12 березня, 2017

Акне: современный взгляд на диагностику и лечение

Автори:

Л.Д. Калюжная, Л. В. Гречанская, А. В. Петренко

Л.Д. Калюжная

Среди заболеваний сальных желез ведущее место по уровню заболеваемости, преимущественному распространению среди лиц юношеского, а также социально активного молодого возраста занимает акне. Поэтому одним из первых обоснований создания отечественных стандартов и унифицированных протоколов стала заявка по проблеме акне.

Л. В. Гречанская

Акне (аcne) – хроническое многофакторное заболевание сально-волосяного фолликула, клиническая картина которого проявляется от открытых и закрытых комедонов и воспалительных поражений кожи в виде папул, пустул, узлов до фульминантного системного заболевания. Несмотря на то что акне встречается во всех возрастных группах, эта болезнь чаще всего развивается у подростков. Приблизительно у 85% популяции в возрасте 12-24 года отмечаются проявления акне, порой настолько выраженные, что для многих молодых людей это становится серьезной психологической проблемой. Среди лиц старше 25 лет это заболевание встречается у 11% представителей этой возрастной группы, а старше 44 – у 12% женщин и 3% мужчин. Некоторые авторы выделяют акне взрослых (acne adultorum) и поздние акне (acne tarda). Субклинические проявления болезни наблюдаются у трети 8-9-летних детей. У женщин акне могут появляться в 20-30 лет. В некоторых случаях, например при эндокринных дисфункциях, аcne vulgaris сохраняется и после 30-40 лет. Степень тяжести у пациентов-мужчин, в сравнении с женщинами, с возрастом увеличивается. У юношей и мужчин европеоидной расы процесс протекает тяжелее, чем у их ровесников среди негроидной популяции. Приблизительно у 80% больных акне возникают психосоциальные и психические проблемы, при этом 17-20% пациентов нуждаются в квалифицированной психиатрической помощи. У большинства больных отмечают тревожное состояние, а у некоторых – депрессии. Группу риска составляют лица с хромосомным генотипом и изменениями в Toll-подобных рецепторах. Роль генетической склонности в развитии акне изучена недостаточно, но установлено, что она имеет мультифакторный характер. Известно, что количество и размер сальной железы и ее последующая активность являются врожденными.

А. В. Петренко

Нередко акне ассоциировано с эндокринными заболеваниями, такими как овариальный синдром, гиперандрогенизм, гиперкортицизм и преждевременный пубертат. Сальные железы являются альвеолярными железами голокринового типа, т.к. процесс секреции сопровождается разрушением сецернирующих клеток. Эти железы широко распространены, непосредственно связаны, как правило, с волосяными фолликулами, они отсутствуют только в коже ладоней и подошв. Гормональная регуляция секреции кожного сала осуществляется гипоталамусом, гипофизом, корой надпочечников и половыми железами. Точкой приложения действия всех гормонов являются рецепторы клеток сальной железы. Все гормоны можно классифицировать на две группы: стимулирующие салоотделение и подавляющие выделение кожного сала. К первым относятся адренокортикотропный гормон (АКТГ), гормоны коры надпочечников, андрогены, прогестерон; к гормонам, подавляющим салоотделение, – эстрогены. Активность сальных желез усиливается анаболическими стероидами (что проявляется при тестостерониндуцированных акне), а уменьшается под влиянием эстрогенов и антиандрогенов.

Биологическая роль сальных желез и кожного сала состоит в:

продуцировании кожного сала, которое обеспечивает коже эластичность и препятствует ее пересушиванию;
поддержании постоянной температуры тела за счет физических изменений в составе водно-липидной мантии при смене окружающей температуры воздуха;
нейтрализации щелочей, попадающих на поверхность кожи, за счет кислот, входящих в состав кожного сала;
бактерицидном, фунгицидном и вирусостатическом эффекте кожного сала за счет входящих в его состав свободных низших жирных кислот;
экскреторной функции сальных желез за счет их обильного кровоснабжения (экскреция различных продуктов обмена, а также лекарственных и токсических веществ).

Патофизиология акне состоит в разнообразном воздействии внутренних и внешних факторов на пилосебацейный комплекс. Роль генетической предрасположенности в развитии акне многофакторна и активно изучается в последние годы.

Число и размеры сальных желез и их последующая активность, как было уже отмечено, наследуются. Например, процент конкордантности в показателях склонности к развитию акне и тяжести заболевания значительно выше у монозиготных близнецов.

Прежде всего деятельность сальных желез контролируется гормональной стимуляцией. В пубертатном возрасте с увеличением сальных желез увеличивается и продукция кожного сала вместе с гиперкератинизацией сально-волосяных фолликулов. Именно гиперкератинизация, в свою очередь, ведет к формированию фолликулярной пробки, без которой акне не развиваются, и это происходит независимо от количества продуцируемого сала. В результате формируются микрокомедоны, поскольку кожное сало не изливается свободно из устья фолликула, а скапливается в выводном протоке из-за избыточной кератинизации и усиления слипчивых свойств корнеоцитов. В склонности к адгезии играют свою роль эпидермальные липиды, укрупнение клеток, выстилающих выводной проток, межклеточная цементирующая субстанция. Кроме того, имеет значение не только выстилающий фолликулярный эпителий, но и увеличение количества и размеров зерен кератогиалина, а также уменьшение ламелярных гранул и тонофиламентов. Кожное сало больных отличается дефицитом линолевой кислоты, незаменимых жирных кислот. Именно этот дефицит ассоциирован с гиперкератозом. В результате комедон увеличивается. В выводном протоке накапливается содержимое в виде кожного сала и кератиноцитов. По мере увеличения комедона его содержимое становится все более плотным, выводной проток закупоривается иммуногенным кератином и салом, вследствие чего развивается воспаление. Оно является не только результатом закрытия комедона. Увеличивается количество CD⁴⁺ клеток и активность интерлейкина-1 (ИЛ-1) в местах, склонных к образованию акне. Если в очаге преобладают нейтрофилы, то формируются пустулы. При преобладании Т-хелперов, наличии гигантских клеток и нейтрофилов образуются воспалительные папулы, узлы и кисты. Тип воспалительной реакции играет роль и в развитии рубцевания. Анаэробно/микроаэрофильные грампозитивные дифтероиды Propionbacterium acnes, существующие в богатом липидами фолликуле с периода половой зрелости, но не влияющие на окружающие ткани, продуцируют липазы, которые гидролизируют триглицериды кожного сала до свободных жирных кислот (СЖК). Эти кислоты в соединении с бактериальными белками и частицами кератина, выдавленные через расширенный выводной проток в дерму, вызывают нейтрофильное воспаление. Развитие акне, особенно комедонального типа, в период полового созревания коррелирует с началом андрогенной стимуляции и может быть первым признаком дозревания девочек, опережая оволосение на лобке и развитие грудных желез. Без источника андрогенов сальные железы остаются мелкими, однако периферическое превращение тестостерона в дигидротестостерон может пояснить, почему железы на одних сальных участках (лицо, спина, грудь) увеличиваются в пубертате, а на других – нет.

В настоящее время четко определены основные звенья патогенеза акне:

Увеличение продукции кожного сала.
Патологическая десквамация эпителия себацейных фолликулов.
Размножение Propionbacterium acnes.
Воспаление.

Различают следующие клинические варианты угревой болезни:

обыкновенные акне, или угри;
конглобатные акне;
фульминантные акне;
акне новорожденных;
стероидные акне;
тестостерониндуцированные акне;
хлоракне.

Обыкновенные акне (аcne vulgaris) бывают двух типов: воспалительные и невоспалительные. При легких акне преобладают разбросанные папулы с несколькими пустулами, при умеренных акне – папулы и пустулы, а узловато-кистозные поражения характерны для тяжелых акне.

Конглобатные акне

Конглобатные акне (аcne conglobata) – тяжелая форма акне с локализацией на лице, верхней части туловища, плечах, характеризующаяся глубокими узловато-кистозными рубцующимися высыпаниями и множественными закрытыми двойными и тройными комедонами, которые могут сливаться в сплошной массивный инфильтрат. Часть конглобатных акне сохраняет плотную консистенцию, другие в процессе развития размягчаются, раскрываясь несколькими отверстиями с выделением гнойно-сукровичного экссудата. Не редкость при этой форме атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы. Ягодицы, предплечья, волосистая часть головы также могут вовлекаться в этот процесс. У мужчин конглобатные акне встречаются чаще и протекает эта форма тяжелее, чем у женщин. Эти упорные высыпания могут сочетаться с вскрывшимся целлюлитом волосистой части головы, гнойным гидраденитом. Сочетание пиогенного артрита, гангренозной пиодермии и акне представляют собой РАРА-синдром (Рyogenic, Аrthritis, Рyoderma gangrenosum, Аcne).

Фульминантные акне

Фульминантные акне (аcne fulminans) – наиболее тяжелая форма кистозных форм, характеризующаяся узловатыми и нагнаивающимися акне, связанными с различными системными манифестациями. Обычно заболевание встречается у лиц мужского пола в возрасте 13-16 лет. Как правило, у больных с типичными легкими или умеренными акне внезапно возникают высыпания фульминантных акне без предшествующего развития микрокомедонов. Затем появляются воспалительные сливные очаги, которые превращаются в болезненные бляшки с грязноватыми рыхлыми корками. Поражаются лицо, шея, грудь, спина, руки, изъязвление нередко приводит к рубцеванию. Процесс на коже может сопровождаться остеолитическими костными поражениями, которые располагаются на ключицах и грудине, затем на лодыжках, плечевой кости, илиосакральном суставе. Системные поражения включают лихорадку, артралгии, миалгии, гепатоспленомегалию и тяжелую слабость. Эту симптоматику следует знать интернистам и семейным врачам. Так, в последнее время появилось понятие SAPHO-синдрома (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis), при котором, кроме перечисленных признаков, может наблюдаться узловатая эритема, а лабораторно устанавливается протеинурия, лейкоцитоз, анемия.

Сливной отек лица

Сливной отек лица (болезнь Морбигана) – необычное проявление акне. Клинически заболевание проявляется обезображиванием средней части лица и щек, вызванным отеком мягких тканей. Деревянистой плотности образование без признаков шелушения может сопровождаться эритемой. Подобные изменения могут встречаться при розацеа и синдроме Мелькерсона-Розенталя. При тяжелом течении наблюдается флюктуация, спонтанное разрешение не характерно, формируются атрофия или гипертрофические и келоидные рубцы.

Акне новорожденных

Акнеформные высыпания встречаются у новорожденных до 3 мес в виде воспалительных папул на щеках и носу. Они могут развиться из-за гормонального криза или, что бывает реже, избыточной секреции материнского тестостерона во время внутриутробного развития. Гормональный криз связан с резким снижением эстриола в крови новорожденных в течение первой недели жизни. В результате внутриутробного перехода эстрогенных гормонов из яичников, плаценты и гипофиза матери к плоду у новорожденных между 3-м и 8-м днями жизни возникают своеобразные признаки, напоминающие половое созревание. Через несколько недель процесс на коже самостоятельно разрешается.

Медикаментозные акне

К медикаментозным акне относятся стероидные и тестостерониндуцированные акне. Для клинической картины характерны острое начало, симметричность, распространенность, мономорфность, застойный оттенок высыпаний, склонность к слиянию высыпаний, зуд, шелушение при разрешении. Мелкие папулы и пустулы локализуются на туловище, плечах и верхних конечностях, при этом комедонов, кист и рубцов не бывает. Эти разновидности акне связаны с гиперандрогенией.

Хлоракне

К тяжелым формам акне следует отнести и хлоракне – заболевание, возникающее в результате контакта с галогенизированными углеводами, некоторые из которых являются суперактивными токсинами. Поражение сально-волосяных фолликулов возможно уже при попадании в организм нескольких микрограммов вещества. Клинические проявления различают в зависимости от природы вещества. При остром химическом поражении эритематозные пятна появляются уже через несколько часов после отравления. Комедоны располагаются сгруппированно, и это является наиболее характерным признаком хлоракне. Кожа на лице, особенно вокруг устьев сально-волосяных фолликулов, обезображена, имеется множество папул, кист и абсцессов. Процесс длится месяцы, с последовательными повторными явлениями острого воспаления, а иногда – годы и десятилетия.

Лечение

Терапевтическая стратегия основывается прежде всего на оценке тяжести клинической картины. Предлагаемые при угревой болезни терапевтические подходы делят на системные и местные. Местная терапия рассчитана на легкие и умеренные формы заболевания. Группа лекарственных препаратов, используемых в местной терапии акне, делится на монокомпонентные средства и фиксированные комбинации.

К монокомпонентным средствам относят:

топические ретиноиды (природные и синтетические производные витамина А);
топические антибиотики;
топические антисептики (бензоилпероксид и азелаиновая кислота);
салициловая кислота;
другие топические средства.

К фиксированным комбинациям (ФК) относят:

ФК топических антибиотиков с бензоилпероксидом;
ФК ретиноидов (из современных – адапален) с антибиотиками и бензоилпероксидом;
ФК антибиотиков с другими топическими средствами.

Среди топических антибиотиков наиболее целесообразны тетрациклин, эритромицин и клиндамицин. Их действие состоит в уменьшении числа P. acnes на поверхности кожи и в фолликулах. Антибиотики обладают противовоспалительным эффектом, угнетают лейкоцитарный хемотаксис и регулируют содержание СЖК в поверхностных жирах.

Системное лечение необходимо в случаях, если топическая терапия малоэффективна, при тяжелых воспалительных акне, а также у больных с аллергической реакцией на лечение наружными средствами. В современные представления о системной терапии угревой болезни входят антибиотики, ретиноиды, антиандрогены, заместительная гормональная терапия и кортикостероиды. Достаточно длительные курсы этих препаратов оказывают противовоспалительное действие, нормализуют кератинизацию в фолликулах, влияют на состав кожного сала. В некоторые схемы лечения фульминантных акне введены салицилаты, кортикостероиды и дапсон. При крайне тяжелых формах акне, таких как конглобатная и фульминантная, могут быть проведены курсы терапии с применением кортикостероидов.

При клинической нечувствительности к топическим комбинациям для умеренных и тяжелых форм акне рекомендуют системные антибиотики. Пенициллин оказался неэффективным при угревой болезни, а сульфаниламиды больными переносились тяжело. Орально преимущественно принято назначать тетрациклин (и его дериваты доксициклин и миноциклин) и эритромицин. Успех применения тетрациклина в терапии акне состоит в способности обновлять содержание СЖК поверхностных липидов.

Некоторые дерматологи рассматривают антибиотикотерапию при акне только лишь как антибактериальное воздействие на патологический процесс. Поскольку это не соответствует действительности, следует остановиться на разнообразной обоснованной мотивации применения как системных, так и топических антибиотиков при угревой болезни. Акне не инфекционное заболевание, но в алгоритм его лечения антибиотики включают как значимый элемент. Во-первых, Propionbacterium acnes оказались чувствительными к каждому антибиотику, активному по отношению к грампозитивным организмам. Эффективные медикаменты понижают на ≥90% популяцию P. acnes, снижая на 50% долю СЖК в поверхностных липидах. Жирные кислоты могут быть снижены без видимого влияния на P. acnes. Одним из доказанных механизмов угнетения бактериального роста является уменьшение концентрации жирорасщепляющих липаз. Тетрациклины ингибируют бактериальные липазы более эффективно, чем эритромицин. Это приводит к ожидаемому терапевтическому эффекту. Антибиотики, особенно тетрациклин, а также сульфоны, обеспечивают фармакологический эффект, не имеющий отношения к бактериальному угнетению. Они обладают умеренным противовоспалительным действием, особенно воздействуя на нейтрофильный хемотаксис и макрофагальные функции. Именно эти препараты эффективны также при розацеа, периоральном дерматите, лихеноидном питириазе, которые не вызваны бактериями. Только некоторые антибиотики могут быть рекомендованы при лечении акне. Учитывая, что при акне антибиотики необходимо принимать достаточно длительное время, они должны иметь низкую токсичность. Доза тетрациклина была обозначена путем клинического опыта, у других антибиотиков подбирали дозу, эквивалентную тетрациклину. Одним из них является эритромицин. Только две группы антибиотиков используют в лечении акне: тетрациклины и макролиды. Сравнительная эффективность часто строится на измерении концентрации антибиотика в крови. Но этого недостаточно. Уровень антибиотика в крови не информирует относительно концентрации в тканях-мишенях. Липофильные тетрациклины, такие как миноциклин, лучше проникают в богатые липидами себоцейные фолликулы и микрокомедоны. Доксициклин моногидрат имеет такую же эффективность, что и миноциклин, но не оказывает побочного действия на центральную нервную систему.

Макролиды менее популярны, чем тетрациклины. Значительным преимуществом макролидов является возможность назначать их беременным женщинам и кормящим грудью матерям. Принимая во внимание то, что при угревой болезни оправданны только такие антибиотики, как тетрациклины и макролиды, можно утверждать, что назначение тетрациклинов в основном преследует цель изменения химизма кожного сала, макролиды же реализуют бактерицидный эффект в отношении P. acnes. При тяжелых формах угревой болезни, таких как фульминантная и конглобатная, на фоне угнетения иммунитета обычно присоединяется кокковая флора, что делает применение антибиотиков при акне особенно целесообразным. Безусловно, при терапии акне антибиотиками необходимо учитывать возможные побочные реакции, из них наиболее распространенными являются тошнота, рвота, диспепсия. В наибольшей степени эти явления могут проявиться при назначении макролидов, но они не используются при акне средней тяжести. Тетрациклины могут давать такую реакцию, как фототоксичность на лице, нижних конечностях и стопах, а также фототоксический онихолизис. В некоторых случаях у больных со светлой кожей возможны тяжелые реакции в виде пузырей. Изредка регистрируют аллергические реакции и фиксированную эритему. Иногда ингибиция грамположительных бактерий приводит к изменению микрофлоры в сторону грамнегативных бактерий, и могут формироваться грамнегативные фолликулиты. Нельзя исключить возможность развития кандидозного поражения, преимущественно в виде кандидозного вагинита. При применении тетрациклина и миноциклина развиваются пигментации. Кроме кожи пигментные включения фиксировались в щитовидной железе, костном мозге, в некоторых висцеральных органах.

Системные ретиноиды (изотретиноин лидоз) угнетают секрецию кожного сала и способствуют дифференцировке клеток эпидермиса. Представителями ретиноидов являются роаккутан и акнетин. Ретиноиды понижают активность сальных желез, уменьшают их размеры, снижают образование кожного сала, тормозят процесс кератинизации и этим устраняют гиперкератоз устья выводного протока сальной железы, предотвращая образование комедонов, позитивно влияют на бактериальную флору кожного сала и уменьшают колонизацию P. acnes. Наиболее серьезным побочным эффектом системных ретиноидов является эмбриотоксичный и тератогенный эффект.

Гормональная заместительная терапия иногда успешна у женщин с неудовлетворительным ответом на лечение традиционными препаратами. Крайне редко назначают при тяжелых формах акне антиандрогены ципротерон ацетат, спиронолактон (калийсберегающий диуретик).

В начале лечения фульминантных угрей или других тяжелых форм воспалительных акне назначают приблизительно на 1 мес кортикостероиды: 6-8 таблеток в сутки с последующим последовательным снижением.

Таким образом, только оценка тяжести клинической картины позволяет врачу составить план патогенетически обоснованной терапии акне.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (401), лютий 2017 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4 (401), лютий 2017 р.