Острые коронарные синдромы без стойкой элевации сегмента ST (начало)

Разработка Национальных рекомендаций

16-17 мая в Киеве состоялось заседание рабочей группы по неотложной кардиологии Украинского научного общества кардиологов, где обсуждались Рекомендации Европейского кардиологического общества (ЕКО), Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (АКК и ААС) по лечению острого коронарного синдрома и разработанные на их основе Национальные рекомендации, утвердить которые намечено на пленуме Института кардиологии, посвященном памяти академика Н. Д. Стражеско АМН Украины в конце сентября этого года. В состав рабочей группы вошли ведущие специалисты Украины, профессора А. Н. Пархоменко, Е. Н. Амосова, В. З. Нетяженко, В. И. Целуйко, В. К. Тащук, Е. А. Коваль, Я. В. Дыкун, Ю. Н. Соколов. Работа заседания общества прошла при поддержке представительства компании «Авентис Фарма» в Украине.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами стабильного течения и обострениями. Обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС). Этот термин объединяет такие клинические состояния, как инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия (НС) — разные клинические проявления единого патофизиологического процесса, а именно тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия коронарной артерии, и последующих дистальных тромбоэмболий. При первом же контакте врача и больного принято разделять острый коронарный синдром со стойкой элевацией сегмента ST и без стойкой элевации его.

В первый день заседания рабочей группы специалисты обсуждали ОКС без стойкой элевации сегмента ST. Предлагаем вашему вниманию выступления ученых, которые характеризуют соответствующие положения современных западных Рекомендаций по диагностике и лечению ОКС без подъема сегмента ST.

Первым выступил профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики Буковинской государственной медицинской академии Виктор Корнеевич Тащук. Его доклад был посвящен основным положениям патофизиологии острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST. Он подчеркнул, что острый коронарный синдром является следствием острого или подострого первичного ограничения поступления кислорода в миокард вследствие повреждения атеросклеротической бляшки, асоциированного с воспалением, тромбозом, вазоконстрикцией и микроэмболией. Эти четыре основных патофизиологических феномена лежат в основе дестабилизации бляшки. Первым по важности профессор определил воспаление, наличие воспалительного процесса в фиброзной капсуле бляшки подтверждается макрофагами, которые активизируются цитокинами и увеличивают пролиферацию гладкомышечных клеток, что, в свою очередь, продуцирует металлопротеазы. Секреция протеолитических энзимов ответственна за так называемый активный разрыв бляшки, в то время как пассивная ее деструкция вызывается физическим воздействием в уязвимых участках фиброзной капсулы.

Тромбоз возникает в месте разрыва или эрозии бляшки, что приводит к быстрым изменениям степени стеноза и может закончиться тотальной или субтотальной окклюзией. Богатая липидами сердцевина, освобождающаяся после разрыва, чрезвычайно тромбогенна и имеет высокую концентрацию фактора активации. Тромб, образующийся при ОКС, богат тромбоцитами. Преходящие эпизоды тромботической окклюзии/субокклюзии и обусловленные ими преходящие изменения ЭКГ могут быть объяснены спонтанным тромболизисом. Тромбоз в участке разрыва бляшки может фрагментироваться в небольшие частички, мигрирующие по кровеносной системе, и приводит к окклюзии артериол и капилляров. Эти тромбоцитарные эмболии способны вызывать небольшие некрозы при отсутствии окклюзии эпикардиальной коронарной артерии.

Тромб, богатый тромбоцитами, продуцирует вазоконстрикторные субстанции, такие как серотонин и тромбоксан А2, которые приводят к вазоконстрикции в участке разрыва бляшки и микроциркуляторным нарушениям. Этот вазоконстрикторный эффект является доминирующим при стенокардии Принцметала, которая характеризуется преходящим внезапным сужением коронарного сегмента.

Тема следующего выступления на заседании кардиологического общества — диагностика острого коронарного синдрома, ее осветила заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики ХМАПО, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко.

Она отметила, что ОКС — это совокупность клинических симптомов, проявляющихся как острая ишемия миокарда, включает в себя острый инфаркт миокарда (с подъемом сегмента ST или без него, с наличием или отсутствием зубца Q) и нестабильную стенокардию (НС). Говоря о диагностике ОКС без элевации сегмента ST, необходимо помнить о принципиальной разнице между ИМ без подъема сегмента ST и НС. Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST — это острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, который способен вызвать некроз миокарда. На начальной ЭКГ нет подъемов сегмента ST. ИМ без подъема сегмента ST отличается от НС наличием повышенного уровня маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют. Нестабильная стенокардия — это клинический синдром, характеризующийся клинико-инструментальными признаками ОКС: наличием характерного болевого синдрома и динамики ЭКГ (без элевации сегмента ST) при отсутствии маркеров повреждения. Следует подчеркнуть, что пациенты с повышенным уровнем тропонинов имеют худший прогноз как в госпитальной, так и в отдаленных фазах, поскольку этот маркер ассоциируется с риском реинфаркта и смерти.

Профессор В. И. Целуйко подчеркнула, что при диагностике ОКС без подъема сегмента ST следует решить три основных вопроса: связан ли болевой синдром с коронарной недостаточностью, имеются ли признаки дестабилизации течения ИБС и повреждение миокарда.

Клиническим проявлением стенокардии являются интенсивные загрудинные боли сжимающего характера, возникающие после физической нагрузки или эмоционального напряжения и уменьшающиеся через 5 минут после отдыха или приема нитроглицерина (АКК/ААС, 2002). Такие симптомы, как острая или кинжальная боль, возникающая во время дыхания или кашля, чувство дискомфорта в средней или нижней части живота, боль в области верхушки сердца, появляющаяся при пальпации, боль, возникающая при движении грудной клетки или рук, не характерны для ишемии миокарда. Клиническая картина, которая должна расцениваться как ОКС, согласно западных рекомендаций и предлагаемая для нашей страны, представлена в таблице 1. Пациенты, относящиеся к первой группе, составляют основной объект настоящих рекомендаций.

Поскольку ЭКГ покоя является основным методом оценки больных с ОКС, следовательно, ее регистрацию следует проводить во время симптомов и сравнивать с ЭКГ, зарегистрированной после их исчезновения. Желательно сравнивать зарегистрированную ЭКГ с ЭКГ, снятыми до обострения, особенно при наличии гипертрофии левого желудочка или предшествовавшего ИМ. Критериями ЭКГ-диагностики ОКС, согласно АКК/ААС и ЕКО (2002), являются:

• появившаяся или предположительно свежая динамика сегмента ST (>=0,05 mV);
• глубокий отрицательный зубец Т (>=0,2 mV) или инверсия зубца Т;
• появление зубца Q, равного или более 0,04.

Отсутствие характерных изменений на ЭКГ не может быть поводом для исключения диагноза ОКС: от 1 до 6% таких пациентов имеют инфаркт миокарда без элевации ST и более 4% нестабильную стенокардию (S.M. Zaacks et al., 1999; S. Savonitto et al., 1999).

Эталоном диагностики повреждения миокарда и основным критерием постановки диагноза ИМ без подъема сегмента ST, отметила В. И. Целуйко, считаются биохимические маркеры повреждения. Как уже говорилось выше, это очень важно для оценки прогноза больных с ОКС. Маркеры повреждения миокарда должны отвечать следующим требованиям:

• обеспечивать диагностику при незначительных повреждениях миокарда (чувствительность);
• присутствовать в высокой концентрации в миокарде и отсутствовать в других тканях (специфичность);
• появляться в крови как можно раньше и сохраняться как можно дольше (ранняя и ретроспективная диагностика);
• уровень маркера пропорционален объему повреждения;
• метод определения должен быть легковыполнимым, быстрым и недорогим.

Этим требованиям наиболее полно отвечают сердечные тропонины I и Т, преимущества которых следующие:

• диагностическое и прогностическое значение;
• большая, чем у КФК-МВ, чувствительность и специфичность;
• возможность использования как в ранние, так и в поздние сроки (до 2 недель).

Кроме того, тропонины I и Т — единственный тест для диагностики ИМ без подъема сегмента ST, включая минимальное миокардиальное повреждение. «Микроинфаркт», или «минимальное миокардиальное повреждение» — термин, характеризующий повреждение миокарда, при котором у пациента определяется тропонин в крови, а содержание КФК в пределах нормы (C.W. Hamm et al., Engl J Med, 1997).

Недостатками тропонинов I и Т считают низкую чувствительность в течение до 6 часов и потребность в повторном измерении при отрицательном результате, а также ограниченную способность для диагностики малых реинфарктов.

К преимуществам традиционно определяемых КФК и КФК-МВ относят быстроту, точность и возможность использования для диагностики ранних реинфарктов. Их недостатки — низкая чувствительность при раннем (до 6 часов) и позднем (более 36 часов) определении, снижение чувствительности при повреждении мышц. Рекомендации по использованию маркеров повреждения миокарда представлены в таблице 2.

Степень вероятности постановки диагноза ОКС согласно рекомендациям АКК/ААС (2002) представлена в таблице 3.

Далее на заседании кардиологического общества выступил член-корреспондент АМН Украины, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, доктор медицинских наук, профессор Василий Захарович Нетяженко с докладом о стратификации риска и стратегии ведения пациентов при ОКС без элевации сегмента ST. Он подчеркнул, что у больных с ОКС без подъемов сегмента ST выбор лечебной стратегии зависит от риска развития ИМ или смерти. Общий алгоритм оценки риска и лечения больного с подозрением на ОКС представлен на рисунке 1.

Стратификация риска у больных с диагнозом ОКС без элевации сегмента ST проводится на основании оценки маркеров и факторов риска. Методика определения риска должна быть точной, простой, доступной и недорогой, отметил докладчик. Рекомендации ЕКО по стратификации риска при ОКС без элевации сегмента ST представлены на рисунке 2.

Профессор В. З. Нетяженко отметил, что Европейское общество кардиологов не рекомендует использовать показатели гемостаза ни для стратификации риска при ОКС, ни для выбора лечения. На основании маркеров риска выделяют критерии высокого и низкого риска при остром коронарном синдроме без элевации сегмента ST.

К критериям высокого риска относятся:

• признаки рецидивов ишемии (клинические и ЭКГ);
• ранняя постинфарктная нестабильная стенокардия;
• повышение уровня тропонинов;
• гемодинамическая нестабильность;
• желудочковые аритмии (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);
• сахарный диабет;
• изменения на ЭКГ, которые не дают возможности оценить динамику сегмента ST.

Критерии низкого риска следующие:

• нет рецидивов ангинальных болей за период наблюдения (6-12 часов);
• нет депрессии или элевации сегмента ST (ЭКГ нормальная, негативные или уплощенные зубцы Т);
• нет элевации тропонинов и миокардиальных ферментов (в период 6-12 часов).

При установлении у пациентов высокого риска смерти должна быть следующая тактика поведения.

1. Подготовка к ангиографии: продолжение гепаринотерапии низкомолекулярными гепаринами, антагонисты GP IIb-IIIa — после интервенции на протяжении 12 часов (абсиксимаб) или 24 часов (тирофибан или эптифибатид).
2. Ангиография с выбором метода реваскуляризации на протяжении первых 48 часов (или в госпитальном периоде) — основной подход в ведении больного.
3. Клопидогрель в нагрузочной дозе, если решено проводить интервенцию.

При низком риске тактика ведения пациентов предполагает медикаментозную (пероральную) терапию: аспирин, клопидогрель, β-блокаторы, возможно, нитраты или антагонисты кальция. Мероприятия по вторичной профилактике: низкомолекулярные гепарины можно отменить, если на протяжении первичного наблюдения (6-12 часов) изменений в клинике, ЭКГ не было и повторный тест на тропонин отрицательный.

Во время госпитализации проводится стресс-тест: при позитивном результате — ангиографию и реваскуляризацию выполняют по необходимости; при негативном результате на фоне невысокой нагрузки проводят повторный стресс-тест по визуализирующим методикам.

При обсуждении выступления председателя рабочей группы по неотложной кардиологии, профессора А. Н. Пархоменко было внесено предложение о выделении в Национальных рекомендациях группы больных с промежуточным риском смерти, что предопределяет изменения в подходах к лечению, которое одобрено специалистами и внесено в проект рекомендаций.

Острые коронарные синдромы без стойкой элевации сегмента ST (продолжение)