21 квітня, 2017
Натуральный микронизированный прогестерон: целесообразность и сферы применения
23-24 марта 2017 года в г. Днепре состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы репродуктивной медицины в Украине». Мероприятие было организовано при поддержке Министерства здравоохранения (МЗ) Украины, ОО «Ассоциация акушеров-гинекологов Украины», а также ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины». В работе конференции приняли участие более 400 отечественных и зарубежных специалистов в области акушерства и гинекологии.
Более подробно на основных аспектах ведения пациенток с сердечно-сосудистой патологией и роли прогестерона в своем докладе остановился член-корреспондент НАМН Украины, заведующий отделением внутренней патологии беременных ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Владимир Исаакович Медведь:
– Среди экстрагенитальных причин материнской смертности в Украине за последние 5 лет около 30% составляют болезни системы кровообращения. На данный показатель влияют преимущественно такие патологические нарушения, как легочная гипертензия, аневризма аорты, аортальный стеноз и др.
К клиническим проявлениям ассоциированных с беременностью сердечно-сосудистых нарушений относят: развитие или прогрессирование сердечной недостаточности (СН), нарушение или учащение сердечного ритма, развитие инфекционного эндокардита или венозной тромбоэмболии.
На сегодняшний день существует ряд определенных принципов родоразрешения пациенток с сердечно-сосудистой патологией, и в первую очередь к ним относится тщательное наблюдение кардиолога: мониторинг артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), сердечного ритма.
Кроме того, не стоит забывать, что наличие СН во время беременности является одним из основных факторов, способствующих возникновению такой серьезной медико-социальной проблемы ХХІ столетия, как недоношенность ребенка. Распространенность этой проблемы во всем мире составляет примерно 6-9% в статистике преждевременных родов и около 10-17% – в популяции беременных с кардиологическими нарушениями.
В обновленном систематическом обзоре и метаанализе R. Romero 2016 г, дополненных индивидуальными данными пациенток c короткой шейкой матки, которые были включены в исследование OPPTIMUM (Утрожестан вагинально 200 мг/cут), продемонстрировано, что применение вагинального прогестерона достоверно снижает риск преждевременных родов, перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с одноплодной беременностью и укороченной шейкой матки на сроках ≤34 недель. Также было показано отсутствие какого-либо негативного влияния вагинального прогестерона на результаты развития нервной системы детей в возрасте 2 лет по сравнению с плацебо.
Интравагинальное применение биоидентичного прогестерона (такого, как Утрожестан®) – это реальный путь к снижению частоты преждевременных родов вследствие сердечно-сосудистой патологии у беременных. Утрожестан® имеет высокий профиль безопасности при применении как на ранних, так и на поздних сроках беременности, который подтверждают результаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (уровень доказательности I), а также характеризуется последовательностью схем терапии на разных сроках беременности по принципу «одна беременность – один прогестерон». В свою очередь вагинальный путь введения препарата отличается минимальным системным эффектом и отсутствием эффекта первичного прохождения через печень. Применение Утрожестана возможно с этапа прегравидарной подготовки вплоть до 36 недели беременности, что обеспечивает преемственность сохраняющей терапии и позволяет минимизировать риски.
О применении прогестерона на этапе прегравидарной подготовки как залога нормального течения беременности и родов рассказала профессор кафедры акушерства, гинекологии и медицины плода Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук Светлана Ивановна Жук:
– Прегравидарная подготовка (ПП) – это комплекс профилактических мероприятий, направленных на минимизацию рисков при реализации репродуктивных функций конкретной супружеской пары. Основной задачей ПП является коррекция имеющихся нарушений здоровья родителей для того, чтобы пара вступила в гестационный период с наилучшим состоянием здоровья. Согласно бюллетеню Всемирной организации здравоохранения «Политика преконцептуальной подготовки», прегравидарную консультацию следует проводить всем женщинам репродуктивного возраста, особенно если пациентка не использует надежные методы контрацепции либо не против беременности.
Для женщин с сопутствующими гинекологическими заболеваниями и отягощенным акушерским анамнезом существуют дополнительные мероприятия в ПП, к которым относят непосредственно выявление и лечение гинекологических заболеваний. Немаловажным моментом является устранение дефицита прогестерона и циклическая эстрогено-прогестероновая терапия при тонком эндометрии (менее 8 мм). В этот же список входит коррекция недостаточности лютеиновой фазы, лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, синдрома поликистозных яичников и т.п.
Отдельным пунктом следует рассмотреть роль терапии прогестероном на этапе ПП. Микронизированный прогестерон принято назначать по 200 мг в сутки перорально или интравагинально в течение 10 дней (с 17-го по 26-й день цикла). При этом количество менструальных циклов с поддержкой лютеиновой фазы препаратом прогестерона не ограничено.
Если речь идет о привычном невынашивании, то в случае наступления беременности лечение препаратами микронизированного прогестерона таким пациенткам следует проводить как минимум в течение 10 недель после зачатия. Одновременно с обследованием и коррекцией выявленных нарушений всем женщинам с привычной потерей беременности в анамнезе следует рутинно назначать препараты микронизированного прогестерона во II фазе каждого менструального цикла до наступления беременности с последующим его приемом на ранних и поздних сроках гестации. Препарат натурального микронизированного прогестерона – Утрожестан® – не угнетает овуляцию и не препятствует наступлению беременности. Вне беременности его назначают перорально или интравагинально в дозе 200 мг в сутки с 17-го по 26-й день цикла. При наступлении беременности применение препарата следует продолжить до 12-й недели в дозе 200-400 мг в сутки интравагинально. Для профилактики преждевременных родов у женщин группы высокого риска наиболее целесообразным курсом является 200 мг в сутки вечером перед сном с 22-й по 36-ю неделю гестации.
Об эффективности препаратов микронизированного прогестерона в качестве основных компонентов менопаузальной гормональной терапии рассказала старший научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», кандидат медицинских наук Ольга Алексеевна Ефименко:
– По данным исследования J.C. Prior (2011), симптомы гормонального дисбаланса проявляются уже в пременопаузальном периоде. Так, у 80% женщин в пременопаузе отмечаются вазомоторные симптомы, у 25% – меноррагия и у 10% – масталгия. При этом большинство из них испытывает перепады настроения и нарушения сна. Также был отмечен низкий уровень прогестерона, а овуляция у исследуемых пациенток была нарушена или отсутствовала вовсе. У женщин с наиболее выраженными симптомами были зарегистрированы более высокие уровни эстрадиола и более низкие – прогестерона.
Прогестерон – это не только гормон беременности. Экспериментальные данные, полученные R. Hussain и соавт. (2012), показывают, что прогестерон имеет нейропротекторный (способствует выживанию нейронов после травмы и дегенеративных заболеваний) и миелинизирующий эффект (способствует формированию миелиновых оболочек). Кроме того, по данным J. Sahni (2005), прогестерон благотворно влияет на сон, напрямую стимулируя рецепторы бензодиазепина (седативный эффект) и опосредованно – рецепторы гамма-аминомасляной кислоты, что обусловливает его анксиолитическое действие.
Доказано, что препараты биоидентичного прогестерона не имеют негативного влияния на сон, способствуют нормализации глубокой его фазы и работают, скорее, как физиологические регуляторы, чем как снотворное (Caufriez et al., 2011).
Биоидентичный прогестерон в составе комбинированной менопаузальной гормональной терапии (совместно с эстрадиолом) позволяет улучшить качество сна и в отличие от синтетических прогестинов не увеличивает риск развития рака молочной железы (CECILE study, 2012). По данным A. Gompel и соавт. (2012), протекторный эффект натурального микронизированного прогестерона в отношении эндометрия не отличается от других гестагенов, в связи с чем для женщин с интактной маткой его включение в схемы комбинированной МГТ является наиболее рациональным решением.
Как известно, МГТ имеет 2 режима – непрерывный и циклический. Первый режим – циклическая терапия в период менопаузального перехода, когда натуральный микронизированный прогестерон (Утрожестан®) назначается в дополнение к препаратам эстрадиола с 14-го по 25-й дни цикла в дозе 200 мг в сутки перорально. В этом случае его прием следует повторять каждый цикл. Во втором режиме (непрерывной терапии) пероральное применение микронизированного прогестерона рекомендовано совместно с препаратами эстрадиола ежедневно в дозе 100 мг в сутки.
В сроки, близкие к менопаузе, у врача имеется уникальная возможность идентифицировать риски и разработать профилактические стратегии. Женщины в период менопаузального перехода – идеальные кандидаты для начала превентивных мер. В настоящее время рекомендуется придерживаться так называемой временной гипотезы: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет при длительности менопаузы <10 лет (R.S. Lobo et al., 2014).
Подготовила Марина Титомир
Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 1 (25), березень 2017 р.