27 березня, 2015

Спирива^® — инновационный препарат для лечения хронических обструктивных заболеваний легких

По данным Европейского респираторного общества (апрель 2001 года), на сегодняшний день в мире насчитывается более 600 млн. больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ). Однако диагностируется только 25% случаев заболеваний, что не позволяет судить об истинной заболеваемости. Несмотря на это, ХОЗЛ однозначно признается одной из самых распространенных патологий, которая, по прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 году займет третье место в мире среди причин смертности.

Важность проблемы ХОЗЛ побуждает ведущих специалистов, организаторов здравоохранения, ученых и практикующих врачей под эгидой ВОЗ разрабатывать глобальную стратегию, включающую организационные меры и рекомендации по диагностике, лечению и профилактике этой группы заболеваний. Глобальная инициатива по ХОЗЛ (GOLD) выдвигает ряд основных целей в ведении больных с ХОЗЛ. В программе GOLD отмечено особое место антихолинергических препаратов в лечении ХОЗЛ.

31 марта — 1 апреля 2003 года в Одессе при поддержке фармацевтических компаний «Boehringer Ingelheim» и «Pfizer» состоялась конференция «Спирива^® — инновационный препарат в лечении хронических обструктивных заболеваний легких», в которой приняли участие ведущие специалисты в области пульмонологии из разных регионов Украины и России.

Конференцию открыли совместным докладом «Инновационные лекарственные препараты — шаг в будущее медицины» глава представительства «Boehringer Ingelheim» в Украине Валерий Кидонь и генеральный директор представительства «Pfizer» в Украине, доктор фармацевтических наук, профессор Владислав Страшный. В ходе конференции обсуждалось современное состояние проблемы диагностики и лечения ХОЗЛ. На вопросы нашего корреспондента отвечают участники конференции.

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Центра радиационной медицины АМН Украины Людмила Ивановна Швайко, г. Киев

— В большинстве случаев ХОЗЛ диагностируются на поздних стадиях, хотя для раннего выявления данной патологии существует целый ряд как объективных, так и субъективных критериев. Как правило, ХОЗЛ проявляется в возрасте старше 40 лет, ведущими клиническими симптомами являются одышка и продуктивный кашель, в анамнезе имеют место факторы риска (курение, профессиональные вредности). Диагноз обязательно должен быть подтвержден спирометрически. Установлена абсолютно четкая зависимость между числом выкуриваемых сигарет и скоростью снижения вентиляционной функции легких, у 10-20% курильщиков отмечается хронический кашель и выделение мокроты. Доказана роль в развитии ХОЗЛ неблагоприятной экологической обстановки, частых респираторных вирусных инфекций, генетической предрасположенности.

На I стадии заболевания субъективные симптомы минимальны: одышка возникает только при интенсивной физической нагрузке, кашель непостоянный, мокротоотделение скудное; основной показатель бронхообструкции — объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) составляет 80-70% от должного.

Для II стадии заболевания характерны одышка при незначительных физических нагрузках, постоянный кашель, более выраженный в утреннее время, скудное мокротоотделение, может наблюдаться цианоз; ОФВ1 — 70-50% от должного.

Если на первых двух стадиях выявить больного с ХОЗЛ достаточно сложно, то на ІІІ стадии разворачивается полная клиническая картина, которая проявляется одышкой в покое, продуктивным кашлем на протяжении дня; объективно-удлиненным выдохом, гипервздутием легких, уменьшением дыхательных шумов, сухими свистящими хрипами. Может отмечаться цианоз в покое, парадоксальный пульс, гиперкапния, полицитемия, признаки хронического легочного сердца; ОФВ1 составляет менее 50% от должного.

— Каковы наиболее актуальные аспекты на сегодняшний день в диагностике и лечении ХОЗЛ?

— Спирометрия — основной метод обследования, позволяющий поставить правильный диагноз уже на ранних стадиях заболевания, провести дифференциальную диагностику ХОЗЛ с другой легочной патологией, оценить степень тяжести заболевания. Функцию внешнего дыхания при ХОЗЛ наиболее полно характеризуют следующие спирометрические показатели: ОФВ1, ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Спирометрия может применяться в качестве скринингового метода у курильщиков или при наличии профессиональных вредностей, как мониторинг в стационаре (пикфлоуметрия, исследование ОФВ1), амбулаторный мониторинг (раз в год при бессимптомном легком течении и каждые 6 месяцев при умеренной и тяжелой степенях заболевания). Для оценки прогрессирования ХОЗЛ используют данные исследований за 4-5 лет. Снижение показателя ОФВ1 за этот период более чем на 200 мл свидетельствует о прогрессировании заболевания. Тест на обратимость бронхообструкции с бронхолитиками позволяет дифференцировать ХОЗЛ и бронхиальную астму. К методам функциональной и лабораторной диагностики ХОЗЛ также относят:

бодиплетизмографию (определение легочных объемов при умеренной и тяжелой стадиях заболевания);
рентгенографию грудной клетки (усиление и деформация легочного ресурса, признаки гипервоздушности легочной ткани при тяжелой стадии заболевания);
компьютерную томографию (при подозрении на наличие булл);
определение гемоглобина (при умеренной и тяжелой стадии заболевания, гипоксемии);
ЭКГ (при умеренной или тяжелой стадии заболевания);
определение концентрации b1-антитрипсина (при тяжелой стадии заболевания, начавшейся в раннем возрасте);
полисомнографию и другие методы.

При формировании стратегии и тактики лечения больных ХОЗЛ выделяют два подхода: лечение заболевания в фазе ремиссии и в период обострения. При этом преследуются следующие цели: улучшить механику дыхания/газообмен, уменьшить одышку (как основной симптом ХОЗЛ), добиться более редких обострений, увеличить толерантность к физической нагрузке, модифицировать естественное течение заболевания, сохранить качество жизни пациента.

В плановом ведении ХОЗЛ на любой стадии заболевания первая врачебная рекомендация — это прекращение курения. Базисная терапия ХОЗЛ заключается в пошаговом применении бронхорасширяющих средств.

Шаг первый — антихолинергические препараты (холинолитики). Блокируя мускариновые рецепторы в бронхах, они предупреждают и подавляют бронхообструкцию, вызванную повышением тонуса блуждающего нерва, уменьшают секрецию слизи бронхиальными железами и бокаловидными клетками, препятствуют образованию воспалительных цитокинов эпителиальными клетками и макрофагами, увеличивают стабильность дыхательных путей. Следует отметить следующие положительные моменты лечения антихолинергическими препаратами: отсутствие тахифилаксии и нежелательных лекарственных взаимодействий, низкая биодоступность, длительное действие, простой режим дозирования, потенциал для синергии.

Шаг второй — агонисты b2-адренорецепторов. Их назначают в качестве дополнения к антихолинергическим препаратам и рассматривают как средство выбора при обострении ХОЗЛ.

Шаг третий — теофиллин, он применяется в сочетании с препаратами двух предыдущих групп при их недостаточной терапевтической эффективности.

Шаг четвертый — кортикостероиды. Отношение к применению их в долговременной терапии ХОЗЛ в настоящее время неоднозначно, однако, если все вышеперечисленные шаги не имели надлежащего действия, избежать назначения кортикостероидов не удастся.

При обострении ХОЗЛ, кроме препаратов базисной терапии, в зависимости от природы обострения назначают антибиотики, муколитики, антиоксиданты, диуретики (при застое в системе яремной вены или отеках), при необходимости — кислородотерапию, неинвазивную вентиляцию, эндотрахеальную интубацию и другие методы лечения, включая хирургические.

С целью улучшения диагностики заболеваний органов дыхания у населения Украины и оказания научно-методической помощи врачам-практикам в 1997 году Министерством здравоохранения, Академией медицинских наук и Ассоциацией фтизиатров и пульмонологов при содействии компании «Boehringer Ingelheim» была разработана и внедрена программа «Здоровые легкие Украины».

Проблема ХОЗЛ в нашей стране нашла свое отражение на II съезде пульмонологов и фтизиатров Украины, который состоялся в 1998 году. Именно тогда был принят Украинский консенсус лечения заболеваний органов дыхания, в том числе хронического обструктивного бронхита. Стоит отметить, что столь важный документ был принят на 2 года раньше, чем появилась инициатива GOLD, и включает в себя все основные рекомендации ВОЗ.

Заведующий кафедрой фтизиатрии и пульмонологии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького, доктор медицинских наук, профессор Борис Викторович Норейко

— Что Вы можете сказать об особенностях проблемы ХОЗЛ в Украине?

— Медицинская статистика свидетельствует, что динамика роста заболеваемости ХОЗЛ в Украине аналогична мировым показателям. Как причина заболеваемости, смертности и инвалидности ХОЗЛ — наиболее значимые из всей группы болезней органов дыхания, в том числе с точки зрения социально-экономического ущерба. Например, в 2000 году в Украине заболеваемость хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ) составила 236,1, а смертность — 52,8 на 100 тыс. взрослого населения. Эти цифры в 10 и 29 раз соответственно превышают аналогичные показатели для бронхиальной астмы (заболеваемость — 23,3, смертность — 1,8 на 100 тыс. взрослого населения). Заболеваемость ХОБ в 3 раза, а смертность — в 2 раза выше аналогичных показателей при туберкулезе, об эпидемии которого сейчас идет речь. С 1996-1998 гг. начались сдвиги в осознании этой проблемы. Международные стандарты диагностики и лечения бронхообструктивных заболеваний были адаптированы к нашим условиям и зафиксированы в приказе МЗ Украины № 311 от 30.12.1999 г. Однако без осознания проблемы ХОЗЛ на региональном уровне, без принятия решений на местах приказ останется на бумаге, а между программой и пациентами останется большая пропасть.

— Расскажите о системе оказания медицинской помощи пациентам с ХОЗЛ в Донецкой области?

— Анализ статистических данных заболеваемости, инвалидности и смертности показал, что для Донецкого региона ХОЗЛ по значимости являются второй проблемой после сердечно-сосудистой патологии. Это объясняется в значительной степени неблагоприятными экономическими условиями в регионе, работой большей части населения на промышленных предприятиях. Чтобы инструктивные материалы приблизить к участковому врачу, они были продублированы в приказе Управления здравоохранения Донецкой области № 17 от 28.01.2002 г. «Про удосконалення медичної допомоги хворим пульмонологічного профілю». Была проведена большая работа по обучению пульмонологов, фтизиатров, терапевтов и профпатологов стандартной методике выявления и лечения больных ХОЗЛ.

Система оказания медицинской помощи больным, страдающим ХОЗЛ, в Донецкой области построена в виде такой цепи: пациент с ХОЗЛ ––> терапевт, затрудняющийся в постановке диагноза и выборе адекватной лечебной тактики ––> пульмонолог, устанавливающий диагноз, который необходимо верифицировать спирометрически ––> диагностический кабинет (ДК) «Пульмис», где выполняется необходимый объем функциональных исследований. Имея данные спирометрии, пульмонолог устанавливает развернутый диагноз ХОЗЛ с указанием степени тяжести и с соответствующими рекомендациями направляет пациента к терапевту, который проводит лечение. «Пульмис», функционирующий на базе диагностического центра в г. Донецке, укреплен по нашей инициативе кабинетами, так называемыми «Пульмис+» при городских и районных больницах Донецкой области.

Среди важных задач ДК «Пульмис» следует отметить следующие: проведение компьютерной спирографии и оценка состояния функции внешнего дыхания, определяющие тяжесть бронхообструктивных нарушений в соответствии с действующей классификацией, проведение дифференциальной диагностики ХОЗЛ и бронхиальной астмы, создание компьютерного банка данных обследованных больных, формирование диспансерной группы, программно-целевое обучение бригад в составе пульмонолога, врача функциональной диагностики и медицинских сестер и другие.

Такая структурная организация медицинской службы по диагностике и лечению ХОЗЛ уже демонстрирует свою эффективность: с 1999 по 2002 год только через Донецкий ДК «Пульмис» прошло 18 250 пациентов.

О том, как обстоит дело с диагностикой и лечением ХОЗЛ в России, рассказал доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Центрального НИИ туберкулеза РАМН, руководитель пульмонологического отделения Игорь Эмильевич Степанян.

— В соответствии с Международным консенсусом по ХОЗЛ группой экспертов в 1999 году разработана Федеральная программа, включающая стандарты диагностики и лечения ХОЗЛ, соответствующие, как и в Украине, мировым стандартам. Основной метод верификации диагноза ХОЗЛ — спирометрия. Препараты первого ряда базисной терапии — холинолитики. Не так давно новый препарат этой группы Спирива^® (тиотропиум бромид), клиническая эффективность и безопасность которого доказана многоцентровыми рандомизированными двойными слепыми контролируемыми плацебо исследованиями, зарегистрирован и введен в медицинскую практику в Украине и России.

— Какова эффективность препарата Спирива^® и в чем его преимущества перед другими средствами, используемыми для лечения ХОЗЛ?

— Инновационный бронхолитик Спирива^® — прорыв в терапии ХОЗЛ. По сравнению с базовой терапией, включающей применение b₂-агонистов короткого действия, производных теофиллина и ингаляционных кортикостероидов, с сальметеролом и ипратропиумом его применение при ХОЗЛ разной степени тяжести, как показали проведенные исследования, достоверно уменьшает выраженность одышки и частоту обострений. Это действительно эффективный препарат, позволяющий значительно уменьшить клинические симптомы, повысить толерантность к физическим нагрузкам, замедлить прогрессирование заболевания и несомненно улучшить качество жизни наших пациентов.

Следует отметить, что украинские пациенты, страдающие ХОЗЛ, получили возможность убедиться в эффективности и безопасности препарата Спирива^® значительно раньше, чем пациенты в других странах Центральной и Восточной Европы.