20 березня, 2017
Монтелукаст у терапії алергічних захворювань
Коментар координатора МОЗ України з питань клінічної алергології, головного алерголога Дніпропетровської області, заслуженого лікаря України, доктора медичних наук, професора Євгенії Михайлівни Дитятковської.
У світі спостерігається повсюдне зростання поширеності алергічних захворювань. Це пов’язано як зі змінами соціально-економічних умов життя і поліпшенням діагностики, так і з впливом екологічно-несприятливих факторів навколишнього середовища. Зростання в останні десятиліття захворюваності на бронхіальну астму (БА) та її «омолодження» викликають особливе занепокоєння, при цьому темпи зростання захворюваності у дітей вищі, ніж у дорослих. Зрозуміло, що невпинно триває пошук нових препаратів й удосконалення наявних схем терапії алергічних захворювань. Однією з найбільш сучасних груп препаратів із доведеною протиалергічною дією є антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛТР), найбільш вивченим представником якої є монтелукаст. Розглянемо можливості терапії алергічних захворювань на прикладі цього препарату.
Персистуючі алергічні захворювання за своєю суттю є хронічною патологією, в основі якої лежить переважно алергічне запалення як фактор, що значною мірою визначає рецидивуючий і прогресуючий перебіг хвороби. Алергічне запалення при БА – основна патогенетична ланка в розвитку гіперреактивності бронхів, що супроводжується бронхоспазмом, гіперсекрецією в’язкого слизу і набряком слизової оболонки бронхів у відповідь на вплив низки неспецифічних факторів. Алергічне запалення підвищує чутливість не тільки до алергенів, а й до зовнішніх впливів, у тому числі до вірусної інфекції та полютантів; при цьому зростає ризик розвитку бронхіальної обструкції. Разом з тим при адекватній протизапальній базисній терапії можливе досягнення тривалої і стійкої ремісії. Згідно з Національними рекомендаціями з лікування БА для базисної терапії застосовують інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС), β2-агоністи пролонгованої дії, АЛТР (монтелукаст), кромони і метилксантини. У міжнародних рекомендаціях GINA (Глобальна ініціатива з лікування астми, 2017) як препарати для базисної терапії рекомендовані ІГКС, β2-агоністи тривалої дії і АЛТР. Наразі застосування АЛТР розглядають як альтернативний метод терапії БА, що дає змогу знизити обсяг гормональної терапії завдяки впливу на лейкотрієновий шлях розвитку запалення, на який не впливають ІГКС, забезпечити високу прихильність пацієнтів до лікування й досягти стійкої і тривалої ремісії. У зв’язку з тим, що лейкотрієни відіграють істотну роль у реалізації алергічного запалення бронхів, лікування АЛТР доведено приводить до зменшення частоти й ступеня вираженості загострень, потреби в β2-агоністах і зниження неспецифічної гіперреактивності бронхів.
У чому ж полягає механізм дії АЛТР? Лейкотрієни, у тому числі цистеїнілові (LTC4, LTD4, ЛТЕ4) і LTB4, є прозапальними медіаторами, що синтезуються з арахідонової кислоти за ліпооксигеназним шляхом. Лейкотрієни належать до медіаторів ранньої фази алергічної реакції негайного типу, які беруть участь у скороченні гладких м’язів дихальних шляхів і сприяють підвищенню судинної проникності, секреції слизу й плазматичній ексудації. Лейкотрієни синтезуються різними клітинами під впливом специфічних стимулів: IgE, IgG, ендотоксинів, факторів фагоцитозу. Найбільш інтенсивно синтез лейкотрієнів здійснюється альвеолярними макрофагами, нейтрофілами і еозинофілами.
Фармакологічні дослідження показали, що цистеїнілові лейкотрієни активують рецептори щонайменше двох типів – CysLT1 і CysLT2. Як потужні ендогенні бронхоконстриктори LTC4, LTD4 і LTE4 мають схожу активність стосовно скорочення гладких м’язів, що підтверджується дослідженнями з проведенням бронхопровокації у здорових осіб (S.E. Dahlеn, 2006). Перші клінічні випробування АЛТР на початку 90-х років минулого століття продемонстрували протекторний ефект зазначених препаратів щодо бронхокострикції (L.J. Smith і співавт., 1990; I. de Lepeleire і співавт., 1997). Механізм дії монтелукасту пов’язаний із селективним інгібуванням CysLT1.
Одночасно з повним блокуванням рецепторів цистеїнілових лейкотрієнів епітелію дихальних шляхів монтелукаст виявляє здатність пригнічувати бронхоспазм. Препарат викликає бронходилатацію протягом 2 год після прийому всередину і може доповнювати бронходилатацію, спричинену
β2-агоністами. Примітно, що тривалість блокади LTD4-специфічних рецепторів становить 24 год, що дає змогу призначати препарат 1 раз на добу. Однак ефекти монтелукасту не обмежуються впливом на рецептори цистеїнілових лейкотрієнів: препарат опосередковано впливає на експресію інтерлейкіну (IL-5). Через контроль запалення монтелукаст також опосередковано контролює процеси ремоделювання дихальних шляхів.
Слід зазначити, що монтелукаст – найбільш призначуваний АЛТР у США та Європі, схвалений до застосування при БА й алергічному риніті (АР). Під час призначення в монотерапії або в комбінації з ІГКС монтелукаст сприяє зменшенню потреби в препаратах для невідкладної допомоги, покращенню легеневої функції, зменшенню симптомів і зниженню ризику загострень у дорослих пацієнтів та у дітей з астмою. Препарат має істотний лікувальний ефект на основні симптомів персистуючого АР, який часто супроводжує БА. Сьогодні монтелукаст у вигляді монотерапії рекомендують як альтернативу низьким дозам ІГКС і як додатковий препарат для посилення ефективності базисного лікування БА, у тому числі при супутньому АР.