27 березня, 2015
Хроническая венозная недостаточность — когда тайное становится явным
Актуальность заболеваний венозной системы обусловлена многими причинами, прежде всего, их широкой распространенностью во всем мире, постоянным ростом заболеваемости, высоким уровнем инвалидизации. Считается, что у 12-16 % населения земного шара когда-либо возникали проблемы, связанные с заболеваниями вен нижних конечностей той или иной степени тяжести. У кого-то болезнь только начинает проявляться, у кого-то она является следствием перенесенных ранее заболеваний — тромбофлебитов и флеботромбозов различного генеза, что приводит к самым разным осложнениям. В Украине точной статистики по хронической венозной недостаточности (ХВН) не существует. Наша статистика — бесчисленное количество людей с патологией венозной системы. Вот, собственно, и все цифры. В Швеции, например, в 1989 году ХВН или первичный варикоз вен нижних конечностей были обнаружены у 7 % населения. Своим мнением по поводу этой проблемы мы попросили поделиться доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой госпитальной хирургии № 2 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца Владимира Григорьевича Мишалова.
По нашим наблюдениям, в Украине сотни тысяч больных с хронической венозной недостаточностью. Это — собирательный термин, объединяющий различные заболевания, по сути, симптомокомплекс, что возникает вследствие врожденной или приобретенной недостаточности клапанного аппарата поверхностного или глубокого сегментов венозной системы и характеризуется наличием отека, боли и трофических расстройств мягких тканей разной степени выраженности.
По течению ХВН разделяют на стадии: компенсация, субкомпенсация и декомпенсация, последние две характеризуются наличием трофических расстройств, а в стадии декомпенсации развиваются необратимые трофические нарушения. Причиной ХВН нижних конечностей в основном служат такие заболевания, как варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей и посттромбофлебитический синдром нижних конечностей и таза. Другие причины встречаются редко. К ним относятся врожденные артериовенозные дисплазии, а также травмы вен.
Что такое варикозное расширение вен? Это — необратимое их расширение и удлинение вследствие грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата. При этом нарушается иннервация, венозная стенка утрачивает тонус, первично или вторично поражаются клапаны поверхностных вен и, как следствие, повышается внутрисосудистое давление. Предрасполагающими к развитию варикозного расширения вен факторами могут быть ослабление тонуса венозной стенки на фоне гормональной перестройки, врожденное отсутствие либо недоразвитие венозных клапанов, наследственная слабость соединительнотканных структур организма, включая стенки сосудов. Причинами расширения вен являются также повышение гидростатического давления в венозных стволах, нарушение метаболических процессов в клетках гладких мышц венозной стенки и постепенное расширение просвета подкожных и перфорантных вен. В результате развивается относительная недостаточность клапанов, они остаются интактными, но их створки не смыкаются и не перекрывают полностью просвет сосуда, что приводит к еще большему повышению венозного давления. Возникает венозный рефлюкс крови сверху вниз по подкожным венам и заброс крови из глубоких вен в поверхностные по перфорантным венам. Эти факторы в совокупности дают клиническую картину: ощущение тяжести и распирания в ногах, быстрая их утомляемость, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Малейшая травма вен может способствовать присоединению инфекции и развитию воспалений кожи. Женщины варикозным расширением вен страдают чаще, чем мужчины.
ХВН может сопровождаться такими осложнениями, как трофические изъязвления, острые тромбофлебиты, кровотечения из варикозных узлов, которые иногда могут приводить к смерти больного. Например, на фоне ХВН при восходящем тромбозе большой подкожной вены тромбы могут отрываться и с током крови перемещаться в легочную артерию, вызывая окклюзию как правой, так и левой ее ветви, тем самым способствуя возникновению самого грозного осложнения — тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА). В Соединенных Штатах Америки, например, от этого осложнения ежегодно погибают более 300 тысяч людей, в Украине статистики относительно ТЭЛА нет. Но если у 5-7 % больных с ХВН, которые с профилактической целью будут применять венотоники, не возникнет смертельной тромбоэмболии легочных артерий, если эти препараты будут вовремя назначены при всех состояниях, которые теоретически могут привести к развитию ТЭЛА, это можно считать большой победой отечественной профилактической медицины.
Для того чтобы не возникало вышеперечисленных осложнений, ХВН необходимо выявлять на ранних стадиях. С этой целью ранее проводились профилактические осмотры, которые, конечно, было бы желательно возобновить. Ранней диагностике также должна способствовать планируемая государством система семейной медицины. Тем более, что диагностика ХВН особых трудностей не представляет. Правильный диагноз можно установить уже при первом опросе и осмотре пациента методом пальпации. Среди функциональных проб, которые позволяют выявить недостаточность клапанов поверхностных и перфорантных вен, проходимость и состояние глубоких вен, наиболее широкое использование получили пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга, Претта и Мейо-Претта. В последние годы с развитием новых диагностических технологий появились современные методы диагностики поражений вен конечностей и таза. Особую диагностическую ценность представляет рентгеноконтрастное исследование вен — флебография.
Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей включает склеротерапию, консервативные, хирургические и комбинированные методы. К сожалению, утверждать, что тот или иной метод лечения на сегодняшний день является золотым стандартом, нельзя. Лечение ХВН до сих пор осуществляется согласно принципу — сколько врачей, столько и мнений. С одной стороны, это хорошо, когда врач в своих суждениях опирается на собственный опыт, с другой — плохо, потому что методы лечения этой патологии настолько хорошо отработаны, что пора давно сделать выбор в пользу эффективного конечного результата. В частности, если ХВН связана с варикозным расширением вен, то на как можно раннем этапе необходимо начать лечение. До появления патологических изменений необходимо применять эндоваскулярную электрокоагуляцию, склерозирующую терапию, лазерные методы, которые используются при лечении поверхностных вен. Оперативный метод лечения является наиболее распространенным, к нему предъявляются определенные требования, он носит поэтапный характер. В настоящее время чаще всего проводят операцию Троянова-Тренделенбурга в совокупности с операцией Бебкока или Маделунга и лигатурными методами или операцией Бебкока со склерозирующим лечением в послеоперационном периоде.
Склеротерапия как самостоятельный метод лечения назначается только по строгим показаниям на начальных стадиях варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей. Популярность метода объясняется, с одной стороны, его простотой, возможностью проведения в поликлинических условиях, неплохим косметическим эффектом; с другой — появлением на фармацевтическом рынке новых надежных склерозирующих средств. Компрессионный метод — то есть постоянное ношение эластичных бинтов, чулок, тугих повязок, показан не каждому пациенту, особенно в жаркое время года. Выздоровления не наступает, но уменьшаются лишь ощущение тяжести в ногах, распирания и т. д. Компрессионная терапия в определенной степени является профилактикой прогрессирования варикозного расширения поверхностных вен, способствует уменьшению застойных явлений в нижних конечностях, снижает вероятность развития острого тромбоза и воспалительных явлений.
Консервативное лечение должно быть медикаментозным, направленным на улучшение микроциркуляции в тканях, повышение венозного тонуса, купирование воспалительного процесса, улучшение работы клапанного аппарата. В настоящее время существуют десятки разных видов и групп препаратов, которые назначают по показаниям, все они отличаются по эффективности. Говоря о флеботропных препаратах, или, как их еще называют, венотониках, которых на украинском рынке представлено несколько видов, следует отметить, что наибольшее количество статей, исследований в мире посвящено препарату Детралекс (Servier, Франция). Эффективность других флеботропных препаратов менее доказана.
Для того чтобы представить возможности применения препарата Детралекс, я буду опираться на единые Рекомендации американского венозного форума по лечению ХВН (2001), которые включают медикаментозное лечение. Ученые правы, считая, что эволюция медикаментозного лечения во всех областях медицины не могла не послужить толчком к существенному прогрессу в лечении ХВН. Цель рекомендаций — выбор оптимальных препаратов при данном заболевании. В число исследуемых американскими учеными веноактивных средств вошли: препараты натурального происхождения — бензопироны, кумарины, флавоны и флавонолы, флаваны и флаваноны, сапонозиды, растительные экстракты.
Как показали результаты многоцентровых рандомизированных контролируемых плацебо исследований по изучению механизма действия микронизированного диосмина, препарат Детралекс увеличивает венозный тонус и лимфоотток, уменьшает повышенную проницаемость и повышает резистентность капилляров. Кроме того, последние экспериментальные исследования продемонстрировали уменьшение взаимодействия лейкоцитов и эндотелия в условиях ишемии-реперфузии. В группе ранее леченных микронизированным диосмином пациентов уменьшение адгезии нейтрофилов в посткапиллярных венулах наблюдалось через 30 минут, 2 часа и 24 часа после реперфузии. В других экспериментальных исследованиях по изучению микроциркуляции показано, что микронизированный диосмин достоверно ингибирует адгезию и миграцию лейкоцитов в условиях ишемии-реперфузии, что свидетельствует о защитном влиянии препарата на ткани. Исследование с использованием декстрана, меченного флуоресцин-изотиоцианатом, в котором при изучении микроциркуляции использовались топические аппликации гистамина, брадикинина и лейкотриена В4 с целью нарушения микроциркуляции и усиления пропотевания форменных элементов крови через сосудистую стенку, показало, что предварительное лечение Детралексом позволяет избежать повреждающего действия проинфламаторных медиаторов на микроциркуляцию. Влияние препарата на микроциркуляцию изучалось с использованием лазерной допплеровской флуометрии. Пациенты с умеренной венозной недостаточностью принимали микронизированный диосмин по 1 г в сутки. После трех месяцев лечения наблюдалось повышение парциального давления кислорода в тканях — ТcPO2, и уменьшалось ТcPCO2.
Несмотря на то, что механизм действия большинства изученных флеботропных препаратов — флавоноидов — требует дополнительных уточнений, исследование с микронизированным диосмином доказало его влияние на процессы лейкоцитарно-эндотелиального взаимодействия, что, вероятно, уменьшает воспалительные проявления у пациентов с ХВН. В разделе медикаментозного лечения Рекомендаций наибольшее число научных доказательств представлено в отношении эффективности микронизированного диосмина — Детралекса, что говорит об особом к нему внимании со стороны медицинской общественности.
Считается, что применение веноактивных препаратов способствует более быстрому заживлению трофических язв, возникающих на фоне ХВН. Исследования показали, что применение венотоников, в частности Детралекса, способствует более быстрому (в 3 раза) заживлению трофических язв. Так, в группе из 100 человек при использовании Детралекса заживление язв отмечено у 70, тогда как в группе контроля — только у 20 пациентов.
Наша клиника является одной из ведущих в Украине и располагает значительным опытом как в диагностике и лечении осложненных и неосложненных форм ХВН, так и в терапии такого ее грозного осложнения, как тромбоэмболия легочных артерий. Наряду с хирургическим лечением у нас комплексно применяется венотоник Детралекс, эффективность которого доказана в результате многолетнего практического применения.
Во всем мире лечение ХВН направлено на продление жизни пациента и сохранение ее качества. Использование флеботропных препаратов достоверно влияет на последний показатель. Интересно, что исследования американских ученых проводились по четырем параметрам заболевания: физический параметр — когда человек жалуется на то, что ему часто бывает трудно ходить, он не может подняться по лестнице, выполнять домашнюю работу, ему трудно наклоняться; болевой — когда боль ограничивает движения, нарушает сон, пациент не может нормально отдыхать или сосредоточиться в работе; психологический — когда больной вынужден соблюдать какие-то предосторожности, боль вызывает страх перед заболеванием и социальный — когда человек не может заниматься спортом, долго находиться в машине и т. д. Это говорит о том, что проблема хронической венозной недостаточности является не только медицинской, но и социальной.
Опыт показывает, что искать отдельный путь в медицинской науке, приемлемый только для одной страны, нецелесообразно. При выборе схемы лечения следует руководствоваться рекомендациями, утвержденными в мире, которые созданы по результатам большого числа многоцентровых рандомизированных исследований, проводимых одновременно во многих крупных клиниках разных стран мира. Это та истина, которую мы должны учитывать, назначая больному тот или иной препарат.
И еще один момент, на котором бы хотелось остановиться. К сожалению, наша медицина разделилась на медицину для богатых и бедных. Последним назначают препараты подешевле, независимо от того, эффективны они или нет, главное — чтобы совесть врача была чиста. Пациентам обеспеченным предлагается выбор среди наиболее эффективных лекарственных средств, которые применяются во всем мире. Я же считаю, что медицина должна быть на всех одна и на выбор имеет право каждый человек.
P.S. Многие вопросы лечения заболеваний сосудов, в том числе ХВН и сердца, будут систематически освещаться в новом научно-практическом журнале «Серце і судини».