2015
Эпилепсия: возможности современной медицины
Стоит ли много говорить о том, что такое заболевание, как эпилепсия, имеет четко выраженные социальные последствия, степень которых зависит от собственно прогредиентности заболевания, тяжести изменений личности, выраженности когнитивных нарушений и во многом определяется своевременностью диагностики и адекватностью противоэпилептической терапии. То есть, говоря другими словами, качество жизни и уровень социального функционирования больного эпилепсией в равной степени зависят как от особенностей самого заболевания, так и от эффективности проводимой терапии.
Чем располагает в этом плане современная медицина, что она способна дать больным эпилепсией, особенно детям, чтобы они могли реализовать себя в жизни, создавать семьи, растить здоровых детей и не чувствовать себя оторванными от мира? Является ли купирование приступов единственной целью лечения, готовы ли больные ради снижения частоты припадков терпеть стигматизирующие побочные эффекты традиционных лекарственных средств, насколько массово должны использоваться современные противоэпилептические препараты последней генерации, многократно увеличивающие расходы на лечение, но позволяющие сохранить социальную активность и качество жизни больного? Ведь именно качество жизни больного и его семьи определяет успех лечения и, соответственно, уровень оказания медицинской помощи. С просьбой ответить на эти и другие вопросы наш корреспондент обратился к заведующему отделом медико-социальной реабилитации детей и подростков с психическими и поведенческими расстройствами Украинского НИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии Игорю Анатольевичу Марценковскому.
— Расскажите, пожалуйста, об основных принципах, положенных в основу противоэпилептической терапии.
— При хронических заболеваниях, особенно психических, это, в первую очередь, эффективность, безопасность и переносимость проводимого лечения. Но достичь баланса при этом не так просто. С одной стороны, необходимо купировать клинические проявления заболевания, в случае эпилепсии это припадки и эквивалентные им периодически возникающие транзиторные психические нарушения, добиться исчезновения нейрофизиологической основы этих проявлений — низкого судорожного порога, специфических форм эпилептической активности на ЭЭГ, эпилептических очагов, так как в противном случае заболевание может прогрессировать и приводить к нарастанию изменений личности и когнитивных нарушений. С другой стороны, противосудорожные препараты обладают целым рядом побочных эффектов и, что особенно важно, токсическим влиянием на центральную нервную систему.
Хорошо установлена связь нейрокогнитивных нарушений с эпилепсией. Такие нарушения могут присутствовать до появления первых приступов, диагностироваться и нарастать как на фоне прогрессирования эпилептической болезни, так и во время периодов ремиссий на фоне эффективной противосудорожной терапии. Диагностика нейрокогнитивного дефицита важна, поскольку он позволяет предсказывать у больных эпилепсией ухудшение выполнения повседневных бытовых действий, социальных обязанностей, ограничение профессиональных возможностей, во многом предопределяя уровень социального функционирования и качества жизни. В современной психиатрии сложились представления о том, что нейрокогнитивный дефицит у больных эпилепсией, возможно, в большей степени влияет на показатели социальной адаптации, чем тяжесть и частота эпилептических пароксизмов. Профилактика когнитивных нарушений при антиэпилептической терапии является одним из главных условий сохранения высокого качества жизни больных эпилепсией.
Некоторые противоэпилептические препараты (речь идет, прежде всего, о первой их генерации — фенобарбитале, фенитоине, бензобарбитале), устраняя пароксизмальные проявления, могут способствовать прогрессированию когнитивных нарушений.
— Когда об этом заговорили всерьез?
— Уже в начале 80-х стало очевидным, что опасность побочных эффектов со стороны центральной нервной системы у пациентов, получающих терапию противоэпилептическими препаратами первой генерации, ранее недооценивалась. Многие противосудорожные препараты (фенитоин, фенобарбитал, бензобарбитал, этосуксимид, гексамидин, клоназепам) даже в терапевтических концентрациях угнетают функции центральной нервной системы. По данным В.А. Карлова (1982), при лечении фенобарбиталом, фенитоином, карбамазепином и вальпроатом в течение 3 лет частота выраженных побочных эффектов, требовавших отмены препарата при приеме фенобарбитала, составляла 20-25%, что было достоверно выше, чем при лечении карбамазепином (11%) или вальпроатом (5%). Фенитоин в ряде случаев вызывает нарушения функции ствола мозга и мозжечка с атаксией, дизартрией, нистагмом, диплопией.
Тяжелые побочные эффекты, связанные с воздействием антиконвульсантов на центральную нервную систему, могут возникать в результате лекарственных взаимодействий. Например, тяжелые когнитивные нарушения возможны при применении комбинированной терапии среднетерапевтическими дозами карбамазепина с блокаторами кальциевых каналов, ламотриджином, эритромицином вследствие образования большого количества (10-11) нейротоксичных эпоксидных метаболитов карбамазепина. Образование последних может быть связано с селективным ингибированием метаболизма карбамазепина в его активный эпоксидный метаболит при фармакокинетических взаимодействиях лекарственных препаратов на метаболическом уровне. Концентрация карбамазепина в сыворотке крови, превышающая 20 мкг/мл, может привести к выраженной дисфункции ствола мозга и глубокому угнетению когнитивного функционирования.
Я хочу сказать, что иногда цена за купирование приступа слишком высока, так как побочные эффекты препарата могут представлять не меньшую проблему, чем сама эпилепсия. Поэтому необходимо, чтобы назначаемая противоэпилептическая терапия была не только эффективна в отношении прогредиентности заболевания, но и не обладала нейротоксичностью. Особенно это актуально для пациентов детского возраста. Как вы понимаете, снижение когнитивных функций приводит у ребенка к наиболее тяжелым последствиям.
У молодых женщин важным аспектом проводимого лечения является влияние его на репродуктивное здоровье, а в дальнейшем и на течение беременности, развитие плода и здоровье будущего ребенка.
При лечении пациентов с соматической патологией на первый план выходит индифферентность назначаемого препарата, а точнее его побочных свойств, в отношении имеющейся сопутствующей патологии. Это целый комплекс проблем, связанных с гастро- и гематотоксичностью противоэпилептических средств. Кроме того, при наличии соматических заболеваний существенно возрастает риск нарушения метаболизма препаратов. Сложности в этом случае связаны и с лекарственным взаимодействием, повышающим вероятность развития побочных эффектов и осложнений, которые могут стать причиной неприемлемости основной терапии.
В конечном итоге, выбор лечения во многих случаях должен рассматриваться как разумный компромисс между его эффективностью и безопасностью. Только такой подход обеспечит оптимальное социальное функционирование пациента и сохранит качество его жизни.
— Игорь Анатольевич, каковы наиболее стандартные подходы, принятые на сегодняшний день, в лечении эпилепсии?
— В настоящее время в качестве препаратов первой линии терапии признаны препараты так называемой второй генерации, среди них ведущую позицию занимают вальпроаты и карбамазепин.
;Особо хочу остановиться на солях вальпроевой кислоты. Они обладают хорошей переносимостью, не оказывают нейротоксического воздействия, соответственно, не влияют на познавательные функции.
Натриевая и кальциевая соли вальпроевой кислоты, будучи очень близкими по биохимическим свойствам, несколько отличаются своей фармакокинетикой. Кальциевая соль вальпроевой кислоты (Конвульсофин) имеет несколько больший период полувыведения. Эта особенность при условии соблюдения режима терапевтических дозировок нивелирует проблему пиковых концентраций, которая проявляется усилением побочных эффектов после приема препарата, благодаря чему нет необходимости в создании пролонгированных форм препарата.
Кроме этих достоинств, важно отметить, что вальпроаты, в частности Конвульсофин, обладают наиболее комплексным механизмом действия, одновременно влияя практически на все известные на сегодняшний день механизмы эпилептогенеза.
— Почему это имеет такое большое значение? Казалось бы, если четко установить тип приступов, локализацию эпилептогенных очагов и характер процесса, то лучше назначать селективно действующие препараты.
— К сожалению, в эпилептологии не всегда даже опытным врачам удается провести точную диагностику. И это связано отнюдь не с низкой квалификацией врачей.
Несколько лет назад в Великобритании было проведено очень интересное и показательное исследование. В нем приняли участие опытные эпилептологи, которые в течение 5 лет занимались по специально разработанной программе. Они обследовали больных эпилепсией, состояние которых затем оценивала комиссия. Так вот, в 30% случаев диагноз был установлен неточно: либо неправильно идентифицирован тип приступов, либо некоторые из пароксизмов не диагностированы вообще. Кроме того, мы довольно часто сталкиваемся с бессудорожными пароксизмами. Это могут быть различного рода психические эквиваленты, например приступы агрессии, страха, нарушения поведения, плавности речи и другие. Это еще раз подтверждает то, что точная клиническая диагностика в силу объективных причин представляет определенные трудности.
Иногда, если у пациента имели место эпилептические пароксизмы нескольких типов, при назначении терапии судорожные пароксизмы редуцируются, а количество бессудорожных может даже увеличиваться. С такой ситуацией, например, мы можем столкнуться при неправильном назначении карбамазепина. Некоторые доктора, анализируя такую ситуацию, рассуждают следующим образом: если эти приступы не выявляются, значит, они не очень беспокоят больного и не требуют лечения. Но это неверно!
Появление новых форм пароксизмов, в том числе и бессудорожных, нередко свидетельствует о том, что патологический процесс прогрессирует, при этом могут образовываться новые эпилептогенные очаги, нарастать изменения личности, прогрессировать когнитивные нарушения и социальная дезадаптация. Терапия, которая допускает такую клиническую динамику, не может считаться успешной.
В качестве примера приведу такой случай. Мы занимались медико-социальной реабилитацией ребенка, который в течение многих лет наблюдался у детских психиатров по поводу умственной отсталости. В ходе нейрофизиологического обследования мы обнаружили, что ребенок находится в эпилептическом статусе, точнее в абсанс-статусе. Приступы следовали один за другим, то есть он фактически непрерывно находился в состоянии нарушения ясности сознания — в оглушенном состоянии. Ребенка консультировали педиатры, неврологи, психиатры, но никто не заподозрил у него эпилепсию. При назначении адекватной терапии (Конвульсофина) у ребенка быстро нарастала положительная динамика, он начал развиваться, и уже через месяц лечения ни о какой умственной отсталости не могло идти и речи. Более того, через 6 месяцев лечения после специального исследования в нашей клинике у ребенка даже не было выявлено грубых когнитивных нарушений.
Таким образом, диагностика эпилепсии и коморбидных психических расстройств — достаточно сложный и ответственный процесс, требующий проведения тщательного нейрофизиологического обследования, выявления связи той или иной психической симптоматики со специфической эпилептической активностью мозга. В этом контексте следует сказать, что вальпроаты обладают доказанной тимоизолептической активностью (способностью купировать периодически развивающиеся нарушения настроения и поведения). Зачастую на фоне лечения Конвульсофином происходит не только купирование пароксизмов, но исчезают и поведенческие проблемы, стабилизируется эмоциональное состояние, особенно у детей.
Я хотел бы акцентировать внимание на еще одной очень важной современной проблеме эпилептологии. Большие сложности при терапии эпилепсий возникают в случае вторичной резистентности, приобретенной в процессе лечения нечувствительности к противоэпилептическому препарату. Возврат к ранее применявшемуся препарату в прежних дозах в таких случаях, как показывает практика, нередко безуспешен, а максимальные дозы препаратов резко ухудшают качество жизни в связи с выраженными побочными явлениями, которые нередко включают даже появление припадков другого типа. Развитие вторичной резистентности требует пересмотра всей схемы лечения.
Препаратами будущего должны стать средства, потенциально эффективные при любых типах эпилептических припадков и формах эпилепсии, но отличающиеся от препаратов первой и второй генераций лучшей переносимостью. Уже сейчас отдельные антиконвульсанты отвечают этим требованиям, в частности препараты третьей генерации — ламотриджин и топиромат. Их дозы должны быть достаточно высокими, что в значительной мере отражается на стоимости лечения. Получается, что, если строго следовать принципу монотерапии, от этих препаратов в большинстве случаев приходится отказываться.
В то же время необходимо отметить, что вальпроаты, в частности Конвульсофин, обладают уникальными фармакокинетическими свойствами. Препарат таким образом воздействует на цитохромальные системы печени, что замедляет метаболизм и выведение некоторых биологически активных веществ. Это может приносить как пользу, так и вред. Например, сочетание Конвульсофина с карбамазепином способствует образованию метаболита последнего, который оказывает токсическое воздействие на центральную нервную систему. А комбинация препаратов новой генерации с Конвульсофином очень удачна, она позволяет без побочных эффектов снизить дозы ламотриджина и топиромата. Мы часто практикуем следующее: назначаем Конвульсофин в дозах, не выше среднетерапевтических, а затем, если этого оказывается недостаточно, добавляем невысокие дозы препаратов новой генерации. Такая тактика позволяет сделать терапию и высокоэффективной, и доступной для больных с финансовой точки зрения.
Так как вальпроаты являются базовыми препаратами, то вопрос их сравнительной стоимости имеет очень большое значение для реальной клинической практики. Безусловно, существует разница в качестве препаратов, выпускаемых в странах Европы и Азии. Но если речь идет о высокотехнологичных производителях, качество препаратов которых идентично, сравнительная стоимость их продукции довольно часто является решающим фактором, определяющим предпочтение врача. В этом контексте препарат Конвульсофин представляет достаточно большой интерес.
— А какова, по-вашему, роль пациента в лечебном процессе: только аккуратное выполнение назначений или его позиция должна быть более активной?
— Хочу сказать, что при лечении эпилепсии очень многое зависит не только от врача, но и от пациента. Чтобы достигнуть желаемого результата, они должны тесно сотрудничать. Более того, больной должен знать об особенностях эпилепсии не меньше, чем его лечащий врач.
Отношения между ними должны быть доверительными, а терапия строиться по принципу информированного согласия, чтобы больной, понимая суть происходящего, знал плюсы и минусы назначаемого лечения и возможные терапевтические альтернативы.
Но, к сожалению, на практике это далеко не так по разным причинам. Достаточно часто в связи с материальными ограничениями врач не может назначить пациенту именно тот препарат, который считает нужным, или провести необходимое комплексное обследование для уточнения диагноза. Подобные проблемы особенно актуальны для регионов.
Чтобы в какой-то степени нивелировать эти проблемы, защитить права пациентов, повысить уровень их информированности, в Киеве создана Дружественная клиника, специализирующаяся на оказании помощи людям с психоневрологическими заболеваниями, в которой квалифицированные специалисты из различных медицинских учреждений столицы, в том числе и нашего Института, ведут консультативный прием. При необходимости здесь проводятся сложные нейрофизиологические, биохимические, психологические исследования.
Специфика работы клиники заключается в том, что строго сохраняется конфиденциальность, соблюдается принцип информированного согласия, строятся партнерские отношения между врачом и пациентом, что для наших больных совершенно необходимо.
Кроме того, в клинике создана «горячая линия», чтобы в спорных ситуациях, в случаях недоверия к врачебному решению, по различным правовым вопросам пациенты могли получить немедленную квалифицированную консультацию и помощь.