27 березня, 2015
Криохирургические методы лечения неоперабельных опухолей органов брюшной полости. Продолжение.
Криохирургические методы лечения неоперабельных опухолей органов брюшной полости. Начало.
Методика выполнения криогенной деструкции гемангиом печени не отличается от криогенной деструкции первичных опухолевых процессов, описанных выше. В трех случаях, когда гемангиомы были гигантских размеров, выходили далеко за пределы сегмента, а порой и доли печени, производили криогенную деструкцию из двух, иногда трех и даже четырех точек, таким образом деструктируя всю площадь новообразования. Иногда после вскрытия брюшной полости видно, что гемангиоматозное образование занимает практически всю правую половину брюшной полости. В наших наблюдениях среди больных, которым производили криогенную деструкцию, не встречались гемангиомы менее 5 см в диаметре. Размер гемангиоматозных образований варьировал от 5 до 20-25 см в диаметре. Из приведенного выше следует, что практически у всех больных, за исключением одного, которому проводилась предварительная деструкция границы резекции, размеры образований, их локализация не позволяли выполнить хирургическое удаление. Криохирургическая деструкция, особенно сегментов правой доли печени, сопряжена с рядом трудностей, а порой становится технически невозможной в силу ограниченного доступа к ним. Подвод криохирургического инструментария к VI, VII, VIII, а также к верхней части IV сегментов практически при всех известных доступах невозможен. Исключением является лишь доступ, предложенный Г. Ф. Воротынцевым, но, к сожалению, он один из наиболее травматичных среди существующих. С целью более удобного выполнения оперативных вмешательств на печени, особенно на правой доле, и, тем самым, расширения возможности вмешательств нами разработан и предложен новый, менее травматичный, технически упрощенный доступ к сегментам печени, который выполняется следующим образом. Разрезом по срединной линии от мечевидного отростка до середины расстояния между ним и пупком вскрывают брюшную полость. От нижнего угла этого разреза его продолжают вправо параллельно ходу волокон наружной косой мышцы живота до точки пересечения правой передней подмышечной линии с правой реберной дугой. Образовавшийся кожно-мышечный лоскут отворачивают кверху. Затем внутри от краев разреза в двух местах пересекают реберную дугу, подтягивая ткани еще более кверху, обнажают печень (авторское свидетельство № 1632423 от 08.09.90 г.). Предложенный нами доступ позволяет значительно уменьшить травму при рассечении мягких тканей, так как разрез в поперечной части проходит параллельно межреберным сосудам и нервам, обеспечивая васкуляризацию и иннервацию передней брюшной стенки, по сухожильной перемычке прямой мышцы живота, причем его направление как раз и соответствует ходу волокон наружной косой мышцы живота, поэтому не повреждается верхняя надчревная артерия, только пересекается в двух местах реберная дуга, чем полностью исключается возникновение пневмоторакса, не ограничивается дыхательная подвижность легких. Упрощение техники выполнения доступа состоит в том, что фактически весь разрез ограничивается мягкими тканями правой передней поверхности брюшной стенки, причем для пересечения реберной дуги не требуется какого-либо предварительного выделения ее из окружающих тканей. После выполнения разреза легко можно осмотреть и выделить элементы ворот печени, ее нижнюю, затем верхнюю и заднюю поверхности, печеночные вены и подпеченочный отрезок нижней полой вены, связочный аппарат печени и выполнить хирургическое и криохирургическое вмешательства на любом из сегментов и элементов печени. Учитывая сложность доступа к опухолям, локализующимся на диафрагмальной поверхности печени, а также в области ворот и на висцеральной поверхности, помимо указанного доступа, нами предложен криогенный аппликатор с меняющимся углом наклона рабочей поверхности относительно оси криозонда, что обеспечивает доступ без травматизации здоровых тканей к закрытым от переднего обзора опухолям. Разработанный аппликатор позволяет моделировать плоскость криогенного воздействия непосредственно в операционной ране. Благодаря неограниченной подвижности в области шарнирного сочленения, криоаппликатор принимает положение, обеспечивающее наиболее полный и плотный контакт с опухолевой тканью, копируя при этом внешнюю поверхность пораженного органа. Неограниченная подвижность рабочей части аппликатора объясняется наличием шарового шарнирного соединения между самим аппликатором и подводящими хладоагент путями. В процессе создания данного криогенного наконечника нами впервые использованы температурные коэффициенты линейного расширения различных металлов, из которых изготовлены элементы шарнирного сочленения, что создает полную герметизацию последнего во время принудительной циркуляции в нем жидкого азота под давлением в 2-2,5 атм., то есть во время сеанса криогенной деструкции. Третью подгруппу составили 18 больных, криохирургическое лечение которым выполнялось по поводу метастатических новообразований в печени (10 мужчин и 8 женщин в возрасте от 44 до 66 лет). Места первичной локализации опухоли были самые разнообразные, однако наиболее часто встречались больные с метастазами в печень рака сигмовидной и прямой кишки: у 1 больного первичный процесс локализировался в большом сосочке двенадцатиперстной кишки; у 2 — в желудке; у 1 — в двенадцатиперстной кишке, у 1 — в пищеводе; у 4 — в прямой кишке; у 6 — в сигмовидной кишке; у 1 — в желчном пузыре и у 1 — в правой почке. У 10 больных метастатические образования находились в различных сегментах правой доли печени, у 7 — в левой доле и у 1 больной — на границе двух долей печени, т. е. в IV сегменте. Объем хирургических вмешательств у данного контингента больных широко варьировал от сугубо криохирургических, как самостоятельного метода лечения, до комбинации его с общеизвестными вариантами оперативного лечения. Так, криохирургическую деструкцию вторичных новообразований печени (как самостоятельный метод), выполняли у 6 больных. Удаление правой почки с деструкцией метастатического опухолевого процесса в правой доле печени выполняли 1 больному; папиллэктомию по поводу опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки с деструкцией метастаза в III-IV сегменте также у 1 больного; полипэктомию и деструкцию вторичного новообразования в VII-VIII сегменте — у 1 больного; брюшнопромежностную экстирпацию прямой кишки по Кеню, операцию Гартмана, переднюю резекцию прямой кишки, восстановительную колопластику после операции Гартмана, резекцию сигмовидной кишки с деструкцией метастазов в обеих долях печени — у 9 больных. Размеры метастатических новообразований варьировали от 1,5-3 до 10-12 см в диаметре. Криогенная деструкция единичных метастазов выполнена у 14 больных, у 4 — количество их составляло два и более. Техническое выполнение криогенной деструкции практически ничем не отличается от вышеописанной деструкции первичных новообразований печени, за исключением времени экспозиции и использования для этих целей специальных аппликаторов. Вполне естественно, что метастатические образования имели размеры значительно меньшие, чем первичные опухоли и гемангиомы, поэтому и времени, необходимого для деструкции, требовалось несколько меньше. Продолжительность воздействия составляла от 5 до 15-20 минут, в некоторых случаях когда метастатические узлы достигали 8-12 см в диаметре, приходилось проводить низкотемпературную деструкцию в течение 45-50 минут. Для деструкции единичных метастазов в паренхиме органа нами разработан специальный криогенный аппликатор со сменными (свинчивающимися) наконечниками различной площади и формы, позволяющими создать зону криогенного разрушения с учетом размеров и формы метастазов. Смена криогенных наконечников может производиться непосредственно в операционной ране в стерильных условиях, для этого нет необходимости заменять сам аппликатор, что не требует дополнительного времени на указанные манипуляции. Замена криогенных наконечников необходима в случаях криогенной деструкции множественных (или нескольких) метастазов, находящихся в паренхиме печени и имеющих, как правило, различную форму и размеры. С целью диагностики вторичных новообразований печени, определения их размеров и локализации нами использована интраоперационная ультрасонография. Впервые в мировой практике применено интраоперационное ультразвуковое сканирование для контроля за процессом и полнотой криохирургической деструкции обнаруженных метастатических новообразований печени. При этом использован ультразвуковой диагностический аппарат ССД-256 фирмы Aloka с интраоперационными датчиками I- и Т-образной формы с частотой 5 мГц. Для диагностики во время операции датчик помещали непосредственно на поверхность печени. После обнаружения и определения размеров и конфигурации (площади) метастатического новообразования и для дальнейшего контроля за криогенной деструкцией, то есть за распространением зоны льда, датчик помещали под висцеральную поверхность органа, таким образом контролируя весь ход деструкции. Интраоперационная визуализация обеспечивает оптимальный выбор места установки криогенного аппликатора, постоянный контроль за распространением зоны замораживания в толще очага при криогенном воздействии, позволяет полностью деструктировать опухолевую ткань без повреждения нормальной паренхимы. Используя данный метод, мы исключали опасность промораживания стенок магистральных кровеносных сосудов. Эхографическое исследование во время оперативного вмешательства позволяет проводить визуальный контроль за ходом деструкции опухоли. Интраоперационную эхографию применяли не только для контроля за процессом деструкции вторичных новообразований печени, но также первичных и гемангиом печени. Впервые в хирургической практике нами предложен и с успехом используется метод лапароскопической криодеструкции метастатических новообразований печени. В случаях выявления единичных метастатических узлов незначительных размеров (до 3 см в диаметре) выполняли криодеструкцию через операционный канал лапароскопа. Иногда указанную манипуляцию производили во время диагностической лапароскопии. Процесс деструкции осуществляли с помощью специально разработанного криолапароскопического инструмента. После выполнения диагностической лапароскопии и определения места локализации, характера и объема новообразования, лапароскопическая деструкция, в зависимости от полученной информации, может быть выполнена двумя путями. При наличии опухолевого очага в диаметре до 3 см выполняют деструкцию с помощью разработанного для этих целей криолапароскопического инструмента с вакуумной термоизоляцией, выполненного по форме и размерам инструментального канала операционного лапароскопа. Дистальная часть инструмента соединена с криохирургическим аппаратом «Криоэлектроника-4». Наконечник инструмента устанавливается в центре опухоли, после чего начинается охлаждение его до заданной температуры. После замораживания зоны опухолевого роста, которую контролируем визуально через лапароскоп, производим отогрев криолапароскопического инструмента путем пропускания через него нагретого воздуха. После отогрева инструмент извлекаем из инструментального канала лапароскопа. Дальнейший отогрев опухоли происходит самопроизвольно под динамическим лапароскопическим контролем. Затем лапароскоп извлекаем из брюшной полости, в раневой канал непосредственно к месту деструкции ставим дренаж и крепим его к коже. В тех случаях, когда опухоль превышает указанные размеры, выполняем криогенную деструкцию из отдельного доступа размером не более 2 см непосредственно в проекции опухоли. Для этого выполняется разрез кожи до 1,5-2 см, раздвигается мышечный слой передней брюшной стенки и вводится криохирургический инструмент с одним из сменных наконечников, вокруг которого для герметизации накладывается кисетный шов. Инструмент устанавливается, как и в первом случае, в центре опухоли, и производится криогенная деструкция под визуальным контролем через лапароскоп, установленный в стандартной точке (на 2 см выше пупка по белой линии живота). Рак желчного пузыря занимает особое место среди опухолевых процессов билиопанкреатодуоденальной зоны, составляя 32,2% от всех злокачественных опухолей этой области. Частота обнаружения рака желчного пузыря при операциях на желчных путях составляет 1-5,9%. Лечение рака желчного пузыря нередко представляет сложную задачу. Радикальное лечение удается выполнить только 7,5-24% больных, что связано с поздней диагностикой данной патологии [54, 55]. Как правило, к моменту оперативного лечения опухолевый рост распространяется далеко за пределы желчного пузыря, прорастает в близлежащие сегменты печени. Основным методом лечения данной патологии является холецистэктомия, а в случаях распространения опухолевого роста на паренхиму печени она может быть выполнена в сочетании с анатомической или атипичной резекцией печени. Однако указанный объем операции не всегда выполним в силу запущенности процесса, недостаточной квалификации хирурга, общего состояния больного и т. д., а ограничение хирургического лечения только холецистэктомией не приводит к положительным результатам в силу быстрого прогрессирования процесса. В нашей практике лечения новообразований желчного пузыря на протяжении ряда лет широко и с успехом используются криохирургические методы. В тех случаях, когда опухолевый рост выходит за пределы желчного пузыря, комбинируем удаление желчного пузыря с криогенной деструкцией зоны опухолевого роста в пределах здоровых тканей. Криохирургическую деструкцию выполняем с помощью базовой криохирургической установки «Криоэлектроника-4» в температурном режиме –185°-190°С в течение 6-20 минут, в зависимости от объема зоны опухолевого роста. В последнее время криохирургическую деструкцию ложа желчного пузыря производим также и в тех случаях, когда опухоль не выходит за пределы органа, нет видимого перехода опухоли на паренхиму печени, чтобы предупредить в последующем рецидив опухолевого роста, а также в сомнительных случаях, когда во время оперативного вмешательства не представляется возможным дифференцировать воспалительный процесс желчного пузыря с переходом на паренхиму печени (ложе желчного пузыря). Все низкотемпературные методы деструкции в лечении данной патологии использованы у 18 больных в возрасте от 44 до 68 лет (у 8 мужчин и 10 женщин). У 12 больных опухолевые процессы желчного пузыря сочетались с наличием конкрементов в нем. Их готовили к оперативному лечению как больных с хроническим калькулезным холециститом. Диагноз рака желчного пузыря был установлен у всех только во время операции. У 6 больных диагноз был установлен в дооперационном периоде: в процессе обследования с использованием компьютерной томографии и у одного больного — лапароскопии. Криохирургическую деструкцию выполняли следующим образом. После лапаротомии, осмотра брюшной полости, холецистэктомии по общепринятой методике накладывали аппликатор криохирургической установки «Криоэлектроника-4» в центре зоны опухолевого роста, оставшейся на сегментах печени, после чего производили охлаждение. В течение 3-5 минут аппликатор охлаждали до заданной температуры (—185°-196°С), то есть установка выходила на рабочий режим и фиксировала эту температуру в течении 6-20 минут в зависимости от размеров опухоли. Процесс деструкции проходил под визуальным контролем. Практически во всех случаях использовали интраоперационную ультрасонографию, устанавливая при этом Т-образный датчик на передней поверхности печени в проекции IV сегмента над ложем желчного пузыря. После окончания низкотемпературного воздействия производили отогрев аппликатора. Отогрев зоны деструкции ткани в дальнейшем происходил самопроизвольно. В тех случаях, когда осуществлять ультразвуковой контроль за процессом деструкции не представлялось возможным (неисправность ультразвуковой аппаратуры, задействование ее в это время при других оперативных вмешательствах и т. д.), криовоздействие проходило под визуальным контролем таким образом, чтобы размеры замороженной зоны превосходили в среднем на 0,5-1 см зону опухолевого роста. Каких-либо осложнений, возникающих непосредственно в процессе криохирургического воздействия, сразу после него или в раннем послеоперационном периоде среди больных не наблюдалось. Все они легко переносили объем оперативного вмешательства и выписывались из клиники в те же сроки, как и после обычной холецистэктомии. Осложнений, связанных с выполнением криохирургического лечения в данной группе больных, тоже не наблюдали. Биохимические показатели крови в целом и показатели, характеризующие функцию печени под действием низкотемпературного воздействия, не изменялись. В результате проведенных клинических наблюдений разработаны показания к применению криохирургического метода лечения новообразований печени. Так, криогенную деструкцию новообразований следует выполнять при первичном раке печени, когда в силу выраженности опухолевого роста при наличии регионарных и отдаленных метастазов, прорастания в магистральные сосуды в случае локализации опухоли на границе двух долей печени, тяжести общего состояния больных, преклонного возраста, тяжелой сопутствующей патологии (сердечно-сосудистая недостаточность, заболевания системы кровообращения, гипертоническая болезнь II-III степени, пороки сердца различной этиологии, выраженный атеросклероз мозговых и венечных сосудов с клиническими проявлениями коронарной недостаточности и явлениями кардиосклероза с нарушением ритма сердца), а также при заболеваниях, связанных с нарушением ритма сердца, свертываемости крови, болезни почек, эндокринной патологии, пневмосклерозе, бронхиальной астме и других, когда радикальное удаление опухоли не представляется возможным. При различного рода гемангиомах печени криодеструкцию применяют как самостоятельный метод лечения, а также в сочетании с перевязкой собственной печеночной артерии и рентгенхирургическими методами. То же самое касается больных, оперированных ранее по поводу новообразований пищеварительного тракта, чаще колоректального рака, имеющих метастатические опухолевые процессы в различных сегментах печени, а также при злокачественных новообразованиях органов пищеварительного тракта, техническое удаление которых возможно, но оперативное вмешательство не может считаться радикальным из-за наличия одного или нескольких единичных метастазов в паренхиме органа, особенно на границе долей печени. В случаях радикальных оперативных вмешательств, сопровождающихся мобилизацией значительного объема печеночной ткани вместе с опухолевой (анатомическая резекция печени), возникает опасность диссеминации опухолевых клеток по сосудистому руслу, которые в дальнейшем служат источником возникновения отдаленных метастазов, точнее, для разрушения опухолевого процесса в удаляемом сегменте печени, то есть с целью абластики. В лечении новообразований желчного пузыря, если опухоль не выходит за пределы органа, нет видимого перехода на паренхиму печени, с целью предупреждения в последующем рецидива опухолевого роста, а также в сомнительных случаях, когда во время операции невозможно дифференцировать воспалительный процесс желчного пузыря с переходом на паренхиму от новообразования, выполнением одной холицистэктомии нельзя ограничиваться.