27 березня, 2015
ПРЕДУКТАЛ MR — новое антиангинальное средство метаболического действия
С 26 по 28 февраля 2003 года состоялась научная итоговая сессия Института кардиологии, посвященная памяти академика Н. Д. Стражеско, в рамках которой проведен сателлитный симпозиум компании «Сервье», где обсуждались результаты последних исследований препарата Предуктал MR по применению его у больных с ишемической болезнью сердца.
С докладом «Результаты лечения стенокардии с использованием Предуктала MR» выступил главный кардиолог МЗ Украины, заместитель директора Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай. Свое выступление он начал с констатации того, что консервативное лечение стабильной стенокардии до недавнего времени не удовлетворяло ни пациентов, ни врачей, а доля эндоваскулярных и хирургических методов лечения очень незначительна. Необходимо ориентировать больного на моделирование стиля жизни и коррекцию известных факторов риска ИБС. Среди задач, которые ставит перед собой врач при лечении стабильной стенокардии, выделяют уменьшение симптомов, предотвращение развития острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, внезапной смерти, увеличение продолжительности жизни и сохранение ее качества. Однако не все препараты, используемые для лечения стабильной стенокардии, одинаково эффективны. Современная концепция лечения ИБС предусматривает следующие пункты (по первым буквам латинского алфавита): А — аспирин; В — b-адреноблокаторы, снижение артериального давления, отказ от курения; С — снижение концентрации холестерина (кстати, вне зависимости от его уровня); D — диета и лечение диабета, если таковой присутствует; Е — образовательная программа и физические нагрузки.
Для лечения ИБС используются следующие группы препаратов.
- Антитромбоцитарные и липидоснижающие препараты, влияющие на прогноз, но не являющиеся скоропомощными, эффективность которых подтверждена методами доказательной медицины.
- Антиангинальные препараты гемодинамического действия уменьшают потребность миокарда в кислороде — это b-адреноблокаторы, нитраты и блокаторы кальциевых каналов; две последние группы влияют и на проходимость коронарных сосудов; кроме того, b-адреноблокаторы влияют на выживаемость и поэтому являются препаратами выбора в лечении стабильной стенокардии; нитропрепараты применяются только как средство симптоматической терапии, не влияют на продолжительность жизни, и к ним достаточно быстро развивается толерантность. Из антагонистов кальция применяются только снижающие частоту сердечных сокращений и пролонгированные дигидропиридины как препараты второй линии терапии (кроме вазоспастической стенокардии).
- На сегодняшний день нет убедительных доказательств эффективности метаболических средств при лечении стабильной стенокардии, за исключением триметазидина, который внесен в последние Европейские и Американские рекомендации как средство, способное повысить эффективность гемодинамических препаратов при лечении стабильной стенокардии.
Следует отметить, что, несмотря на различные механизмы действия b-адреноблокаторов и антагонистов кальция, их конечная эффективность (по результатам повышения толерантности к физической нагрузке) при лечении пациентов со стабильной стенокардией практически одинакова.
Обладает ли комбинированная антиангинальная терапия дополнительной эффективностью? Результаты последних исследований показывают, что, как правило, ее эффективность достигается крайне редко (табл.).
В течение последних 20-25 лет развивалась концепция гемодинамического подхода к лечению стабильной стенокардии. К сожалению, средства гемодинамического действия не всегда устраняют симптомы и не гарантируют эффективной профилактики коронарных событий, что приводит к необходимости проведения реваскуляризационных процедур у многих пациентов ввиду персистирующей стенокардии, несмотря на оптимальное лечение. Но даже после успешной реваскуляризации у некоторых пациентов сохраняются ишемия миокарда и обусловленные ею приступы стенокардии. В последнее время получила широкое развитие концепция метаболического подхода к лечению таких больных. Недавно было показано, что, ингибируя длинноцепочечную 3-кетоацил-КоА-тиолазу (3-КАТ), Предуктал MR модулирует энергетический метаболизм посредством торможения окисления жирных кислот и активизации окисления глюкозы. На основании этого Предуктал MR рассматривается как родоначальник нового класса антиангинальных средств — ингибиторов 3-КАТ.
Предуктал MR переориентирует энергетический метаболизм в клетках миокарда с окисления жирных кислот на окисление глюкозы и оказывает прямое кардиопротекторное действие, подтвержденное на многих экспериментальных моделях, а также у человека при выполнении чрескожной транслюминальной коронароангиопластики и аортокоронарного шунтирования. Предуктал MR не оказывает гемодинамического действия. В многоцентровых рандомизированных проспективных исследованиях Предуктал MR продемонстрировал эффективность в лечении пациентов с различными ишемическими синдромами, включая стабильную стенокардию напряжения, острый инфаркт миокарда, постишемическую дисфункцию левого желудочка и идиопатическую кардиомиопатию при отсутствии какой-либо связи с частотой сердечных сокращений и уровнем АД. Указанный специфический механизм действия дает возможность широкого комбинированного применения препарата с классическими средствами гемодинамического действия при высокой клинической эффективности и безопасности. Докладчик обратил особое внимание на то, что у больных с ИБС часто выявляется гибернированный миокард, наличие которого считается показанием к назначению триметазидина. Гибернированный миокард — это персистирующее ухудшение функции левого желудочка в состоянии покоя в ответ на снижение перфузии, которое может частично или полностью восстанавливаться при увеличении кровотока и уменьшении потребности в кислороде.
Профессор отметил, что проблема медикаментозной терапии стенокардии напряжения остается очень актуальной и во многом нерешенной. Так, 62% больных со стабильной стенокардией расценивают качество жизни как неудовлетворительное, у 50% больных наблюдаются 2 и более приступа стенокардии в неделю. Комбинированная антиангинальная терапия, к сожалению, не дает дополнительной эффективности.
Доклад заведующего отделом реанимации и интенсивной терапии Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Александра Николаевича Пархоменко был посвящен характеристике метаболической терапии в лечении больных с ИБС согласно новым рекомендациям Европейского кардиологического общества. Профессор начал выступление с характеристики физиологических процессов, происходящих в миокарде в норме, когда основное количество АТФ вырабатывается путем окисления жирных кислот и в меньшей мере путем окисления глюкозы. Он подчеркнул, что окисление жирных кислот может ингибировать окисление глюкозы. Выяснение природы метаболических изменений в сердце, вызывающих снижение сердечной функции во время ишемии и реперфузии, а именно повышение интенсивности окисления жирных кислот, открыло путь для фармакологической коррекции метаболического субстрата этих изменений путем перевода метаболизма в ишемизированном миокарде с окисления жирных кислот на утилизацию углеводов. Предуктал MR — первый представитель нового класса средств метаболической терапии, известных как 3-КАТ-ингибиторы. С клинической точки зрения, в основе проявлений ИБС лежит метаболическая дисфункция в кардиомиоцитах, когда из-за избытка жирных кислот вследствие ишемии возникает блокада окисления глюкозы, что приводит к дефициту АТФ. Доступные в настоящее время антиангинальные препараты относятся к терапевтическому классу средств гемодинамического действия. Основным фармакологическим эффектом их действия является запуск таких гемодинамических эффектов, как вазодилатация и/или снижение частоты сердечных сокращений. Основные представители этого класса: b-адреноблокаторы, антагонисты кальция и нитраты пролонгированного действия. Средства метаболической терапии позволяют корректировать нарушения внутриклеточного метаболизма путем изменения (уменьшения) метаболизма свободных жирных кислот. Единственным средством метаболической терапии с доказанной эффективностью является триметазидин (Предуктал MR).
Предуктал MR снижает метаболическое повреждение вследствие ишемии, воздействуя на ключевой момент сердечного метаболизма — b-окисление жирных кислот. Результатом ингибирования 3-КАТ является: уменьшение окисления жирных кислот и стимуляция окисления глюкозы. Таким образом, связь гликолиза с окислением глюкозы улучшается, образование АТФ активизируется, одновременно уменьшаются последствия ацидоза и перегрузки клеток ионами кальция. Увеличение общей утилизации глюкозы было подтверждено результатами позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) и использованием 18FDG (18-флуородеоксиглюкозы).
Профессор обратил особое внимание на дисфункцию эндотелия как одного из важных критериев риска смерти больных с ИБС. Было показано, что у пациентов с эндотелиальной дисфункцией происходит прогрессирующее снижение выживаемости в сравнении с теми больными, у которых таковой дисфункции не определяется. Александр Николаевич сообщил, что проведенное в клинике исследование по изучению эндотелиальной дисфункции у больных, перенесших инфаркт миокарда, выявило следующие особенности: у больных, которые получали только атенолол, не было обнаружено никакого влияния на функцию эндотелия, в то время как у пациентов, которым к атенололу добавлялся Предуктал MR, улучшалась вазодилатация, особенно у больных с сахарным диабетом.
Таким образом, можно сказать, что на сегодняшний день существует абсолютно доказанное средство, способное влиять на метаболические процессы в миокарде, — триметазидин (Предуктал MR). Это единственный препарат метаболического действия, рекомендованный Европейским обществом кардиологов для клинического применения.