Відкритий лист. Звернення до Міністерства охорони здоров’я України

18.04.2017

Згідно з наявними повідомленнями в Україні на диспансерному психіатричному обліку зареєстровано 1,7 мільйона хворих (http://dnpr.com.ua). Інші дані свідчать, що близько 80% громадян, які потребують психіатричної допомоги, лікуються самостійно чи неофіційно (http://gazeta.ua), тобто вказане число насправді може бути істотно вищим. Окрім названої категорії хронічних хворих, є велика кількість осіб, котрі потребують короткотривалої заспокійливої, седативної чи снодійної терапії.

Водночас для лікаря-практика не є новиною, що процес забезпечення аптек та лікарень психотропними препаратами має багато вад, і це обмежує доступ пацієнтів до сучасного седативного чи снодійного лікування. Тому максимально швидка імплементація європейських стандартів у галузі національного виробництва та забезпечення населення засобами заспокійливої, седативної та снодійної дії є актуальним завданням.

Цим листом хочемо звернути увагу на критичну невідповідність підходів до дозування валеріани лікарської між європейськими та вітчизняними стандартами.

Препарати валеріани — ​один із найдавніших інструментів фармакотерапії, який не втратив своєї актуальності. Початок використання кореня валеріани в медицині припадає на античні часи. Так, у працях Діоскурида рекомендовано використання сухого подрібненого кореня валеріани чи його відварів за болісних менст­руацій, труднощів із сечовиділенням і захворювань печінки. Сучасні традиції застосування кореня валеріани беруть свій початок у медичних трактатах від початку XIX століття. У працях італійського доктора Чаміззо (1781-1831) наведено рекомендації з викорис­тання кореня валеріани як спазмолітичного засобу й при захворюваннях, що супроводжуються лихоманкою. Німецький лікар Вейтц (бл. 1800) рекомендував валеріану як спазмолітик, особливо ефективний при «конвульсіях, епілепсії, судомах, істеричних припадках і нервовій лихоманці». Доктор Хагер (Пруссія, 1873/74) також приводив подібний список показань. Протиспазматичну й протиістеричну дію кореня валеріани підкрес­лював і німецький лікар Драгендорф (1898).

Із тих пір проведено велику кількість досліджень кореня валеріани й одержуваних із нього екстрактів, причому починаючи з другої половини 80-х років минулого століття більшу частину цих досліджень виконували з урахуванням канонів доказової медицини.

В усіх працях, що дійшли до нас із минулих століть, рекомендовано застосування кореня валеріани у досить високих дозах — ​від 0,5 до 5 г порошку, отриманого в результаті подрібнення сухого кореня рослини.

Відомі такі рекомендації до використання кореня валеріани в чинних фармакопеях різних країн:
А) Угорська фармакопея (VI видання, том III, 1967):
• спиртова настоянка валеріани (1:5, 70% етиловий спирт), разова доза — ​200-500 мг;
• подрібнений у порошок сухий корінь валеріани, разова доза — ​0,5-1 г;

Б) 25-те видання Екстра фармакопеї Мартиндейла (1967):
• сухий екстракт валеріани, разова доза — ​60-300 мг;
• проста настоянка валеріани, виготовлена шляхом мацерації рослинної сировини з 60% етиловим спиртом; разова доза — ​4-8 мл;

В) Британська фармакопея фітопрепаратів (1976):
• сухий подрібнений корінь валеріани, разова доза — ​0,3-1 г;
• проста настоянка валеріани (1:8, 60% етанол), разова доза — ​4-8 мл;

Г) аналогічні дози рекомендують французькі офіційні органи (French Competent Authority).

Більшість наукових публікацій, представлених у 80-90-ті роки минулого століття в Німеччині, пропонують такі підходи до дозування (Haffner, Schultz, Schmid, Braun.Normdosen gebraeuchlicher Arzneistoffe und Drogen. 8. Auflageedt. R. Braun, Stuttgart, 1991):
• подрібнений висушений корінь валеріани, разова доза — ​2,5 г;
• рідкий екстракт валеріани (2:1, 60% етанол), разова доза –2 мл;
• сухий екстракт кореня валеріани, разова доза — ​500 мг;
• настоянка валеріани проста, разова доза — ​5 мл.

Регламентування використання препаратів валеріани в США сягають початку ХХ століття, проте з тих пір вони не скасовані й не переглянуті Управлінням з контролю якості продуктів харчування та лікарських препаратів США (FDA). Наприклад, «Матерія медика» Сайрeса (Sayre’s Materia Medica, USA, 1917) пропонує такі підходи до дозування:
• подрібнений висушений корінь валеріани, разова доза — ​1-4 г;
• настоянка валеріани 20%, разова доза — ​2-4 мл.

Наведені приклади підходів до дозування, прийняті в західних країнах, підтверджено Всесвітньою організацією охорони здоров’я (WHO Monographs on Selected Medicinal Plants: Radix Valeriana. Vol. 1. World Health Organization, Geneva, 1999). Вони також закріплені у фундаментальному документі Комітету з лікарських препаратів рослинного походження Європейського агентства з лікарських препаратів (Звіт оцінки Valeriana Officinalis Комітету з лікарських препаратів рослинного походження European Medicines Agency (EMA), Лондон, 29.11.2007).

Рекомендований діапазон доз традиційного кореня валеріани та його традиційних препаратів (разова доза для підлітків старше 12 років, дорослих та осіб похилого віку):
– сухі екстракти кореня валеріани (водні, етанольні) — ​від 2 до 3 г рослинної субстанції;
– висушений корінь валеріани для приготування чаю — ​від 1 до 3 г;
– настоянка валеріани – від 0,3 до 1 г рослинної субстанції.
З огляду на вищенаведені дані слід звернути увагу на дозування препаратів валеріани, прийняте в нашій країні.

Традиційні підходи є механічним копіюванням поглядів, що бездоказово існували в радянські часи. Наприклад, довідник Машковського (М.Д. Машковський, С.Д. Южаков. Словник-довідник лікарських препаратів. М.: РИПОЛ. 2006) пропонує такі дозування:
• настоянка валеріани (1:5, 70% етиловий спирт), разова доза — ​20-30 крапель, кратність прийому — ​3-4 рази на добу;
• сухий екстракт валеріани таблетований (0,02 г), разова доза — ​1-2 таблетки, кратність прийому — ​3-4 рази на добу.

Загальновідомо, що 1 крапля алкогольної рідини становить приблизно 0,02 мл. Отже, 20-30 крапель настоянки, рекомендованої довідником Машковського, становить усього 0,4-0,6 мл. Як показано вище, в більшості розвинених країн численними клінічними дослідженнями, Все­світньою організацією охорони здоров’я та Європейським агентством з лікарських препаратів рекомендовано разові дози 2-8 мл, тобто в 5-13 разів більші.

Аналогічна ситуація спостерігається й щодо екстракту валеріани сухого. Зазвичай дозування валеріани в українських препаратах — ​від 20 до 50 мг, тоді як західні фахівці рекомендують від 300 мг і вище — ​до 1000 і навіть 1200 мг, що перевищує прийняте в нас дозування в 5-20 разів.

Важливо, що вітчизняна фармакопея не лімітує верхню межу дозування валеріани, оскільки дані про її токсичність, мутагенність, канцерогенність, тератогенність, летальну дозу (LD50) тощо відсутні. Інакше кажучи, безпека препаратів валеріани підтверджена не тільки численними дослідженнями, більшість з яких проведено в Європі та США, а й багаторічним успішним досвідом широкого застосування як безрецептурного засобу й за відсутності зареєстрованих побічних ефектів.

Серед сучасних публікацій є ціла низка таких, що вказують на марність використання екстракту валеріани в разовій дозі меншій за 100 мг, ефект якої нічим не відрізняється від ефекту плацебо (Medical Economics Staff. PDR for Herbal Medicines. Montvale, NJ: Medical Economics Company, 1998; Varro E. Tyler. The Honest Herbal. New York: Pharmaceutical Products Press, 1993; M. ­Ang-Lee et al. Herbal Medicines and Perioperative Care. Journal of the American Medical Association 286 (July 11, 2001): 208; A. Cerny, K. Schmid. Tolerability and efficacy of valerian / lemon balm in healthy volunteers (a double-blind, placebo-controlled, multicentre study).

Fitoterapia 70 (1999): 221-228; Valerian for Insomnia: Jury Still Out. Consumer Reports on Health 13 (December 2001): 10; P. Wallace. Valerian Products Found to Lack Key Ingredient. Food Chemical News 43 (July, 2001): 12; R. Andreatini, V.A. Sartori, M.L. Seabra et al. Effect of valepotriates (valerian extract) ingeneralized anxiety disorder: a randomized placebo-controlled pilot study. Phytother. Res. 2002; 16 (7): 650-654).

Отже, зважаючи на викладене й підтримуючи тренд гармонізації чинних в Україні нормативів і правил із такими, що затверджені в Європейському Союзі, ми звертаємося до Міністерство охорони здоров’я України з пропозицією:

1. Прийняти рекомендації Комітету з лікарських препаратів рослинного походження Європейського агентства з лікарських препаратів (EMA) щодо ефективних доз препаратів валеріани.
2. Визнати, що більшість наявних на українському ринку дозувань валеріани є недостатніми для досягнення необхідного ефекту.
3. Рекомендувати виробникам удосконалювати підхід до дозування препаратів валеріани на підставі досвіду країн Європи та США: не менш як 2-8 мл спиртової настоянки чи 300 мг сухого екстракту кореня валеріани лікарської.


З повагою, лікарі України: м. Чернівці: В.М. Клим (КМУ «П-ка № 3»), Т.О. Лавринчук (міський пологовий будинок № 2); м. Львів: Т.Ф. Лисюк, О.Б. Палій (МП № 5); м. Одеса: І.Ю. Саввова, О.Ю. Вино­градов, М.П. Міхєєва (міська п-ка № 10), Г.О. Буряк, О.М. Погребна (міська п-ка № 19), Л.О. Ясинська (міська п-ка № 1), Н.А. Кисельова, О.А. Ткаченко (КУ «Міська п-ка № 29»), Н.М. Шуляк, О.А. Темникова (КУ «ЦПМСД № 18»); О.В. Витюк (Вінницька ЦРЛ), А.П. Дубограй (Липовецька ЦРЛ); м. Дніпро: С.М. Медведик (ОКЛ ім. Мечнікова, консультативна п-ка), Т.О. Трофіменко, Г.Ю. Кобзар, М.В. Реб­рова, Н.О. Фащенко, Н.В. Каліта, І.О. Козир, О.О. Мозенбах (ДЗ «СБЛ № 1» МОЗ), С.Я. Яновська, В.В. Марочкіна (ДУ «УкрДержНДІ МСПІ МОЗ України»), В.А. Лоскутова (КДЦ КЗ «ПМЛ № 4» ДОР»), Ю.О. Данилова, О.Б. Шляхова (КЗ «ДМП № 4» ДОР»), Л.О. Бакланова (КЗ «ДМП № 6» ДОР»), Л.А. Акімова, К.А. Калініна (КЗ «ДМП ДОР»), О.Г. Царьова-Колісник, О.П. Ковтун (КЗ «МДЛ № 15» ДОР»), О.І. Супруненко (КЗ «ДЦП МСД № 1», амб. № 1), Н.С. Максименко (КЗ «ДЦП МСД № 2»), О.І. Савченко, О.О. Турчіна (КЗ «ДЦП МСД № 4»), Н.А. Козінчук (КЗ «ДЦП МСД № 4», амб. № 1), В.В. Щітник (КЗ «ДЦП МСД № 4», амб. № 2), Г.В. Кондратенко, О.В. Іщик (КЗ «ДЦП МСД № 6», амб. № 2), О.Ю. Заброцька (КЗ «Новомосковська ЦРЛ» ДОР»); м. Чернігів: Т.М. Савченко, Л.В. Шейна (ПВ № 3, МЛ № 1), Л.І. Мохонь (МЛ № 4); м. Київ: Ю.А. Сурай, А.В. Смокал (КНП «КДЦ» Деснянського р-ну), Т.О. Корженкова, З.Б. Аліжанова (КНП «ЦПМСД № 2» Деснянського р-ну), Л.В. Турчак (Клініка еферентної терапії), М.М. Данько (КНП «ЦПМСД № 1» Дніпровського р-ну), О.А. Буркуш (КНП «КДЦ № 1» Дніпровського р-ну), П.В. Носуліч (КДЦ Святошинської р-ну, філія 4), Н.Г. Притика (п-ка № 3 Святошинського р-ну), І.В. Тюндюкова (п-ка № 2 Святошинського р-ну); м. Тернопіль: Ю.І. Карпенюк, І.Т. Тиха, Н.З. Парiй, В.В. Пiсна (мiська п-ка № 2), Б.М. Бегош (жiноча консультацiя), О.Ю. Колтунова, І.В. Демчишин (Дiагностичний центр «Солютем»); м. Запоріжжя: О.А. Ракочей (КУ «­КЗПМСП № 5»), І.О. Гранкіна (ЦПМСД № 10), І.В. Гурова (ПБ № 3, жк № 3), М.В. Ченцова, Л.В. Парченко, Т.А. Дядечко (КУ «Міська лікарня № 8»), М.В. Заруба (КУ «Міська лікарня № 9»); м. Мелітополь: Л.Б. Дубінська (КУ «ММПБ № 2»), О.В. Черниш (КУ «ММПБ»), О.А. Мягкова (КП «ЦПМСП № 1»); м. Біла Церква: О.В. Барська, В.П. Ганич, Ю.М. Скринська (міська п-ка № 1); м. Херсон: М.В. Марченко; Л.Д. Карпенко, А.В. Потриденний (КУ «ХМКЛ ім. О.С. Луначарського»), М.В. Марченко (п-ка залізничників); м. Миколаїв: І.А. Бовкунова, О.В. Колесникова (Жовтнева ЦРЛ), Л.В. М’ясникова (міська п-ка № 3); м. Івано-Франківськ: І.В. Явдик, М.Я. Вересова, М.М. Ткачівська (міська п-ка № 2), Г.М. Цеб­рик, Н.С. Красій, М.І. Зіник-Баранович (міська п-ка № 1); м. Рені: Є.А. Іщенко (Ренійська ЦРЛ); м. Ізмаїл: Л.М. Матвєєва, Н.В. Кинєва (ЛП ПКП); м. ­Харків: Т.П. Бережна, Г.В. Шеремет, Є.Ю. Черницький (міська п-ка № 6), О.О. Цивковська, О.І. Спиривак (ОКЛ ЦЕМП МК); м. Кривий Ріг: Л.С. Гурова (ПНД), В.П. Прудская, О.О. Михайленко, Т.В. Гавриленко, О.Л. Вишневецька (БМДЦ), Н.І. Пашкова, В.Г. Снісаренко (Клініка «Медіком»); м. Ромни: І.О. Хлиніна, Л.В. Бордак (ЦРЛ); м. Суми: І.Г. Воропаєва (Обласний перинатальний центр).

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

22.11.2020 Психіатрія Настанови щодо ведення пацієнтів із депресією в умовах первинної ланки охорони здоров’я

Депресія – ​поширений гетерогенний стан із хронічним та рецидивним перебігом, який часто спостерігається в умовах первинної ланки медичної допомоги. Сімейні лікарі, терапевти, педіатри нерідко стикаються із проблемами діагностики й лікування депресії. До вашої уваги представлено огляд статті P. Ramanuj et al., опублікованої у виданні BMJ (2019; 365: l835), де на підставі доказових даних охарактеризовано основні стратегії психологічного втручання та особливості антидепресивної терапії, а також наведено рекомендації для ефективнішого ведення пацієнтів із депресією в межах надання первинної медичної допомоги....

22.11.2020 Психіатрія Персоніфікований підхід до терапії шизофренії

У сучасному світі все більшої актуальності набуває концепція персоніфікованої медицини, яка є невід’ємною складовою інтеграційного підходу до надання медичної допомоги. Про персоніфікований підхід до лікування шизофренії, роль психотерапії та психоосвіти, а також залучення родичів до реабілітації хворих розповіла учасникам конференції «Оптимізація психофармакологічних підходів до лікування психічних та поведінкових розладів» (4‑5 червня 2020 року) завідувачка кафедри психіатрії, наркології, медичної психології та соціальної роботи Харківського національного медичного університету, д. мед. н., професорка Ганна Михайлівна Кожина....

22.11.2020 Психіатрія Атипові антипсихотики у стратегії лікування резистентних депресій

Застосування антидепресантів (АД) нині є основою лікування депресивних розладів різного ґенезу. Водночас, незважаючи на широку популярність АД у сучасній медицині – ​не лише у психіатрії, але також неврології та загальномедичній практиці, за їхнього призначення виникає низка важких для розв’язання проблем, що впливають на результати фармакотерапії. Серед них слід зазначити складність вибору АД при конкретному клініко-синдромологічному варіанті патологічного процесу, визначення тривалості лікування, термінів його припинення та/або переведення на інший препарат, проблему адекватного зіставлення результатів клінічних випробувань із критеріями щоденної клінічної практики й пошуку оптимального поєднання АД з іншими ліками психотропної та соматотропної дії в умовах комплексної терапії. Останнім часом одним із провідних питань не тільки в лікуванні депресивних розладів, але й у клінічній психофармакології загалом стала фармакорезистентність при застосуванні АД, яка заслуговує на окремий розгляд....

22.11.2020 Психіатрія Психотерапия супружеских отношений

О супружеских отношениях и их проблемах написано немало. Сегодня по-прежнему актуальна (и легкодоступна) монография С. Кратохвила, вторая часть которой посвящена супружеской психотерапии [1]. На сайте www.lyubi.ru приведен заботливо подобранный список тематических книг [2]. Попытаемся кратко проанализировать вопрос, касаясь не столько методик лечения (они общеприняты), сколько понимания сути проблемы и стратегии решения. ...