27 березня, 2015
Актуальные вопросы легочной гипертензии
Окончание. Начало в № 1 (62).
Диагностика
Если диагноз легочной гипертензии (ЛГ) заподозрен на основании клинических симптомов, необходимо провести ЭКГ, рентгенографию органов грудной полости (ОГП) и трансторакальную Эхо-КГ для верификации ЛГ. При этом, оценивают систолическое давление в легочной артерии (ЛА) по градиенту регургитации на трехстворчатом клапане (ТК) и венозному давлению в правом предсердии (ПП). Квалифицированная консультация позволяет исключить общее заболевание дыхательной системы как причину диспное, а простая спирометрия является наилучшим скрининговым функциональным тестом для определения первичного заболевания легких. Рентгенография ОГП и ЭКГ выявляют отклонения у 85% пациентов, предъявляющих жалобы на одышку, боль в груди, синкопе, и указывают на наличие ЛГ. С помощью ЭКГ определяются признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Следует отметить, что для гипертрофии выносящего тракта правого желудочка, наблюдающейся при сосудистых формах ЛГ, особенно при первичной легочной гипертензии (ПЛГ), характерны признаки гипертрофии [J. Widimsky, 1963]: RV1>7 мм, RV1/SV1>1, QRV1, RV1+SV5>10,5 мм, признаки систолической перегрузки правого желудочка в отведениях III и V1-V3: смещение вниз сегмента SТ и/или отрицательный зубец Т в V1-3 при увеличении амплитуды зубца R в тех же отведениях. У больных ЛГ вследствие хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) из-за нерезко выраженной гипертрофии правого желудочка и большей степени его дилатации, а также из-за эмфиземы легких чаще регистрируется на ЭКГ SI-SIII, небольшое число прямых признаков гипертрофии правого желудочка. Для всех форм ЛГ характерно наличие высокого, остроконечного зубца Р (Р-pulmonale) в отведениях III, II, аVF. Рентгенологические признаки ЛГ: расширение корней легких, усиление легочного рисунка, общее или неравномерное повышение прозрачности легочных полей, явления интерстициального отека. Для посткапиллярной ЛГ характерен венозный или периферический тип застоя, характеризующийся усилением легочного рисунка, интерстициальным отеком, признаками гемосидероза; для прекапиллярных форм ЛГ — центральный тип застоя: расширение корней легких, повышение прозрачности легочных полей. Сердечная тень на рентгенограмме характеризуется выбуханием второй дуги (конус легочной артерии по левому контуру). Помимо обозначенных выше Эхо-КГ показателей (градиент регургитации на ТК и венозное давление в ПП), оцениваются и другие непрямые Эхо-КГ критерии ЛГ.
Эхокардиографические показатели ЛГ следующие.
Качественные критерии: увеличение правого предсердия и правого желудочка, гипертрофия правого желудочка, D-форма левого желудочка с выпрямлением межжелудочковой перегородки в систолу.
Гемодинамические критерии: скорость трикуспидальной регургитации (наиболее точный Эхо-КГ показатель для определения давления в легочной артерии), время ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка, время ускорения систолического потока в легочной артерии, время изгнания правого желудочка, правожелудочковая функция длинной оси (показатель общей систолической функции правого желудочка).
ЭхоКГ-исследование важно также для диагностики ряда заболеваний, сопровождающихся ЛГ, таких как миксома левого предсердия, врожденные и приобретенные пороки сердца, поражения миокарда.
Всем впервые выявленным пациентам, которых направляют в специализированный центр необходимо провести исследования, рекомендуемые для подтверждения легочной гипертензии.
При предположении ЛГ проводят: рентгенографию ОГП, ЭКГ, вентиляционно-перфузионное сканирование, КТ легких высокого разрешения, контрастную спиральную КТ легочных артерий с легочной ангиографией (в определенных случаях), УЗИ органов брюшной полости (ОБП).
Исследование дыхания: газы артериальной крови при дыхании воздухом, функция внешнего дыхания (ЖЕЛ, ОФВ1, ОЕЛ, альвеолярный объем и пр.), мониторинг SaО2.
Кардиологические исследования: ЭКГ, Эхо-КГ, субмаксимальное нагрузочное тестирование (6-минутная ходьба или тест с возрастающими нагрузками), катетеризация сердца (включает катетеризацию правых отделов сердца с определением сатурации и гемодинамики, изучение сосудистой реакции).
Исследования крови: стандартное биохимическое исследование и общий анализ крови, скрининг тромбоцитарного гемостаза, тиреоидная функция, скрининг аутоиммунитета (включает антицентромерные антитела, анти-SCL70 и RNP, фосфолипидные антитела).
Инициируемый ответ на острую пробу с вазодилататорами позволяет точно отобрать пациентов, которым можно длительно назначать терапию пероральными вазодилататорами (рис.). Мы проводим пробу с сублингвальным приемом 20 мг нифедипина. За рубежом оценивают гемодинамический ответ на внутривенную инфузию аденозина, вдыхаемый оксид азота, внутривенное введение эпопростенола или через небулайзер, который регистрируется во время теста. Допускается использование всех этих вазодилататоров, но ожидается, что именно ингаляционное введение оксида азота станет стандартом в ближайшем будущем.
Ответ считается позитивным, если давление в ЛА или сосудистое легочное сопротивление уменьшается более чем на 20% и не снижается сердечный выброс. Сегодня это достигается примерно у четверти пациентов. Отрицательный ответ регистрируется, когда не наблюдается существенного улучшения или ухудшения легочной гемодинамики.
Лечение
Независимо от причины ЛГ, всем больным показаны ограничение физической нагрузки, ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, активное лечение легочных инфекций.
Лечение симптоматической ЛГ должно быть этиотропным и комплексным. В первую очередь необходима коррекция основного заболевания, приведшего к развитию ЛГ. Так, при ХОЗЛ применяют антибиотики, бронходилататоры, иногда глюкокортикостероиды. При митральных пороках необходимы вальвулопластика или протезирование митрального клапана. У больных с врожденными пороками сердца с увеличенным легочным кровотоком для предотвращения развития необратимых изменений в сосудах легких нужно проводить хирургическую коррекцию в раннем возрасте (до года). При хронической ТЭЛА необходимы ликвидация источника тромбов, своевременная операция по установке кава-фильтра.
Медикаментозное лечение ЛГ, в том числе первичной, направлено на основные патофизиологические механизмы ее формирования: вазоконстрикцию, пролиферацию интимы и нарушение свертывания крови.
В комплексной терапии ЛГ широко применяют антикоагулянты и антиагреганты, из которых наибольшее распространение получил аспирин. Его назначают в суточной дозе 80-100 мг длительно. Можно применять тиклопидин по 0,2 г 2 раза в день. Из непрямых антикоагулянтов стандартом является варфарин, который назначают под контролем уровня протромбина. Таким же эффектом обладают синкумар и фенилин. Антикоагулянты способны уменьшить тромбообразование и замедлить прогрессирование некоторых форм ЛА. Терапия варфарином показала почти двукратное увеличение трехлетней выживаемости при ПЛГ.
Обоснованность назначения сосудорасширяющих средств базируется на важной роли вазоконстрикторных субстанций в патогенезе ЛГ. Вазодилатирующая терапия антагонистами кальция позволяет уменьшить симптомы, улучшить гемодинамику и повысить выживаемость при артериальных ЛГ. Клиническое ухудшение наблюдается в том случае, если терапия используется не только у пациентов с положительным ответом на острый тест с вазодилататорами и сердечным индексом>2,1 л/мин/м2. Системное использование вазодилататоров у пациентов с венозной ЛГ может привести к отеку легких, так как возрастает легочный кровоток в данном участке при обструкции в венозном колене. Вазодилататоры также противопоказаны пациентам с гипоксической ЛГ, обусловленной ХОЗЛ или интерстициальными заболеваниями легких, что объясняется ухудшением степени гипоксемии из-за нарушения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений.
Антагонисты кальция
Антагонисты кальция являются легочными и системными вазодилататорами. Они эффективны при вазоконстрикции, но не при ее отсутствии. Их назначают пациентам с положительным ответом на острую пробу с вазодилататорами, что обусловливает возможность длительного приема антагонистов кальция. Высокие дозы дилтиазема и нифедипина уменьшают давление в легочной артерии, снижают показатели смертности, способствуют улучшению симптоматики.
Препараты этой группы вызывают системную гипотензию, их отрицательный инотропный эффект может быть неблагоприятен, так как функция правого желудочка уже нарушена. Выживаемость повышается только у пациентов с давлением в правом предсердии<10 мм. рт.ст. У лиц с развившейся левожелудочковой дисфункцией дилтиазем и нифедипин могут усугубить сердечную недостаточность и повысить смертность. Амлодипин — альтернатива другим дигидропиридинам, он не повышает смертность при хронической сердечной недостаточности, вызывает легочную вазодилатацию строго при наличии ЛГ. При назначении антагонистов кальция больным ЛГ необходимо руководствоваться следующим правилом: дозу препаратов следует титровать, начинать с небольшой, постепенно увеличивая, доводить до максимально переносимой. Так, для нифедипина начальная доза составляет 20-40 мг/сут, каждую неделю ее повышают на 20 мг/сут; для дилтиазема — 30-60 мг/сут, для амлодипина — 5 мг/сут. Дальнейшее увеличение дозы зависит от показателей давления в ЛА: при систолическом давлении в ЛА менее 50 мм рт.ст. максимальная доза нифедипина — 40-60 мг/сут, дилтиазема — 120-180 мг/сут; от 50 до 100 мм рт.ст. — соответственно 80-120 и 180-240 мг/сут; при давлении в ЛА более 100 мм рт.ст. — 120-180 и 240-360 мг/сут соответственно. Максимальная суточная доза амлодипина — 10 мг.
Длительная терапия простагландинами
Мощным вазодилатирующим действием обладают простагландины (Е1 и простациклин) — сильные эндогенные вазодилататоры, которые подавляют агрегацию кровяных пластинок и имеют антипролиферативные и цитопротекторные свойства. Важность воздействия этих препаратов — их влияние на ремоделирование легочных сосудов и их последующую редукцию, на поврежденные эндотелиальные клетки и гиперкоагуляцию.
Более широкое применение за рубежом нашел простациклин, который ингибирует коагуляцию крови посредством дезагрегации тромбоцитов. Длительное внутривенное применение простациклина способствует увеличению двухлетней выживаемости больных с высокой ЛГ до 80% по сравнению с 33% при традиционной терапии. Рекомендуемые дозы: 2-24 мг/кг/мин с возможным повышением при лечении до максимально переносимых. Необходимо длительное непрерывное введение препарата (несколько месяцев). Побочные эффекты при этом: диарея, артралгии, кожная эритема. Препарат дорогостоящий, его назначают в основном при ПЛГ, особенно во время подготовки больных к трансплантации комплекса сердце-легкие. Благоприятные гемодинамические результаты наблюдаются и у пациентов с негативным ответом на острую пробу с вазодилататорами. У пациентов с наиболее тяжелым течением заболевания (насыщение кислородом венозной крови<=63%) повышается выживаемость на один, два и даже три года при лечении таким препаратом.
Менее эффективным, но чаще применяемым в нашей стране является простагландин Е1, (Вазапростан, Алпростан), который вводят постоянно внутривенно для поддержания вазодилатации. Доза простагландина Е1 колеблется от 5 до 100 нг/кг/мин. Чаще всего применяют начальную дозу 5-10 нг/кг/мин с последующим ее увеличением до 30 нг/кг/мин. При таких дозах осложнения возникают редко. Благоприятный эффект при 21-дневном курсе лечения в общей дозе 60 мкг на фоне постоянного приема антагонистов кальция получен у больных ПЛГ в Институте клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова РАМН.
Известно, что основным сосудорасширяющим веществом в организме является вырабатываемый эндотелием оксид азота (N0). В настоящее время ведутся активные исследования возможности его ингаляционного применения для лечения ЛГ при остром респираторном дистресс-синдроме, эмболии ЛА, первичной и вторичной ЛГ.
Ингаляции N0 используют как для оценки реактивности сосудов легких в острой пробе, так и для длительного лечения ЛГ, достаточного опыта такого метода лечения нет. Возможность амбулаторного применения ингаляций N0 рассматривается.
Делаются попытки применения для лечения ЛГ антагонистов рецепторов эндотелина (босентан, ситак-сентан), так как известно, что эндотелий принимает участие в легочной и системной вазоконстрикции с развитием ЛГ и гипертрофии правого желудочка. Об их положительном действии при ЛГ имеются только единичные сообщения.
Правожелудочковая недостаточность обусловливает задержку жидкости в организме, что требует назначения диуретиков. Дигоксин повышает сердечный выброс исключительно при ПЛГ. Это явление еще достаточно не объяснено, хотя наблюдается уменьшение симптомов и снижение частоты госпитализации без уменьшения показателей смертности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Гипоксемия приводит к легочной вазоконстрикции, что может усугубить ЛГ. Продленная терапия кислородом способствует незначительному улучшению течения ЛГ у пациентов с хроническими заболеваниями легких, при которых рекомендуется использование кислорода. Доказана положительная динамика ЛГ у детей. У многих пациентов с артериальной ЛГ наблюдают существенное снижение насыщения артериальной крови кислородом ночью, что можно откорректировать длительной оксигенотерапией (2 л/мин кислорода через кислородный концентратор).
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение при симптоматической ЛГ показано больным с приобретенными пороками сердца. Для профилактики развития необратимых изменений в сосудах легких при врожденных пороках (дефект межжелудочковой перегородки и открытый артериальный проток) коррекцию необходимо провести в первый год жизни. При постэмболической ЛГ показана эмболэктомия и эндартерэктомия, которые позволяют повысить выживаемость и улучшить качество жизни больных. В случае неэффективности медикаментозного лечения у больных с высокой ЛГ и необратимыми изменениями в легких (ПЛГ, врожденные пороки в фазе синдрома Эйзенменгера) проводят трансплантацию комплекса сердце-легкие или трансплантацию одного или обоих легких. Эти методы хирургического лечения ЛГ не получили широкого распространения из-за ограниченного числа доноров, а также недостаточного количества хирургических стационаров, где можно проводить такие операции, в должной мере обеспечивая последующее наблюдение за этими больными. С середины 90-х годов прошлого столетия изучается возможность проведения у больных ПЛГ предсердной септостомии с помощью эндоваскулярной балонной технологии в случае резистентности к терапии вазодилататорами.
Как видно из вышесказанного, базисными препаратами для долговременного лечения ЛГ в настоящее время являются антагонисты кальция. Из производных дигидропиридина оптимальным в настоящий момент считается амлодипин (Норваск), он сочетает в себе лучшие качества периферического вазодилататора и не увеличивает смертность у больных с сердечной недостаточностью.
Прогноз при ЛГ зависит от характера и стадии основного заболевания, степени повышения давления в ЛА, обратимости изменений в сосудах малого круга кровообращения. Наиболее тяжелый прогноз у больных с сосудистыми формами ЛГ (ПЛГ, синдром Эйзенменгера), они часто умирают внезапно на фоне легочно-гипертонического криза. Ухудшение прогноза наблюдается при повышении давления в правом предсердии и снижении сердечного выброса.
Пациенты с ЛГ требуют пожизненного наблюдения в специализированных центрах, подбора адекватной терапии, соответствующей этапу развития заболевания. Пациентов с ЛГ, обусловленой гипоксией, хронической сердечной недостаточностью, врожденными пороками сердца, нередко долгое время наблюдают другие специалисты, что не обеспечивает должного мониторинга состояния.
Субмаксимальное нагрузочное тестирование — наиболее информативный объективный критерий, отражающий толерантность к физическим нагрузкам, который коррелирует со степенью тяжести ЛГ. Эхо-КГ можно использовать для оценки эффективности терапии, исходя из функции правого желудочка и показателей давления в ЛА. Рутинный мониторинг должен включать показатели клинического состояния с Эхо-КГ, нагрузочного тестирования, рентгенографии ОГП, сатурацию артериальной крови.
Резкое ухудшение состояния пациента, которое нельзя объяснить, требует полного обследования вплоть до проведения катетеризации сердца.