Рекомендації щодо загального скринінгу та профілактики патології щитоподібної залози у вагітних

Захворювання щитоподібної залози (ЩПЗ) є дуже поширеними в усьому світі та чинять негативний вплив майже на всі функції організму людини в різні періоди її життя. Спочатку порушення функції ЩПЗ є непомітними, але через кілька місяців або років вони стають незворотними, а отже, потребують тривалого лікування та/або хірургічного втручання. Особливо чутливими до таких порушень є плід, діти і підлітки, вагітні та жінки, які годують груддю. Своєчасне виявлення і лікування тиреоїдних розладів, їх профілактика є запорукою подолання проблеми або контролю над нею.

Своєчасне виявлення у вагітних порушень функціонального стану ЩПЗ, так само як цукрового діабету, – ​це дуже важливе завдання, тому проведення ­тиреоїдних тестів (ТТГ, АТПО, АТТГ, рівень тиреоглобуліну) і визначення глікемії (рівень глюкози натще, пероральний тест толерантності до глюкози, вміст глікозильованого гемоглобіну) є обов’язковими для жінки при плануванні вагітності, контролю її розвитку, а іноді й після пологів.

У нормі ЩПЗ синтезує низку гормонів, які впливають на всі без винятку клітини і тканини, від них залежить діяльність серцево-судинної, нервової та статевої систем тощо, процеси росту, дозрівання, фізичного та інтелектуального розвитку людини. Функція ЩПЗ регулюється гіпоталамусом і гіпофізом завдяки стимулюючому впливу тирео­тропного гормону (ТТГ). Згідно з новими рекомендаціями Американської тиреоїдної асоціації (АТА) (American Thyroid Association, 2017) [1] нормальний рівень ТТГ для вагітних залежить від триместру вагітності (табл. 1).

При розвитку гіпотиреозу у невагітних жінок підвищується концентрація ТТГ у крові ≥4 мМОд/л, але у вагітних порушенням функції ЩПЗ вважається його рівень ≥2,5-3,5 мМОд, при якому зростає ризик безпліддя або викидня.

На щастя, більшість розладів ЩПЗ, які впливають на вагітність, можна легко діагностувати та скоригувати. Склад­ність у таких випадках полягає в тому, щоб зрозуміти те, що наявні проблеми стосуються саме ЩПЗ, оскільки часто симптоми цих порушень є незначними та мають загальний характер: слабкість, підвищена втомлюваність, сонливість удень, безсоння вночі, порушення менструального циклу, коливання артеріального тиску. При гіпертиреозі спостерігаються тахікардія, погана переносимість спеки, при гіпотиреозі – ​сухість шкіри і/або закрепи.

При виявленні у вагітних гіпотиреозу (субклінічного або маніфестного) їм призначають препарати L-тироксину, дозу яких підбирають індивідуально, з метою підтримувати рівень ТТГ у межах ідеальних значень – ​нижче 2,5 мМОд/л протягом усього періоду вагітності.
Від функціонального стану ЩПЗ залежить можливість самого зачаття, виношування і народження здорової дитини. Тиреоїдні гормони потрібні для розвитку головного мозку і серця майбутньої дитини, інших тканин її організму. Мікро­елемент йод необхідний для синтезу цих гормонів, а його нестача зумовлює йододефіцитний стан у людей будь-якого віку – ​у плода, дітей та дорослих, у тому числі такий стан може негативно позначитися на інтелекті як людини зокрема, так і нації загалом (табл. 2).

Експерти ВООЗ, ЮНІСЕФ та Між­народного комітету з контролю йододефіцитних захворювань (WHO; UNICEF; Iodine Global Network; 2014) створили глобальну базу даних щодо поширеності йододефіцитних захворювань (рис. 1) [2]. Для цього вони використали відомості про вміст йоду в сечі – ​найбільш адекватному епідеміологічному індикаторі вживання йоду населенням у цілому. Вони були отримані з національних і субнаціональних досліджень, прове­дених у різних країнах світу з 1993 по 2016 рр. [3]. Згідно з даними Iodine Global Network, уточненими у 2016 р., більша частина території країн СНД та Європи, серед них і Україна, є найбільшою зоною дефіциту йоду (рис. 1).

У середньому дорослий українець отримує йод у кількості 50-80 мкг/добу, яка є нижчою за необхідну – ​150 мкг/добу (у межах 100-250 мкг/добу).

Для вагітних і жінок, які годують груддю, добова потреба в йоді – ​вища, а саме 250 мкг, тому вони та їхні діти є найбільш уразливими групами населення.

Йод – ​мікроелемент, необхідний для вироблення гормонів ЩПЗ, діяльності шлунку і грудних залоз, інших тканин (шкіри, очей, головного мозку). Його можна отримати тільки з екзогенних джерел харчування.

Термін «йододефіцитні захворювання» запропонований ВООЗ у 2001 р. для позначення всіх патологічних станів, які розвиваються у популяції в результаті йодного дефіциту та можуть бути зворотними при нормалізації вживання йоду [2].
Ця проблема є актуальною орієнтовно для 40% населення планети (рис. 1) ­[3-4]. Йод, отриманий із їжею, легко проникає у кровообіг через слизову шлунково-кишкового тракту у вигляді йодиду і концентрується у ЩПЗ за допомогою натрій-йодат сімпортеру. У тиреоїдних фолікулах із йоду та тирозину синтезуються гормони – ​тироксин і трийодтиронін. Ці гормони необхідні, зокрема, для статевого розвитку і терморегуляції та енергообміну. Нестача йоду приводить до порушення усіх процесів у людському організмі. До 90% йоду екскретується із сечею, 10% – ​з жовчю.

За даними ВООЗ, патологічні стани, викликані дефіцитом йоду, посідають 3-тє місце у переліку 38 найпоширеніших неінфекційних захворювань людини. До йододефіцитних захворювань та їх ускладнень відносять збільшення кількості мертво­на­род­жених немовлят, передчасне переривання вагітності, безпліддя, глухоту і косо­окість новонароджених, затримку фізичного, статевого та розумового розвитку дітей, зростання показників ­серцево-судинних захворювань та ін. Дефіцит йоду може також спричинити гіпотиреоз, у тому числі врод­же­ний, дифузний нетоксичний зоб, вузловий зоб або дифузний токсичний зоб, ­психічні захворювання, депресію, низьку базальну температуру тіла (табл. 3).

Йододефіцитний стан може розвинутися у людини будь-якого віку. Частота цих станів не пов’язана ні зі статтю, ні з расою. Навіть незначний дефіцит йоду під час вагітності може привести до порушення розвитку головного мозку плода і таким чином негативно позначитися на інтелекті майбутньої ­дитини.

Загалом порушення функції ЩПЗ (гіпотиреоз, гіпертиреоз) діагностують нечасто – ​у 2-5% населення. Най­більша частота (до 12%) спостерігається серед вагітних та жінок, які не можуть завагітніти, а у тих, хто вдається до екстракорпорального запліднення, – ​до 20%.

У ранні терміни вагітності (до 3-4 міс) плід функціонує тільки за рахунок гормонів ЩПЗ матері. Цей період, особливо перші 4 тижні після зачаття, є критичним. У ці терміни вагітності трапляється найбільша кількість викиднів, пов’язаних із дефіцитом йоду або гіпотиреозом у матері.

Сьогодні в Україні виявляють значну кількість жінок із субклінічним гіпо­тиреозом, головною причиною якого є йодний дефіцит. Людині притаманна висока чутливість до дефіциту йоду і значна стійкість до його надлишку протягом тривалого часу. Тому, за рекомендацією ВООЗ, вагітні, особливо ті, які мешкають у йододефіцитних регіонах, мають упродовж усієї вагітності додатково приймати таблетовані препарати йоду. Для вагітних його потреба становить в середньому 250 мкг/добу. Безпечний рівень вживання йоду для жителів більшості регіонів світу – ​до 1000 мкг/добу сумарно. Поки що в нашій країні забезпечити щоденну потребу в йоді за рахунок їжі майже неможливо.

Враховуючи те, що в Україні дорослі фактично отримують йоду тільки ­50-80 мкг/добу, оптимальна доза для вагітних становить 200 мкг оригінальних пігулок йодиду калію, які вживають ­щодня одноразово після прийому їжі у зручний час. Препарат рекомендований до застосування протягом усієї вагітності, періоду грудного вигодовування і за рік до запланованого зачаття. При цьому бажано здійснювати періодичний (кожні 4-6 міс) контроль тиреоїдних показників (ТТГ і тиреоглобуліну, іноді АТПО). На 4-му місяці внутрішньоутробного розвитку у плода починає функціонувати власна ЩПЗ, яка активно поглинає спожитий матір’ю йод і синтезує необхідну організму кількість тиреоїдних гормонів. Тому ефективність їх синтезу залежить від щоденного надходження йоду до материнського організму.

Під час I триместру вагітності материнські гормони ЩПЗ проникають через плаценту. До розвитку власної функціонуючої ЩПЗ вони – ​основне джерело цих важливих гормонів для плода і можуть становити 20-40% у його крові при народженні [6-7]. Низькі рівні гормонів ЩПЗ протягом ембріонального розвитку і раннього дитинства зумовлюють незворотні ураження головного мозку, зокрема приводять до розумової відсталості та неврологічних порушень. Мета­аналіз 18 досліджень показав, що йодний дефіцит (від помірного до тяжкого) пов’язаний зі зниженням середнього коефіцієнта інтелекту (IQ) на 13,5 балів.

Велика поширеність серед населення клінічно важливої ендокринної патології в зоні йодного дефіциту або екологічного ризику, яка може перешкоджати зачаттю, нормальному розвитку вагітності і пологів, впливати на потомство в найближчому і віддаленому періоді після народження, зумовлює необхідність у виділенні деяких скринінгових гормональних маркерів, ­тобто таких, які є ефективними в біль­шості випадків та економічно до­ціль­ними (за критерієм «ціна – якість»). Скринінг-тести для їх визначення ­необхідно проводити усім – ​і здоровим, і хворим із будь-якою супутньою патологією. До таких маркерів належать глюкоза плазми крові натще і ТТГ. Додатковими, але не менш інформативними методами є визначення концентрації тиреоглобуліну у крові та проведення ультразвукової діагно­стики ЩПЗ.

У кожної жінки, котра планує вагітність, стає на облік із приводу вагітності, у якої безпліддя, планує екстракорпоральне запліднення, стався викидень, слід з’ясувати рівні глюкози плазми крові і ТТГ. У 80-90% жінок в Україні виявляють підвищену концентрацію тиреоглобуліну (≥10 нг/мл) [5-7], що свідчить про значну поширеність ­йодного дефіциту та пов’язаних із ним ризиків.

Досвід багатьох країн світу по­казує, що найбільш ефективним способом вирішення проблеми йодного дефіциту є проведення адекватної масової, групової та індивідуальної ­профілактики. Згідно з ВООЗ всі йодо­дефіцитні захворювання можна попе­ре­дити, на відміну від змін, ­зумовлених нестачею йоду на етапі внутрішнь­оутробного розвитку і в ран­нь­ому дитя­чому віці. Такі зміни є незворотними і майже невиліковними. Тому такі групи населення, передусім групи максимального ризику – ​жінки у період вагітності та діти на грудному ­вигодовуванні, потребують особ­ли­вої уваги. У 2017 р. АТА оновила свої ­рекомендації щодо ведення вагітних [1]. Деякі принципові позиції цих рекомендацій наведено нижче (табл. 4).

Недостатній вміст йоду в ґрунтах регіонів, віддалених від моря, гористих областей і місцевостей із частими ­повенями, низки берегових регіонів зумовлює його дефіцит у вирощуваній продукції. Поступове зменшення кількості йоду відбувається протягом тисячоліть через виморожування, комбіновану дію снігу, води та злив, які вимивають його з ґрунту. На додачу на вміст йоду у продуктах харчу­вання впливають суміші, які ви­користовують у іригації, виробництві добрив і вигодівлі худоби. Натомість йодофори, які застосовують для очищення каністр з-під молока і сосків корів у молочній промисловості, навпаки, можуть збільшити вміст йоду у такій продукції. Традиційно головні дієтичні джерела йоду в США, Європі та Австралії – ​хліб, молоко і морепродукти.
За визначенням ВООЗ, йодування – ​це найбільш дешевий та ефективний спосіб запобігання розвитку йододефіцитних захворювань. Йодний дефіцит не можна подолати раз і назавжди. Йодну профілактику слід здійснювати постійно, оскільки її проводять на території, якій притаманна нестача йоду в ґрунті та воді. У чинних регламен­тую­чих документах наголошено, що для населення тієї місцевості, де існує дефіцит мікронутрієнтів, йодна профілактика має бути безперервною, щодобовою. Для вагітних єдиний спосіб надійного надходження йоду до ­організму – ​це прийом оригінального препарату йодиду калію у дозі 200 мкг/добу щоденно.

Висновки

1. Порушення, зумовлені дефіцитом йоду в людському організмі, можуть з’явитися в будь-якому віці, але їм можна запобігти шляхом вживання йоду у фізіологічній кількості (для дорослих – ​приблизно 150 мкг/добу). У зоні йодного дефіциту (Україна – Європа) цього можна досягти лише за рахунок профілактичного прийому пігулок оригінального препарату калію йодиду в дозі 200 мкг/добу впродовж трива­лого часу.
2. Найбільш вразливі категорії, які є дуже чутливими до нестачі йоду, – ​це плід, діти та підлітки, вагітні та жінки, які годують груддю. Всім жінкам із першого дня вагітності та жінкам-годувальницям рекомендовано щодня приймати 200 мкг/добу оригінального препарату калію йодиду.
3. Поширеність серед безплідних і вагітних жінок субклінічного гіпо­тиреозу, пов’язаного з йодним дефіцитом або аутоімунним тиреоїдитом, зумовлює порушення репродуктивної функції, зростання кількості спонтанних абортів, мертвонароджень, вроджених вад, підвищення перинатальної смертності, розвиток шизофренії, що реалізується у дорослому віці (приріст +75%), зниження інтелекту, а тому потребує своєчасного виявлення шляхом скринінгу ТТГ та застосування препаратів L-тироксину в індивідуальних дозах, що дозволяє утримувати рівень ТТГ нижче 2,5 мМОд/л.

Література

1. Alexander E.K., Pearce E.N., Brent G.A. et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum // http://online.liebertpub.com/doi/pdfplus/10.1089/thy.2016.0457
2. Iodine Global Network (formerly ICCIDD Global Network) 2017. Global iodine scorecard and map, 2016 // http://www.ign.org/scorecard.htm
3. Zimmermann M.B. Iodine deficiency in industrialised countries // Proc Nutr Soc. – 2009. – № 8. – ​P. 1-11.
4. Bernal J. Thyroid Hormones in Brain Development and Function // Endotext [Internet], 2015 // http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285549
5. Стандарти надання медичної допомоги хворим з патологічними станами щитоподібної залози в умовах дії негативних чинників довкілля / 2-ге вид., доп.; За ред. О.В. Камінського. – ​К.: Старт‑98, 2015. – 224 с.
6. Rohner F., Zimmermann M., Jooste P. et al. Biomarkers of Nutrition for Development Iodine. Review // J Nutr. – 2014. – ​Vol. 144 (8). – ​H. 1322S‑1342S.
7. Assessment of the Iodine Deficiency Disorders and monitoring their elemination: a gide for programme managers, 3rd ed. / WHO. – ​Geneva, 2007. – ​P. 1-98.

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 1 (25), березень 2017 р.