27 березня, 2015
Актуальные вопросы гормональной контрацепции и планирования семьи
По итогам научно-практической конференции
Одним из аспектов эффективной демографической политики является улучшение состояния репродуктивного здоровья женщин. Опыт, накопленный Международной федерацией планирования семьи, которая объединяет более 125 стран, свидетельствует, что принятие программы планирования семьи не вызывает снижения рождаемости, положительно влияет на здоровье населения, способствует снижению материнской и детской смертности. В 1994 году демографическая ситуация в Украине характеризовалась низкой рождаемостью, высоким уровнем детской смертности, уменьшением средней продолжительности жизни. Украина прочно удерживала первенство по количеству абортов: 150 на 100 родов. В 2001 году ситуация значительно улучшилась, впервые за последние десять лет абортов оказалось меньше родов: 92,7 на 100. За пять лет, в рамках реализации первой национальной программы планирования семьи (1995-2000), в Украине созданы 25 областных, 240 городских центров планирования семьи и более 600 кабинетов в центральных районных больницах. Для улучшения демографической ситуации и репродуктивного здоровья украинцев в 2001 году Президентом Украины подписан указ о новой национальной программе «Репродуктивное здоровье 2001-2005». Направления планирования семьи следующие: рациональная контрацепция, лечение бесплодия, генетические консультации, просвещение населения в вопросах семьи и брака. 28 марта 2003 года под эгидой Министерства здравоохранения Украины, Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины при поддержке Главного управления здравоохранения Киевской городской государственной администрации и компании «Органон» состоялась научно-практическая конференция, посвященная актуальным вопросам гормональной контрацепции и планирования семьи.
Выбор контрацептивов, предлагаемых различными фармацевтическими компаниями, очень широк. На фармацевтическом рынке Украины представлены противозачаточные препараты, обладающие высокой надежностью и минимальным количеством побочных эффектов, такие как Три-Мерси, Мерсилон, Экслютон, Мультилоуд Ку-375 производства голландской компании «Органон».
Основные требования, которым должен отвечать гормональный контрацептивный препарат — достаточная эффективность в минимальной дозе, безвредность, простота употребления, сохранение физиологии и психологии сексуальной жизни, приемлемая стоимость. Нельзя забывать и о широком использовании комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с лечебной целью.
С докладом на тему «Неконтрацептивные эффекты комбинированных оральных контрацептивов» выступила на конференции главный детский гинеколог МЗ Украины, заведующая центром планирования семьи Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, профессор, доктор медицинских наук Ирина Борисовна Вовк.
За последнее время изменилось соотношение в КОК эстрогенного и прогестагенного компонентов, что способствует минимизации побочных действий на женский организм. Во всем мире с целью контрацепции наметилась тенденция к применению низкодозированных (30-35 мкг) и микродозированных (20 мкг) по содержанию этинилэстрадиола КОК.
Высокодозированные (более 35 мкг этинил-эстрадиола) КОК используют для лечения той или иной гинекологической патологии. Создано поколение новых, с более селективным действием прогестинов (гестоден, норгестимат, диеногест, дезогестрел), что позволяет рекомендовать женщине в каждом конкретном случае тот или иной контрацептивный препарат.
Применение КОК, как показали международные исследования, инициированные ВОЗ, достоверно снижает риск возникновения рака яичников (на 50%) и эндометрия (на 60%). Еще в 1971 году прозвучало предположение, что фактором риска для возникновения рака яичников является непрерывная овуляция.
Ежемесячное созревание яйцеклетки в яичниках без прерывания на беременность и лактацию противоречит заложенной природой программе женского организма, нацеленной на рождение потомства, и создает предпосылки для развития фолликулярных кист и в дальнейшем — злокачественных новообразований в яичниках. Результаты исследования показали, что КОК создают функциональный покой яичникам, снижают частоту рака яичников примерно в два раза. У женщин, принимающих КОК, меньше доброкачественных заболеваний молочной железы. Эти контрацептивы благоприятно влияют на гинекологическую патологию: миому матки, эндометриоз, кисту яичников, воспалительные заболевания органов малого таза, а также на потерю костной массы в перименопаузе.
Следует отметить такие положительные эффекты КОК, как контрацепция, ингибирование овуляции, антиэстрогенный и прогестагенный эффекты.
Ингибирование овуляции и подавление секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) приводит к снижению уровня тестостерона, что оправдано при всех состояниях, связанных с андрогенизацией женского организма. Угнетение выработки фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) под влиянием КОК способствует уменьшению выработки собственных эстрогенов (антиэстрогенный эффект). Поэтому целесообразно назначать низкодозированные монофазные гормональные контрацептивы при гиперпластических процессах в эндометрии, обусловленные гиперэстрогенией, полипозом, эндометриозом. Прогестагенное влияние на трансформацию слизистой эндометрия соответствует физиологическим процессам в эндометрии, происходящим в ходе менструального цикла.
Сравнительно недавно получены данные о влиянии половых стероидов на центральную нервную систему. Оказалось, что клетки глии имеют большое количество рецепторов к эстрогенам. Связывание их с эстрогенами через систему интерлейкинов оказывает влияние на нейроны, а через нервную систему — на весь организм.
Прогестины за счет изменения концентрации аллопрегнанолона в ЦНС влияют на баланс нейростероидов, что определяет настроение и поведение женщины.
Неконтрацептивные преимущества КОК очевидны у женщин, имеющих акне, олиго-, аменорею, овариальные кисты (чаще в возрасте от 14-20 до 35 лет), страдающих меноррагией, фибромиомой, остеопенией (чаще в возрасте старше 20 лет), достоверно снижают риск рака яичников, эндометрия, колоректального рака в возрасте после 35 лет.
Монофазные низкодозированные гормональные контрацептивы эффективны в лечении предменструального синдрома: в 70% случаев их применение устраняет головные боли, в том числе мигрени, а также симптомы, обусловленные задержкой жидкости в организме. Механизмы действия КОК в данном случае связаны с изменением уровня нейростероидов в мозге (прегнанолона, прогестерона, аллопрегнанолона). При выраженных дисфорических расстройствах необходимы дополнительное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, консультация невропатолога.
Гипоталамическая аменорея развивается на фоне гормонального дисбаланса — снижаются уровни ЛГ, ФСГ, тиреотропного гормона, стероидных половых и тиреоидного гормонов, повышается концентрация гормонов стрессовой адаптации (адренокортикотропного гормона, кортизола). Тактика лечения таких больных предполагает антистрессовую терапию (адаптогены, ноотропы) и заместительную терапию половыми и тиреоидными гормонами. Под влиянием эстрадиола валерата в течение 6 месяцев может восстановиться овуляция, однако беременность еще длительное время не рекомендуется: очень высок риск невынашивания, преждевременных родов, задержки развития плода.
Постановка диагноза фолликулярных кист яичников на основании данных УЗИ предполагает, по рекомендации МЗ Украины, оперативное лечение у женщин репродуктивного возраста. Фолликулярные кисты яичников в подростковом возрасте на первом этапе лечатся монофазными КОК, содержащими 30-35 мкг этинилэстрадиола, в течение трех месяцев. Если, по данным контрольного УЗИ, диагноз не снимается, их назначают еще на 3 месяца. При отсутствии эффекта на протяжении полугода показано хирургическое вмешательство. Эффективность применения КОК у подростков с фолликулярными кистами яичников составляет 80%.
Гиперандрогения у женщин может проявляться в виде акне, нарушения липидного обмена, инсулинорезистентности, ановуляции, синдрома поликистозных яичников. В этих случаях, за исключением идиопатической формы гирсутизма, эффективно применение КОК, которые подавляют продукцию андрогенов в яичниках, связывают эндогенный тестостерон, блокируют андрогенные рецепторы.
Монофазные КОК также используют для лечения фиброзно-кистозных мастопатий. Высокая эффективность при низкой частоте побочных реакций, уменьшение риска эктопической беременности, регулирующее влияние на менструальный цикл, профилактика и лечение различных гинекологических заболеваний делают возможным применение КОК, начиная с подросткового возраста.
Доклад заведующего репродуктивным отделением Института генетики и репродукции (Чикагский Институт репродуктивных технологий) Владимира Людвиговича Бутенко был посвящен применению оральных контрацептивов с целью стабилизации гормонального фона перед проведением программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) используют три группы препаратов: гонадотропины и антиэстрогены; агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормонов; препараты натуральных эстрогенов и прогестерона (КОК). Первые две группы препаратов применяются с целью получения женских половых клеток (контролируемая гиперстимуляция овуляции), в то время как назначение КОК необходимо для создания в женском организме наиболее оптимальных условий (гормонального фона), для успешной имплантации бластоцисты и последующего вынашивания плода. В данном случае используют неконтрацептивные эффекты КОК как для лечения какой-либо сопутствующей гинекологической патологии, так и для регуляции менструального цикла.
Применение КОК позволяет произвести расчет времени, спрогнозировать и наилучшим образом подготовить планируемую беременность.
Главный дерматолог-косметолог Главного лечебно-оздоровительного управления, кандидат медицинских наук Светлана Ивановна Шармазан рассказала о влиянии трехфазного орального контрацептива, содержащего дезогестрел, на себорею и акне. По ее словам, себорея и акне — самые распространенные заболевания кожи лица и верхней половины туловища, поражающие до 90% девушек в возрасте от 12 до 25 лет и 33% — старше 25 лет, пик заболеваемости приходится на 13-16 лет.
В патогенезе акне играют роль следующие факторы: избыточное образование секрета сальных желез (себорея), патологический фолликулярный кератоз, размножение propionibacterium acnes, воспаление. Активность сальных желез увеличивается под влиянием андрогенов, уровень которых повышается в пубертатном возрасте (у некоторых пациентов с себореей при нормальном содержании андрогенов повышена чувствительность органов-мишеней к тестостерону). Патологическая гиперкератинизация фолликулярного эпителия приводит к закупорке роговыми чешуйками выводных протоков сальных желез и образованию комедонов. Секрет сальных желез является субстратом для размножения бактерий, продуцирующих хемотаксические факторы с привлечением полиморфноядерных лейкоцитов. образование медиаторов воспаления, разрушение протеолитическими ферментами тканей приводят к появлению угревых воспалений с последующим формированием рубцов. Косметические дефекты оказывают влияние на психоэмоциональную сферу — могут возникать трудности в межличностных отношениях, беспокойство, депрессия, социальная дезадаптация.
Результаты проведенных исследований позволяют говорить об альтернативном использовании КОК в лечении себореи и акне легкой и средней степени тяжести наряду с другими методами лечения. У женщин, принимавших дезогестрелсодержащий низкодозированный трехфазный препарат Три-Мерси, уже после третьего цикла приема препарата имело место значительное достоверное снижение жирности кожи до нормальных показателей, уменьшение сальности волос, уменьшение или исчезновение высыпаний вульгарных угрей. Женщины, не применявшие Три-Мерси (группа контроля), не отмечали выраженных положительных изменений.
Можно сделать вывод, что контрацептивный препарат Три-Мерси, восстанавливая гормональный баланс, подавляет выработку секрета сальных желез и заметно улучшает состояние кожи у женщин, проявляет положительный косметический эффект.
Доцент кафедры акушерства и гинекологии КМАПО им. П. Л. Шупика Галина Викторовна Герасимова в своем докладе остановилась на вопросах индивидуального подбора оральной контрацепции, выделив следующие группы женщин:
- начинающие (стартеры, чаще подростки);
- переключающиеся (меняют один оральный контрацептив на другой по любой из причин, например из-за кровомазания, акне);
- возобновляющие прием (рестартеры — после перерыва по причине беременности, родов, по другим причинам);
- удовлетворенные пользователи (отмечают улучшение качества жизни);
- прекращающие прием (либо избирающие другой метод контрацепции).
Индивидуальный подбор орального контрацептива осуществляется с учетом таких факторов:
- возраст, курение, масса тела и конституциональные особенности женщины;
- входит ли последующая беременность в планы женщины;
- пожелания пациентки: длительная контрацепция с восстановлением репродуктивной функции; короткий контрацептивный период с восстановлением репродукции; контрацепция без необходимости последующей репродукции; достижение косметического эффекта;
- становление менструальной функции, характеристика менструального цикла;
- репродуктивная функция: роды в анамнезе;
- экстрагенитальная патология;
- в анамнезе использование гормональных контрацептивов.
Возрастные границы для оральной контрацепции — 18-40 лет. До 18 лет КОК рекомендуется использовать не с целью контрацепции, а с лечебно-профилактической при гиперандрогении, акне, себорее. Очень осторожно назначают КОК в период становления менструальной функции — только после установления нормального овуляторного менструального цикла, при нормальном уровне в организме эстрогенов и прогестерона можно использовать трехфазные КОК (например, Три-Мерси, в котором соотношение прогестаген-эстроген 3,2:1) на протяжении раннего репродуктивного возраста от 18 до 24 лет. В среднем (с 25 до 35 лет) и позднем (с 35 до 40 лет) репродуктивном возрасте с целью профилактики гиперпластических процессов желательно применять монофазные КОК, такие как Марвелон (соотношение прогестаген-эстроген 5:1), Мерсилон (7,5:1). После 40 лет можно рекомендовать КОК с целью улучшения качества жизни, предупреждения раннего климакса, остеопороза, но после завершения репродуктивного периода используются уже другие группы препаратов.
Если женщина начинает использовать КОК, в дальнейшем планируя беременность, то длительное их использование противопоказано, так как может привести к стойкой ановуляции, плохо поддающейся лечению, аменорее или гипоменструальному синдрому.
Ограничивается применение КОК у курящих женщин. Прямыми показаниями для применения КОК являются гиперфункция щитовидной железы, вегето-сосудистая дистония, сопровождающаяся головными болями, отеками, нарушениями на гипофизарно-гипоталамическом уровне.
Женщинам в период кормления грудью рекомендуется назначение КОК, не содержащих эстрогенов (Экслютон).
В подходах к назначению того или иного орального контрацептива врач должен руководствоваться накопленным личным клиническим опытом и рекомендациями ведущих клиник мира, подбор их должен быть профессиональным и строго индивидуальным.