6 липня, 2015
«Крок за кроком ми маємо йти до Європи, постійно підвищуючи планку надання якісної оториноларингологічної допомоги і рівень професійної освіти…»
Лікар – людина, що присвятила себе служінню іншим людям і бере на себе відповідальність за найдорожче у світі – життя. Однак вважається, що після прийняття клятви Гіппократа на шиї лікаря «затягується стетоскоп», а на його житті ставиться великий червоний хрест. Медична наука та практика дуже динамічно розвиваються, ніщо не стоїть на місці, і сьогодні лікарі повинні змінювати свої погляди й підходи до лікування, ставлення до пацієнта – це вимога сучасності. Для того, щоб бути справжнім фахівцем, треба йти в ногу з часом.
– Не секрет, що вітчизняна медицина відрізняється від світової. Що саме віддаляє нас від міжнародних стандартів?
– Якщо говорити просто – це відсутність регламенту, правил, спільних для всіх. Звичайно, лікування – процес творчий. Але уявіть собі офіс чи виробництво. Там є правила пожежної безпеки, інструкції з техніки безпеки, технологічні регламенти тощо. І нікому не спадає на думку їх порушувати. Саме так має бути й у медицині. На практиці це протокол, у якому передбачено оптимальний варіант ефективної медичної допомоги, яку нададуть кожному громадянину країни в будь-якому регіоні. Ще в давні часи великий Рамбам рішуче відкидав медикаментозну поліпрагмазію. Він писав: «..Все, чего можно достичь при лечении одним лекарством, не следует стремиться достичь сложным рецептом. И если нельзя обойтись без сложного лекарства, то следует ограничиться лишь необходимым...».
– На сьогодні лікарська діяльність регламентується наказами МОЗ України у вигляді протоколів лікування. Чому виникла необхідність змін?
– Більшість наказів МОЗ були створені 5-10 років тому, базуються на думці експерта або невеликої групи експертів та розроблялися без урахування принципів доказової медицини. Крім того, існуючі протоколи не враховують можливу наявність супутніх захворювань, ускладнень, індивідуального лікування, необхідності найшвидшого впровадження новітніх досягнень науки в медицину. Ще однією проблемою, яка зумовлює необхідність створення принципово нових протоколів лікування, є зміна моделі організації медичної допомоги. Успішна реалізація такої моделі, як сімейна медицина, потребує злагодженої роботи сімейних лікарів та спеціалістів вторинної ланки, яка можлива лише за умови дотримання загальних правил, що зумовлює необхідність створення мультидисциплінарних протоколів.
Слід зазначити, що об’єм надання медичних послуг сімейним лікарем на первинній ланці значно перевищує такий звичного нам терапевта і, звісно, потребує збільшення переліку діагностичних та терапевтичних навичок, якими він повинен володіти. Наприклад, якщо за часів функціонування дільнично-поліклінічної системи пацієнт зі скаргами на порушення носового дихання, біль у вусі чи горлі одразу звертався до дільничного отоларинголога, то на сьогодні первинна діагностика і призначення лікування, а також прийняття рішення про направлення хворого на консультацію до спеціаліста вторинної ланки є компетенцією сімейного лікаря. Розуміння та дотримання лікарем первинної ланки протоколів лікування дозволить не лише надати медичну допомогу належної якості, а й забезпечить можливість адекватної оцінки клінічної ситуації спеціалістом вторинної ланки, оскільки останній буде напевно знати, що пацієнт отримував лікування згідно з вимогами протоколу, тобто завідомо ефективне. Необхідно побудувати нову систему взаємовідносин у медичній сфері, яка має мінімізувати існуючі проблеми. Мінімум, що необхідно зараз зробити, – створити умови для швидкого професійного, об’єктивного, науково обґрунтованого внесення змін у протоколи і зробити їх мультидисциплінарними в повному розумінні цього слова.
– Є така думка: якщо медики не вирішать проблему з протоколами лікування, за них це зроблять інші – через судові позови. Наскільки важливими є створення та впровадження нових протоколів лікування?
– Кризи дають можливість усвідомити міру речей, які стали відносними. Відносність завжди нівелює межу між добром і злом. Сьогодні наша країна платить дорогу ціну за повернення розуміння цієї грані, а реформи – це інституційне відображення процесів оздоровлення суспільства. Однак їх проведення завжди таїть у собі небезпеку ревізії цінностей, скасування правил і практик, які пройшли випробування часом. Свого часу М. Бердяєв писав про те, що свобода та лібералізм потрібні для того, щоб рухатися вперед і вгору, а стриманість, обережність та консерватизм – для того, щоб не впасти донизу і не відкотитися назад. Треба визнати, що медичну сферу реформувати найскладніше, і ця думка – корисна порада нам на цьому шляху. Дуже багато речей мають робитися за правилами. Навіть досвідченого інженера не дивують правила з експлуатації приладу, що викладені в інструкції, тоді як сучасні «інструкції» з лікування багатьох захворювань на сьогодні не розроблені, а ті, що вже є, викликають деяке нерозуміння у лікарів. Протоколи є реальним втіленням певних стандартів лікування, а їх використання у клінічній практиці передбачає саме лікування за правилами. Слід зазначити, що протокол – це документ, що має рекомендаційний характер і, безумовно, потребує критичної оцінки з боку лікаря в кожному окремому клінічному випадку. Важливо знати, що рекомендації, включені до протоколу, ґрунтуються на даних доказової медицини. Це означає, що дані стосовно ефективності певного препарату чи певного виду лікування були отримані в результаті проведення незалежних досліджень та не залежать від думки окремого експерта. І чим вищий рівень доказовості даних, тим більшу силу має рекомендація. Іншими словами, якщо дані були отримані під час проведення якісного рандомізованого багатоцентрового плацебо-контрольованого дослідження з великою кількістю пацієнтів, то рекомендація має високий рівень доказовості і не може бути ігнорована лікарем. З позиції доказової медицини найменшу силу мають рекомендації, що ґрунтуються на думці окремих експертів.
– Чи існують на сьогодні оновлені протоколи з лікування захворювань ЛОР-органів?
– На жаль, ні, але робота в цьому напрямі активно ведеться. На сьогодні працює робоча група зі створення мультидисциплінарних протоколів з надання медичної допомоги на первинному, вторинному, третинному рівнях пацієнтам із гострими захворюваннями вуха, горла, носа. Зазначу, що українські протоколи розробляються з урахуванням європейського та світового досвіду. Цей напрям роботи був підтриманий рішенням XII з’їзду оториноларингологів України і буде неухильно втілюватися в життя.
– Чи очікуються, на Вашу думку, проблеми із впровадженням протоколів лікування у клінічну практику?
– Відповідно до ст. 44 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» від 19.11.1992 р. «…у медичній практиці застосовуються методи профілактики, діагностики, лікування, реабілітації та лікарські засоби, дозволені до застосування центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я».
Формально протокол є Наказом МОЗ, підписаний міністром, і, безумовно, має виконуватися. Але, на жаль, на практиці в більшості випадків це не так. У цій ситуації важливими є самосвідомість та контроль. Перша формується на основі освіти й самоосвіти. На сьогодні лікарі мають можливість оперативно отримувати нову інформацію через спеціалізовані медичні видання, а також завдяки програмам дистанційного навчання. Також запропоновано внести розгляд протоколів лікування у навчальну програму медичних ВНЗ, закладів післядипломної освіти. Що стосується контролю, то формально на сьогодні контроль за якістю надання медичної допомоги здійснює Міністерство охорони здоров’я України, а також прокуратура за скаргами громадян. Ще одним інститутом, який у майбутньому може виконувати контролюючу функцію, є страхова компанія. Страхова медицина – це перш за все робота за правилами. Це в нашій країні, у тому числі в медичній галузі, поки що не дуже добре виходить. Моє завдання як головного спеціаліста – навчити людей працювати за правилами. Поясню один з аспектів, чому європейська і світова медицина пішла вперед. В Європі та й у світі кожен препарат проходить вивчення у багатоцентрових дослідженнях. Потім комісія експертів визначає, які з препаратів можуть бути рекомендовані для призначення, а які – ні. Рішення приймається на основі наявних доведених даних про ефективність. Система надання медичної допомоги зараз має бути зорієнтована на результат. Для відновлення мотивації необхідно реалізувати загальний процес реформ у напрямі відповідності європейським та світовим стандартам.
– На українському фармацевтичному ринку представлено чимало європейських препаратів, які вже пройшли цей процес. У чому ж наша проблема?
– Так, але є й такі, що не відповідають певним вимогам: препаратів багато, але групи найбільш ефективних не обрані і не внесені до протоколів. Йдеться, звичайно, не про конкретну назву препарату, а про діючі речовини, які мають бути представлені в протоколі як рекомендована схема лікування для кожного лікаря незалежно від спеціальності. Цей аспект дуже тісно пов’язаний із ціновим. Часто буває так: якщо препарати більш ефективні – значить, вони і дорогі. Але це зовсім не означає, що терапія дешевшими ліками є дешевшою. Відома народна казка доводить, що дешевше – не завжди ефективне. Тому до завдань міждисциплінарної групи входить і оцінка так званих фармакоекономічних показників. Однак більш детально давайте поговоримо про це в наступних номерах. Я запрошую до рубрики спеціалістів з питань фармекономіки, це дуже цікава й актуальна тема.
– Рух до впровадження сімейної медицини Ви оцінюєте як позитивний?
– Однозначно. Але, на жаль, система сімейної медицини поки що не працює так, як повинна працювати, оскільки у нас на сьогодні немає концепції розвитку галузі сімейної медицини. Є розуміння необхідності цих змін з боку лікарів, але немає належної організації, і це гальмує весь процес.
– Одна з найпоширеніших проблем, з якою пацієнти звертаються до спеціаліста першого рівня, – захворювання верхніх дихальних шляхів. Які рекомендації Ви б дали лікарям у ситуації, коли фінансові можливості пацієнтів низькі, а захворюваність, відповідно, зростає? Чи можна мінімізувати витрати пацієнта, як фінансові, так і часові?
– Дійсно, відомо, що зниження рівня життя призводить до збільшення рівня захворюваності, у тому числі й на захворювання верхніх дихальних шляхів. Причин кілька. По-перше, через зниження фінансових можливостей люди менше дотримуються здорового способу життя. По-друге, за будь-яких фінансових умов на поширеність захворювань верхніх дихальних шляхів впливають побутові та виробничі умови, якість повітря, яким дихають наші перспективні пацієнти. По-третє, чим гірша ситуація в економіці, тим вищий рівень стресу, і це також підвищує показники захворюваності. Фактично будь-яка людина може раз на рік захворіти на застуду, і це можна вважати якщо не нормою, то принаймні ситуацією, за якої немає підстав для занепокоєності. Але три-чотири випадки захворювання на рік вже є проблемою не тільки самого пацієнта, а й сімейного лікаря чи іншого спеціаліста, який цю людину лікує. Фахівець повинен вжити заходів, щоб людина хворіла принаймні спорадично, а не періодично. Для цього треба розробити систему профілактичних заходів. Підвищення частоти захворюваності переважно пов’язане зі змінами локального імунітету носової порожнини, що виникають унаслідок стресів, забруднення повітря чи інших причин. Лікар не може вплинути на зазначені фактори, але в цій ситуації завдання кожного спеціаліста – порадити, наприклад, прийом препаратів, які б зміцнювали імунітет верхніх дихальних шляхів і сприяли зменшенню частоти захворюваності, дати певні рекомендації щодо способу життя. Другий етап, про який я вже говорив: якщо пацієнт захворів, необхідно призначити стандартне стартове лікування і відправити хворого на консультацію до відповідного фахівця.
А завершити нашу бесіду хотілось би словами «Молитви лікаря» великого філософа та лікаря середньовіччя Рамбама «…всели в меня готовность внимать советам настоящих ученых из числа моих коллег, охотно принимать их советы и понимать их, ибо простор науки велик и безбрежен! Дай мне сил, укрепи мое сердце, дабы я мог противиться глупцам, лжеученым, которые могут научить меня дурному!»