Антигістамінні препарати: сьогодення та майбутнє

Стаття у форматі PDF.

Антигістамінні препарати (АГП) на сьогодні є основним методом терапії широкого спектра алергічних захворювань. Нові можливості використання сучасних АГП описав у рамках науково-практичної конференції «Терапевтичні читання 2017: досягнення і перспективи», яка відбулася у Вінниці 15-16 березня, доктор медичних наук, професор Сергій Вікторович Зайков (Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ).

Перший АГП з’явився у 1937 р., проте через велику кількість побічних ефектів його застосування було обмеженим. По мірі відкриття Н1-, Н2-, Н3- і Н4-рецепторів гістаміну та збільшення кількості даних про природу алергії з’являлися нові АГП. Наразі вчені виділяють кілька поколінь препаратів цього класу, що мають суттєві відмінності. Порівняльна характеристика АГП I та II поколінь (блокатори Н1-рецепторів гістаміну) представлена в таб­лиці.

Лікарська взаємодія

АГП I покоління (клемастин, гідроксизин, дифенгідрамін, хлорфенірамін) метаболізуються в печінці, що асоціюється з ризиком міжлікарських реакцій. З представників Н1-блокаторів II покоління в печінці метаболізуються лоратадин, ебастин, каребастин та фексофенадин, що може призводити до появи лікарської взаємодії; точних даних щодо кетотифену немає.

Мінімальний метаболізм у печінці та низький ризик міжлікарських реакцій властивий таким АГП II покоління, як левоцетиризин (≤15%), цетиризин (≤40%) та акривастин (≤50%); дезлоратадин ­метаболізується в печінці, тому лікарська ­взаємодія є можливою (Criado P. R. et al., 2010).

Терапевтичний індекс АГП

Для характеристики АГП такий параметр, як терапевтичний індекс (ТІ), або співвідношення «користь/ризик», є важливішим за силу активності, ефективність та дієвість. АГП II покоління характеризуються більш сприятливим ТІ, аніж АГП I покоління. Високий ТІ притаманний цетиризину, фексофенадину, дезлоратадину, левоцетиризину. У педіатричній практиці найбільша доказова база щодо підтвердження високого ТІ та клінічної ефективності накопичена для цетиризину (Canonica G. W. et al., 2003).

Доказова медицина про місце АГП у лікуванні алергічних захворювань

За висновками GA2LEN (2010) щодо АГП I покоління, більшість досліджень з оцінки ефективності та безпеки не відповідають сучасним вимогам доказової медицини; їх використання обґрунтовано, головним чином, тривалим досвідом клінічного застосування. Зазначені препарати використовують в ін’єкційній формі для лікування гострих алергічних станів.

АГП II покоління, представники якого є більш ефективними та безпечними, застосовуються за наявності алергічного риніту (АР), кон’юнктивіту, кропив’янки та алергічних дерматозів, що супроводжуються свербежем. Окрім того, системні АГП останнього покоління рекомендовані для лікування всіх форм алергічного риносинуситу.

Терапія АР

Стратегія лікування АР полягає в покроковому підході, який, у свою чергу, залежить від важкості симптомів; терапія може здійснюватися за принципами «крок вгору» або «крок донизу».

Згідно з клінічним керівництвом з оптимізації підходів до діагностики та лікування АР Американської академії отоларингології – хірургії голови та шиї (AAO-HNS, 2015), препаратами першої лінії є пероральні або інтраназальні АГП II покоління. До засобів другої лінії на сьогодні включено інтраназальні кортикостероїди (ІНКС). Третя лінія терапії передбачає застосування ІНКС з АГП; при необхідності до ІНКС додають блокатори лейкотрієнових рецепторів (Європейська академія алергології і клінічної імунології, EAACI, 2013).
Серед АГП II покоління найбільшу доказову базу має цетиризин. Дослідження впливу цетиризину на тяжкість симптомів і якість життя в пацієнтів з цілорічним алергічним ринітом (ЦАР) показало, що через 1 тиж терапії було зафіксовано значне поліпшення їх стану за критеріями «Назальні симптоми», «Практичні труднощі» та «Активність» опитувальника RQLQ (p≤0,05); через 4 тиж кількість балів за аналогічними параметрами, а також у розділі «Емоції» значно зменшилася порівняно з такими в групі плацебо (p≤0,05). Це дозволило дослідникам дійти висновку, що в дорослих пацієнтів з ЦАР застосування цетиризину по 10 мг щодня забезпечує значне полегшення симптоматики, а також покращує якість життя (Skoner D. P. et al., 2014).

Бронхіальна астма (БА), поєднана з АР

Доведено, що цетиризин сприяє усуненню симптомів у пацієнтів з БА легкої та середньої важкості, яка поєднана з АР. Результати порівняльного дослідження E. A. Hindawi та співавт. (2015), в якому взяли участь 43 пацієнти віком від 3 до 15 років, продемонстрували, що в групі застосування цетиризину було відзначено: значне зниження вмісту загального IgE та еозинофілів крові; зменшення частоти загострень; скорочення використання бронходилататорів та протизапальних препаратів. Авторами був зроблений висновок про те, що цетиризин може бути рекомендований як додатковий фармакотерапевтичний засіб хворим на БА (особливо в поєднанні з АР).

Спостерігається висока ефективність цетиризину при атопічних захворюваннях. Також результати дослідження підтвердили протизапальні властивості цетиризину (Uguz A. et al., 2005).

Зниження рівня лейкотрієнів при застосуванні цетиризину обумовлене зменшенням міграції лейкотрієнпродукуючих клітин (еозинофілів, базофілів та макрофагів) до місця алергічної відповіді, а також блокадою вивільнення лейкотрієну С4 з мастоцитів (Горячкина Л. А., 2001).

Лікування кропив’янки

За рекомендаціями EAACI/GA2LEN/EDF/WAO (2008, 2013), погодженими під час обговорення в рамках Third International Meeting on Urticaria, стратегія лікування кропив’янки також передбачає покроковий підхід. Як терапію першої лінії застосовують сучасні АГП II покоління; якщо симптоми зберігаються більше 2 тиж (1-4 тиж), у терапії другої лінії рекомендовано збільшення дозування аж до 4 рекомендованих значень. У разі персистенції симптомів після наступних 1-4 тиж третя лінія терапії передбачає доповнення лікарських засобів другої лінії іншими препаратами (циклоспорин А, омалізумаб або монтелукаст). При виникненні загострення на тлі лікування препаратами другої або третьої ліній використовують системні стероїди протягом 3-7 днів.
Слід зазначити, що у всіх рекомендаціях наголошується на застосуванні саме сучасних АГП.

Неалергічна патологія

Припускають, що цетиризин зменшує ДНК-зв’язуючу активність транскрипційного ядерного фактора (NF-κB), експресію молекул міжклітинної адгезії (ICAM‑1) на імунних клітинах і ендотеліоцитах. Препарат також пригнічує фактор інгібування міграції (MIF), синтез лейкотрієну В4, стимулює продукцію простагландину Е2. Протягом останніх років активно вивчається ефективність цетиризину при синдромі порушення толерантності до гістаміну (Горячкина Л. А., 2001).

Цетиризин зменшує кількість триптазопозитивних мастоцитів у вогнищі алергічного запалення. Наукові дані вказують на наявність у нього антифібротичних властивостей, здатності зменшувати рівень профібротичних цитокінів (Roberto d’Ovidio et al., 2010).

Ефективність комбінованого застосування цетиризину (у добовій дозі 30 мг) і топічних стероїдів та імуносупресантів для лікування плаского волосяного лишаю, особливо в пацієнтів, яким протипоказано системне застосування стероїдів та імуносупресантів, довели результати відкритого клінічного дослідження R. d’Ovidio та співавт. (2010). Отримані дані дозволили зробити висновок про ефективність АГП при лікуванні пацієнтів із дерматозами неалергічної природи, що супроводжуються свербежем.

У щоденній клінічній практиці досить давно й успішно використовується препарат Цетрин виробництва фармацевтичної компанії «Д-р Редді’с». Переваги Цетрину полягають у тому, що він:

• має власну доказову базу і тривалий досвід широкого медичного застосування;
• протягом останніх років є лідером за частотою призначення серед сучасних АГП;
• має доведену клінічну еквівалентність оригінальному цетиризину (за офіційними даними Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів, FDA);
• цетиризин виробництва компанії «Д-р  Редді’с» представлений на фармацевтичних ринках США та країн Європей­ського Союзу, у тому числі Великої Британії та Німеччини.

Таким чином, нові перспективи використання сучасних АГП стосуються їх застосування як за наявності алергопатології, так і при деяких неалергічних захворюваннях. Нові можливості, безперечно, привертають увагу не тільки алергологів, але й фахівців іншого профілю.

Підготувала Наталія Позднякова

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (406), травень 2017 р.