2 квітня, 2017
Наталия Харченко: «Палитра ситуаций, которые могут повлечь за собой нарушение функций кишечника, весьма разнообразна»
Н.В. ХарченкоВ данной статье наше пристальное внимание будет обращено на воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), в частности на их классических представителей – неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона. До настоящего времени окончательно не определены этиология и патогенез ВЗК, сложна и их диагностика. Установлено, что в среднем на установление точного диагноза может уйти и несколько лет. Диагноз ВЗК основывается на клинических данных и результатах обязательных обследований, включая рентгенологическое, эндоскопическое и гистологическое исследования.
Характерными особенностями НЯК и болезни Крона являются различная локализация патологического процесса в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), разная глубина поражения слизистой оболочки кишки, ряд морфологических признаков. Несмотря на различное течение и прогноз, эти два заболевания имеют сходные аспекты, такие как общность патогенетических механизмов развития, схожие клинические проявления и подходы к терапии, что позволяет объединить их в одну группу.
Проблематику ВЗК мы затронули в беседе с главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Украины по специальности «Гастроэнтерология», заведующей кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), членом-корреспондентом НАМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Наталией Вячеславовной Харченко.
– Какова актуальная статистика ВЗК?
– Если говорить о распространенности этого заболевания в Европе, то по НЯК цифры составляют 505 случаев на 100 тыс. населения, по болезни Крона – 322 случая на 100 тыс. Это превышает соответствующие показатели в Азиатском регионе, Австралии и Северной Америке. В Украине из 10 096 случаев ВЗК, зарегистрированных в 2015 г., в 9023 имеет место НЯК (21,1 случая на 100 тыс. населения), в том числе в 1368 – впервые выявленный (3,2 случая на 100 тыс.); в 1073 случаях диагностирована болезнь Крона (5,6 случая на 100 тыс.), в том числе в 19 – выявленная впервые (0,8 случая на 100 тыс.). В 2016 г. число случаев болезни Крона составило уже 1772, что больше, чем в 2015-м, почти на 700 случаев. Общая распространенность ВЗК в Украине составляет 0,08%, в Европе этот показатель удерживается на уровне 0,3%, что свидетельствует о недостаточной диагностике данной патологии в нашей стране.
– По каким клиническим признакам можно заподозрить ВЗК?
– Как и любое воспаление, клинически ВЗК могут проявляться дискомфортом, болью разной локализации в зависимости от преимущественного поражения того или иного отдела кишечника. Боль связана не только с воспалением, но и со спазмами, нарушением моторики т. д. Выраженность болевого синдрома также может быть разной, что зависит от степени, активности воспаления, того, какой объем кишечной трубки вовлечен в процесс. Чаще всего боли, связанные с воспалением кишечника, являются поздними. Они возникают на высоте пищеварения, через 3-4 часа после еды.
Кроме алгии, сопровождающей ВЗК, у пациента отмечаются кишечные симптомы, количество и степень выраженности которых могут быть разными: вздутие, урчание, дискомфорт, нарушение стула (в виде послабления с примесью крови в период обострения или, наоборот, задержки опорожнения на начальных этапах).
Поскольку ЖКТ – единая система, при возникновении воспалительного процесса в кишечнике другие органы обязательно отреагируют на этот процесс. Соответственно, у больного появятся и другие нетипичные для кишечника симптомы, чаще присутствующие при заболеваниях верхнего отдела ЖКТ, – отрыжка, подташнивание, горечь, кислый привкус, чувство тяжести, другие диспепсические проявления.
– Залогом правильной диагностики является тщательный сбор анамнеза. Какие анамнестические данные могут указать на ВЗК?
– Прежде всего врач интересуется у пациента, что могло спровоцировать первый приступ и как выглядела клиническая картина ВЗК на начальном этапе. Некоторые пациенты не могут ответить на данный вопрос, и появление жалоб со стороны кишечника они ни с чем не связывают. У ряда больных действительно сложно проследить эту связь, поскольку спровоцировать первые симптомы заболевания могут пищевые отравления в анамнезе, грубые нарушения питания, стрессы, перенесенные инфекционные заболевания, прием ряда медикаментов, в частности антибиотиков, длительно протекающий дисбиоз, синдром раздраженного кишечника (СРК) и другие патологические состояния, способствующие нарушению микрофлоры кишечника. При сборе анамнеза также следует уточнить у пациента, не страдали ли заболеваниями кишечника его родители, бабушки, дедушки, поскольку толстая и тонкая кишки могут являться у ряда больных слабым звеном (locus minoris resistentiae) и любой провоцирующий фактор может способствовать возникновению заболевания.
– На что необходимо обратить внимание при первичном клиническом осмотре пациента с подобными жалобами?
– Поскольку организм человека – это единая система, врач должен провести детальный клинический осмотр, начиная от цвета, тургора кожи, ее сосудистых изменений, индекса массы тела, пальпации живота и т. п. Каждая деталь имеет значение. Необходимо подчеркнуть, что заключительный диагноз устанавливается у постели больного. Безусловно, первичный осмотр способствует тому, что врач уже имеет в голове предварительный диагноз, однако для его уточнения, подтверждения или опровержения пациент должен быть направлен на обследование, включающее лабораторно-инструментальные методы. Таким образом, совокупность оценки объективного статуса, анамнеза, жалоб, результатов лабораторного и инструментального методов исследования дает возможность установить достоверный диагноз.
Если врач-инструменталист, посмотрев результаты ультразвукового исследования (УЗИ) или эндоскопии, делает заключение и на обратной стороне расписывает лечение, это в корне неграмотный подход. Во-первых, такой врач может не иметь достаточного объема знаний в гастроэнтерологии, поскольку эти данные очень быстро накапливаются и меняются, их изменения может отследить только профильный специалист. Во-вторых, такой врач не наблюдает данного пациента. Поэтому я еще раз напоминаю, что диагноз ставится у постели больного.
– Известно немало различных биохимических маркеров ВЗК. Какие лабораторные исследования следует рекомендовать пациенту с вероятным ВЗК?
– Если иметь в виду классику ВЗК, НЯК или болезнь Крона, здесь можно использовать анализ фекального кальпротектина как маркера воспалительных заболеваний, а также выявление антител к сахаромицетам церевизе как маркер болезни Крона. Кроме того, обязателен анализ кала на скрытую кровь и бактериальный посев просветной флоры толстой кишки. Если у пациента есть такая возможность, следует провести водородный дыхательный тест, позволяющий определить нарушения микрофлоры тонкой кишки.
– Какое медикаментозное лечение ВЗК наиболее эффективно? Зависит ли оно от степени тяжести и локализации патологического процесса?
– Смотря о каком воспалительном заболевании мы говорим. Если имеется ввиду НЯК, то есть международные рекомендации, в которых четко показано, что основой лечения данного заболевания являются месалазины – препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Кроме них, в определенных ситуациях используются гормональные препараты, биологическая терапия, которая в настоящее время является актуальной и эффективной. Болезнь Крона предполагает несколько иной подход, когда терапия начинается с назначения гормональных средств, затем подключают месалазины, глюкокортикоиды, биологические препараты, иммуносупрессанты. В каждом конкретном случае терапия подбирается индивидуально в зависимости от тяжести течения заболевания, его локализации и т. д.
– Меняется ли тактика ведения пациентов с болезнью Крона при поражении верхних отделов ЖКТ?
– Тактика ведения пациентов с болезнью Крона связана с распространенностью, локализацией поражения, однако базисное лечение единое, поскольку суть заболевания одна. Если при НЯК достаточно назначения месалазина, который начинает работать при pH=5, то при болезни Крона нужны такие микросферы с покрытием из этилцеллюлозы, как Пентаса, где высвобождение месалазина происходит уже при pH=1. При этом 20% препарата высвобождается еще до поступления в терминальный отдел подвздошной кишки, 25-30% – в терминальном отделе подвздошной кишки, 25-30% – в толстой кишке, до 25-30% активного вещества может оставаться в микросферах.
– Как следует изменить схему медикаментозной терапии при рецидиве заболевания?
– При рецидиве заболевания врач возвращается к той схеме, которая используется в лечебной тактике, то есть от поддерживающей терапии вновь переходит к полноценному лечению.
– Когда необходима ургентная хирургическая помощь? В каких случаях показано плановое оперативное вмешательство?
– Ургентная хирургическая помощь требуется при любых локальных (кишечных) осложнениях по абсолютным показаниям. Причинами таких осложнений наиболее часто являются поздняя диагностика и, соответственно, несвоевременное назначение базисной консервативной терапии, неадекватное или неэффективное медикаментозное лечение, длительная гормональная терапия и фульминантное течение заболевания. Острые осложнения как НЯК, так и болезни Крона включают в себя кровотечения, перфорацию стенки кишечника, перитонит, абсцессы брюшной полости и др. Вполне вероятно возникновение свищей, стриктур и стенозов кишечника.
Что касается планового оперативного вмешательства, то это та ситуация, когда врач использовал все схемы лечения, однако терапевтическая помощь оказалась неэффективной. В связи с этим хочется подчеркнуть, что пациенты с НЯК и болезнью Крона всегда должны наблюдаться у смежных специалистов, а именно у врача-гастроэнтеролога и колопроктолога. Если говорить о хирургической помощи, здесь важно сделать акцент на том, что такая помощь должна оказываться в специализированных колопроктологических отделениях или центрах. У врачей должен быть опыт и необходимые знания для ведения таких пациентов. Чем тяжелее больной, тем более эффективной и сплоченной должна быть работа гастроэнтеролога и колопроктолога, поскольку в любой момент этот больной может попасть к хирургу для проведения оперативного вмешательства. Нужно помнить, что если тотальная колопроктэктомия при НЯК дает возможность больному пусть с инвалидизацией, но жить, то при болезни Крона ситуация намного сложнее. Здесь все зависит от тяжести заболевания.
– Следует ли рекомендовать больным ВЗК повторное эндоскопическое обследование толстого кишечника? Каковы цели эндоскопического скрининга?
– Повторное эндоскопическое исследование должно проводиться даже пациентам без обострения, потому что у больных НЯК или болезнью Крона чаще, чем в общей популяции, возникает риск возникновения онкопатологии. Это ключевой вопрос, когда мы имеем дело с длительным анамнезом заболевания, его тяжелой формой. Также повторный эндоскопический скрининг следует проводить при обострениях заболевания для понимания его протяженности, а следовательно, выраженности воспалительного процесса.
– На какие из вышеперечисленных принципов ведения больных с ВЗК Вы хотели бы обратить особое внимание врачей?
– У всех врачей-интернистов, семейных врачей, терапевтов, гастроэнтерологов должна быть настороженность в плане ВЗК, поскольку вовремя диагностированное заболевание – это большая вероятность адекватной и эффективной помощи больному. Порой ВЗК, особенно у пациентов молодого возраста, начинается как синдром раздраженного кишечника. Но если на этом этапе правильно не установить диагноз, то через несколько лет мы получим развернутую картину тяжелого течения ВЗК. Поэтому первое правило для врача-гастроэнтеролога заключается в том, чтобы знать о патологии и при наличии хотя бы одного симптома ВЗК обязательно исследовать кал на скрытую кровь, а при необходимости – направить пациента на колоноскопию. Второе правило – грамотный подход к терапии. Издан протокол по НЯК и болезни Крона, которым врач может руководствоваться при назначении пациенту лечения. Обязательно для консультации следует приглашать колопроктологов, помня о том, что данные заболевания лечат два специалиста. Если необходима консультация хирурга, пациента следует направлять в специализированные колопроктологические отделения. Еще один важный момент – брать больных на учет. В настоящее время мы создаем банк данных о пациентах с ВЗК, поскольку это серьезная патология, при которой больные должны получать лечение препаратами, эффективность которых доказана. К сожалению, это дорогостоящие медикаменты, но в ряде случаев они способны заменить инвалидизирующую операцию, поэтому здесь мы очень рассчитываем на помощь государства.
Подготовила Эльвира Сабадаш
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (402), березень 2017 р.