21 квітня, 2017
Вульвовагінальний кандидоз: оригінальний клотримазол – надійний помічник у рутинній практиці лікаря-гінеколога
Вульвовагінальний кандидоз (ВВК) – це опортуністичне грибкове інфекційне захворювання, основним збудником котрого є Candida albicans, яка уражає близько 75% здорових жінок репродуктивного віку принаймні один раз у житті. Крім того, у 5-10% жінок реєструються випадки повторного захворювання з трьома або більше епізодами ВВК на рік. Висока поширеність цієї патології пояснюється низкою факторів, які сприяють її розвитку фактично в кожної сучасної жінки: використанням пероральних контрацептивів з високим вмістом естрогенів, прийомом препаратів для замісної гормональної терапії, частим застосуванням антибіотиків, неконтрольованим сахарним діабетом тощо.
О.П. КононецьТим не менш більшість випадків ВВК розвиваються як ідіоматичні епізоди, тобто без певних сприятливих чинників. Такі симптоми, як свербіж, печіння й почервоніння вульви і слизової оболонки піхви, що супроводжуються білими виділеннями, характерні як для вперше діагностованого епізоду захворювання, так і для рецидивної його форми. Попри те що наразі більшість класичних методів лікування й досі мають високі показники ефективності щодо зменшення грибкового навантаження та основних проявів захворювання, значна поширеність рецидивного перебігу потребує призначення підтримувальних схем терапії із застосуванням протигрибкових засобів (J.D. Sobel, 1992; 1997). Усе зазначене поряд зі зростаючими витратами на систему охорони здоров’я згубно впливає на якість життя жінок в Україні і всьому світі. Саме тому для лікаря-клініциста дуже важливо не тільки вчасно діагностувати вульвовагінальний кандидоз і призначити лікування, але й бути впевненим в ефективності й безпечності засобу для проведення протигрибкової терапії.
Оскільки з проблемою ВВК у своїй клінічній практиці стикався фактично кожен лікар-гінеколог, то й шукати відповіді на запитання щодо раціональних підходів до діагностики, профілактики та лікування потрібно «на передовій». З цією метою ми звернулися до асистента кафедри акушерства та гінекології № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кандидата медичних наук Олександра Павловича Кононця.
– Олександре Павловичу, як часто у вашій клінічній практиці зустрічається така патологія, як вульвовагінальний кандидоз?
– Вульвовагінальний кандидоз – дуже поширена патологія в гінекологічній практиці. Вона зустрічається приблизно в кожної десятої жінки, яка приходить до лікаря-гінеколога на консультацію, та майже у третини пацієнток із запальними захворюваннями зовнішніх геніталій.
– У жінок яких вікових груп найчастіше діагностують вульвовагінальний кандидоз? Які супутні захворювання сприяють розвитку, прогресуванню чи рецидивному перебігу цієї патології?
– Найчастіше ВВК діагностується в жінок репродуктивного віку (20-40 років), які ведуть активне статеве життя. Крім того, підвищений ризик розвитку захворювання зумовлює наявність у пацієнтки ендокринних захворювань (цукровий діабет, гіперкортицизм, гіпотиреоз, гіпопаратиреоз); хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту, які супроводжуються дисбактеріозом; імунодефіцитних захворювань (лейкемія, лімфома, ВІЛ). Ще одним чинником, що сприяє розвитку ВВК, є прийом антибактеріальних засобів, цитостатиків, кортикостероїдів та оральних контрацептивів. Вважається також, що ВВК виникає через носіння тісної білизни зі штучних тканин, використання гігієнічних прокладок та сперміцидів, роботу в умовах підвищеної температури й вологості чи внаслідок орального сексу. Але не слід забувати, що ризик розвитку цієї патології значно підвищується і при такому фізіологічному стані жінки, як вагітність.
– Які ускладнення можуть розвинутися, якщо ВВК не лікувати взагалі або лікувати неналежним чином?
– За відсутності лікування або в разі його неадекватності інфекція може поширитися на інші органи та системи, внаслідок чого виникає висока ймовірність розвитку генералізованих форм кандидозу. Дуже важливо, що такий сценарій під час вагітності загрожує ризиком передчасного її переривання, внутрішньоутробного інфікування плода, розвитку кандидозу в новонародженого і, як наслідок, сепсису й загибелі дитини.
– Якими методами діагностики ВВК Ви користуєтесь у своїй клінічній практиці? Чи потрібно застосовувати такі спеціалізовані методики, як культуральне або серологічне дослідження, чи в більшості випадків лікування слід призначати емпірично?
– Перш за все емпіричне лікування не є правильним, бо схожі симптоми можуть реєструватися і за наявності інших збудників вульвовагініту бактеріальної природи. Саме тому важливо підтвердити участь грибкової флори в запальному процесі. Найчастіше використовують такі методи діагностики, як мазок на ступінь чистоти і флору. Водночас культуральне дослідження виправдане лише в разі негативного результату мікроскопії, за наявності типової клінічної картини та для видової ідентифікації з визначенням чутливості до антимікотичних препаратів, особливо після попереднього неефективного лікування стандартними препаратами.
– Яка основна мета терапії пацієнток з ВВК?
– Лікування пацієнток з ВВК перш за все має бути спрямоване на елімінацію збудника з вогнища запалення та зняття гострих запальних явищ.
– Розкажіть, будь ласка, які групи місцевих і системних препаратів слід використовувати при лікуванні пацієнток з ВВК.
– Для лікування хворих з гострим ВВК використовуються препарати місцевої дії, а саме – представники імідазольної групи (клотримазол, кетоконазол, еконазол, міконазол, сертаконазол) та полієни (ністатин, натаміцин, леворин, амфотерицин В). За повторних епізодів інфекції проводять пролонговану місцеву протигрибкову терапію або доповнюють її одноразовим прийомом системних антимікотиків, до яких належать препарати групи тріазолу (флуконазол, ітраконазол). При цьому профілактику рецидивів слід проводити за наявності факторів, які сприяють розвитку ВВК або провокують його. У першому випадку перевага віддається місцевим антимікотикам у пролонгованому режимі (вагінальні форми при цукровому діабеті), у другому – превентивній терапії системними антимікотиками (флуконазол на тлі прийому антибіотиків). При хронічній формі ВВК профілактика рецидивів є невід’ємною складовою лікування.
– Як часто наразі використовуються антимікотичні препарати групи імідазолів, зокрема клотримазол?
– Попри тривалу історію використання клотримазолу він і досі зберігає високу ефективність щодо найпоширеніших збудників ВВК, а тому є дуже затребуваним на сьогоднішній день.
– Які переваги мають препарати клотримазолу, зокрема у формі вагінальних таблеток (Канестен)?
– По-перше, безумовною перевагою таких форм препарату Канестен є можливість варіювати схеми та режими лікування, оскільки він випускається у двох різних дозах: 100 та 500 мг. Другою безперечною перевагою є особливість форми випуску, а саме – наявність аплікатора, що значно полегшує самостійне застосування препарату Канестен пацієнткою.
– Зважаючи на Ваш клінічний досвід, яка найбільш ефективна схема призначення препарату Канестен?
– У моїй практиці найбільш ефективною схемою було застосування препарату Канестен 100 мг по одній вагінальній таблетці 1 раз на добу ввечері курсом 6 днів.
– Чи є якісь особливості використання цього препарату в період вагітності або годування груддю?
– Особливість полягає в тому, що під час вагітності препарат Канестен слід використовувати без аплікатора, оскільки існує ризик ушкодити плідну оболонку. Оптимальною дозою на пізніх строках вагітності є Канестен 100 мг. Щодо прийому цього препарату в період лактації, то, відповідно до інструкції, від годування груддю впродовж усього курсу лікування я б радив відмовитися.
– Олександре Павловичу, які основні рекомендації щодо профілактики ВВК Ви даєте своїм пацієнткам під час консультації?
– Перш за все потрібно розуміти, що ВВК – це захворювання, яке характеризується високим ризиком розвитку рецидивів. Тому зазвичай я раджу своїм пацієнткам уникати чинників, які провокують виникнення та сприяють розвитку цієї патології. Не менш важливим є вчасне й адекватне лікування соматичної патології, а також підтримання біоценозу організму та його природних захисних сил.
– Як Ви вважаєте, які перспективи застосування препарату Канестен у комплексному лікуванні хворих з ВВК не тільки грибкової, але й бактеріальної та змішаної етіології?
– Я вважаю, що у препарату Канестен дуже добрі перспективи. Це можна пояснити особливостями спектру дії клотримазолу, який входить до його складу, а саме – його високою активністю щодо мікроорганізмів роду Trichomonas, Streptococcus, Staphylococcus, Gardnerella, які часто утворюють асоціації і виступають у ролі основного чинника розвитку вульвовагініту. Слід підкреслити, що важливою й безперечною перевагою препарату Канестен є те, що попри його високу антибактеріальну та антимікотичну дію на більшу частину збудників вульвовагініту він не має згубного впливу на лактобактерії – дуже важливі для повноцінного мікробіоценозу піхви мікроорганізми.
Підготував Антон Вовчек