Инфузионная терапия в период беременности

Статья в формате PDF.

Беременные женщины представляют особую категорию пациентов не только для акушеров-гинекологов, но и для врачей общей практики. На сегодняшний день объективной реальностью стало широкое использование лекарственных средств во время беременности вследствие ухудшения здоровья женщин репродуктивного возраста и увеличения среднего возраста первородящих.

Глубокие качественные и количественные изменения метаболизма, увеличение нагрузки на все органы и системы (прежде всего сердечно-сосудистую) провоцируют развитие многих патологических состояний, ассоциированных с беременностью, а также манифестацию латентных нарушений. При этом физио­логические и патологические изменения в организме беременной женщины способствуют модификации фармакодинамических и фармакокинетических свойств назначаемых лекарственных препаратов, что значительно осложняет необходимое медикаментозное лечение. Поэтому особенности фармакотерапии беременных представляют интерес для любого специалиста, которому приходится консультировать и лечить эту группу пациенток.

15-16 марта в г. Вин­нице состоялась научно-прак­тическая конференция «Терапевтические чтения 2017. Достижения и перспективы». Аспекты применения инфузионной терапии в акушерстве проанализировал член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир ­Исаакович Медведь.

– С общей точки зрения, беременность – это радостный, хоть и тревожный период в жизни женщины. С точки зрения врача-терапевта, беременность является периодом, при котором в организме происходят значительные фазные, гемодинамические, респираторные, гормонально-метаболические изменения. Все они являются обратимыми, что подчеркивает их физиологичность.
Вместе с тем нагрузка на органы и системы беременной существенно возрастает, в частности:

• объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличивается минимум на 35-50%;
• происходит гиперволемическая гемодилюция за счет увеличения объема циркулирующей плазмы;
• появляется третий круг крово­обращения с постоянным повышением объема кровообращения по мере увеличения срока гестации (на исходе беременности приблизительно 800 мл/мин, 20-25% минутного объема крови);
• увеличиваются потребление кислорода на 16%, минутный объем дыхания – на 40%;
• повышаются уровни эстрогенов (≥100 раз) и прогестерона (≥10 раз);
• в 1,5 раза усиливается скорость клубочковой фильтрации, при этом в норме концентрация креатинина снижается от I к III триместру.

Патологические состояния, ассоциированные с беременностью

Беременность обусловливает развитие определенных состояний, которые являются результатом адаптационных изменений в организме женщины:

• кетогенность и диабетогенность (лактоген, синтезируемый плацентой, регулирует метаболические процессы в организме матери, направленные на обеспечение роста и развития плода, и благодаря антиинсулиновому действию усиливает процессы гликонеогенеза в печени, снижая толерантность организма к глюкозе и усиливая липолиз; у 18-20% женщин, которые до беременности не имели нарушений толерантности к глюкозе, развивается гестационный диабет);
• тромбогенность (специфический гормональный фон определяет снижение венозного тонуса, физиологическое расширение стенок вен с возникновением клапанной недостаточности, сгущение крови и повышение концентрации факторов свертывания; риск венозной тромбоэмболии повышается в 12 раз);
• иммуносупрессивность (фетоплацентарный комплекс продуцирует факторы, способствующие подавлению активности иммунной системы женщины на протяжении беременности и усилению толерантности к плоду, который на 50% является аллотрансплантатом);
• аорто-кавальная компрессия (увеличение матки во время беременности сопряжено с повышением давления на магистральные сосуды брюшной полости, что может сопровождаться клиническими проявлениями синдрома нижней полой вены).

Все вышеописанные адаптационные изменения создают предпосылки к развитию осложнений, которые определяются как патология, ассоциированная с беременностью:

• гестационный диабет (18-20%);
• тромбоцитопения беременных (3-5%);
• послеродовая кардиомиопатия (средняя частота – 1 случай на 10 000 родов; клинически проявляется как крайне тяжелая дилатационная кардиомиопатия, которая тем не менее имеет обратимый характер с возможностью полного восстановления архитектоники миокарда);
• акушерский холестаз (внутрипеченочный холестаз беременных, встречаемость 1:500);
• острая жировая дистрофия печени (одно из наиболее тяжелых осложнений беременности, сопряженное с высокими показателями материнской и перинатальной смертности).

Особенности медикаментозной терапии в период беременности

Количественные и качественные изменения состояния организма во время нормально протекающей беременности обусловливают существенные изменения фармакокинетики лекарственных средств (ЛС):

• нарушения абсорбции (замедление всасывания ЛС в желудке и их пребывания в кишечнике из-за снижения моторной и секреторной функций желудочно-кишечного тракта – ЖКТ);
• увеличение объема распределения как липофильных, так и гидрофильных ЛС вследствие физиологической гемодилюции;
• уменьшение связывания ЛС с белками плазмы (в силу снижения связывающей способности альбумина и умеренной гипоальбуминемии);
• разнонаправленные изменения биотрансформации/метаболизма, ­экскреции/элиминации ЛС (увеличение свободной части ЛС сопровождается, с одной стороны, повышением тканевой диффузии и терапевтической активности препаратов, а с другой – ускорением их трансформации и выведения).

Появляются и принципиально новые факторы, влияющие на фармакокинетику ЛС:

• трансплацентарный переход препаратов (в амниотическую жидкость и организм плода);
• участие плаценты в метаболизме ЛС;
• влияние на тонус матки препаратов, которые назначаются с иной терапевтической целью;
• влияние на эмбрион/плод.

Следует отметить, что патологическая беременность вносит дополнительные изменения в фармакокинетику ЛС.

Учитывая значение фармакокинетических особенностей медикаментозной терапии при беременности, а также наличие клинических ситуаций, при которых медикаментозная терапия не имеет альтернативы, FDA (Food and Drug Administration) в 1980 г. разработало классификацию ЛС в зависимости от степени риска и уровня тератогенности, что отражено в таблице 1.

На сегодняшний день ЛС категории А, которые могут применяться без ограничений в разные сроки беременности, в арсенале клиницистов крайне мало. ЛС, относящиеся к категории В, могут назначаться при беременности по соответствующим показаниям. Препараты, классифицирующиеся как категория С, могут ограниченно применяться у беременных в том случае, когда невозможно найти адекватную альтернативу. ЛС категории D могут использоваться по жизненным показаниям с обязательным информированием беременной о возможных последствиях их употребления. ЛС категории X абсолютно противопоказаны как беременным, так и женщинам, планирующим беременность.

К сожалению, следует заметить, что данное разделение препаратов на категории пока не нашло отражения в инструкциях к их применению. Так, в разделе «Противопоказания» производители часто указывают, что соотношение польза/риск при применении во время беременности должен оценить врач, хотя точных данных касательно указанного критерия для многих ЛС на сего­дняшний день (в силу разных причин) не существует. Поэтому клиницисты, принимая решение о назначении определенных ЛС беременным женщинам, ориентируются на дополнительные признаки (в том числе и классификацию FDA).

Что касается растворов для инфузионной терапии (ИТ), кристаллоиды можно отнести к категории В, коллоидные растворы – С, широко используемые в клинической практике многоатомные спирты – с большей вероятностью к категории С, другие препараты специального действия – к категориям С и D.

Средства ИТ

ИТ является одним из основных методов лечения патологических состояний и осложнений беременности. Стратегия ИТ направлена на нормализацию реологических и коагуляционных свойств крови, маточно-плацентарного крово­обращения. Применение неинтенсивной ИТ у беременных способствует дезинтоксикации, улучшению ­микроциркуляции, газообмена, антиоксидантной защите.

При назначении ИТ принципиальным вопросом является осмолярность раствора. Осмотическая активность (осмолярность) характеризует обмен жидкости между сосудом и тканью, определяется концентрацией ионов натрия, калия, хлора, глюкозы, мочевины и др.; нормальная осмолярность плазмы составляет 290 мосм/л. При беременности этот показатель снижается до 280 мосм/л за счет увеличения ОЦК, гемодилюции и уменьшения концентрации ионов и микроэлементов, что необходимо учитывать при ИТ для предупреждения развития нежелательных эффектов. Осмолярность инфузионных растворов, наиболее часто применяемых в ежедневной практике, указана в таблице 2.

Для практического врача важно знать, что при ИТ изотоническими растворами (осмолярность равна осмолярности плазмы) 25% их объема остается в сосудистом русле, а 75% выходит за его пределы; при использовании гипотонических растворов (осмолярность ниже осмолярности плазмы) более 70% их объема распределяется во внеклеточном пространстве, а в случае применения гипертонических растворов (осмолярность выше осмолярности плазмы) жидкость из внеклеточного пространства поступает в сосудистое русло. Поэтому для обеспечения адекватной ИТ необходимо учитывать тип дегидратации, который наблюдается при том или ином осложнении беременности (табл. 3).

Следует отметить, что в Украине при общем упадке системы здравоохранения развитие вспомогательных репродуктивных технологий находится на европейском уровне, поэтому все чаще встречается синдром гиперстимуляции яичников – ятрогенное осложнение программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Основными патогенетическими механизмами данного синдрома являются:

• усиление ангиогенеза из-за образования множества желтых тел при стимуляции функции яичников;
• увеличение сосудистой проницаемости и массивный выход плазмы в брюшную, а в тяжелых случаях – в плевральную и перикардиальную полости.

Вследствие этого возникают уменьшение ОЦК, ишемия и нарушение функции тканей и органов, тромботические осложнения.
На сегодняшний день в программах ИТ осложнений беременности не рекомендуется использовать производные поливинилпирролидона (не выводится из организма должным образом), коллоиды на основе декстрана (неблагоприятное воздействие на систему гемостаза), 0,9% раствор NaCl (недостаточно сбалансирован) и 5% раствор глюкозы (за исключением некоторых случаев, когда его введение необходимо).

Собственный опыт применения средств неинтенсивной ИТ в отделении внутренней патологии беременных
С целью коррекции гиповолемии, дегидратации и дезинтоксикации, а также улучшения гемодинамики и реологических свойств крови при осложнениях беременности наиболее часто применяются Реосорбилакт, Ксилат, Гекодез, Тивортин.

Реосорбилакт (сорбитол, натрия лактат и др.) является одним из наиболее сбалансированных растворов, обеспечивающих комплексное фармакологическое воздействие. Гиперосмолярность раствора способствует выраженному ­дезинтоксикационному эффекту, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови.

Ксилат (ксилит, натрия ацетат) – многокомпонентный гиперосмолярный раствор, оказывающий антикетогенное, азотсберегающее и липотропное действие. При этом ксилитол, содержащийся в растворе, не влияет на уровень глюкозы крови и способствует секреции эндогенного инсулина, а натрия ацетат обеспечивает коррекцию ацидоза без резких колебаний pH.

Гекодез является 6% раствором ГЭК (200/0,5) и используется в качестве плазмозаменителя с выраженным волемическим эффектом. Препарат способствует поддержанию онкотического давления плазмы, удерживая тем самым жидкость в сосудистом русле, снижает проницаемость стенок капилляров, что приводит к быстрой нормализации мик­роциркуляции и центральной гемодинамики.

Тивортин (L-аргинин) применяется в комплексной терапии токсикозов (гестозов) и других осложнений беременности. Аминокислота L-аргинин – субстрат для синтеза оксида азота в организме – принимает также важное участие в регуляции внутриклеточного метаболизма. При нормальном течении беременности со II триместра наблюдается увеличение содержания L-аргинина в крови, а при гестозах (особенно преэклампсии) – снижение, что ­провоцирует развитие различных осложнений. Применение Тивортина позволяет эффективно снизить частоту не только преэклампсии, но и других осложнений беременности (фетоплацентарная недостаточность, задержка роста плода, угроза преждевременных родов).

Таким образом, основными задачами ИТ в период беременности являются устранение дефицита ОЦК и возмещение патологических потерь жидкости, ионов, микроэлементов. При этом успех проведения ИТ во многом определяется своевременностью диагностики патологических состояний и адекватным выбором инфузионных растворов с учетом особенностей гомеостаза при беременности.

Подготовила Наталия Позднякова

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (404), квітень 2017 р.