15 червня, 2017
Новые подходы к регуляции операционного стресс-ответа
Операционный стресс – это состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме больного под влиянием агрессивных факторов оперативного вмешательства. В отсутствие соответствующих защитных мероприятий эти изменения становятся источником серьезных послеоперационных осложнений и жизнеугрожающих состояний. Комплекс мероприятий в пери- и послеоперационном периоде, направленных на уменьшение сроков госпитализации и реабилитации послеплановых хирургических вмешательств, подробно описан в ERAS-протоколах (Enhanced Recovery After Surgery – ускоренное восстановление / реабилитация после хирургических операций). Однако в последнее время появились новые данные, которые целесообразно взять на вооружение анестезиологам. О концептуальных вопросах регуляции операционного стресс-ответа при анестезии в рамках Девятого британско-украинского симпозиума рассказал заведующий кафедрой анестезиологии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Юрий Юрьевич Кобеляцкий.
Докладчик отметил, что хирургическую травму часто называют «запущенным ребенком» глобального здоровья с точки зрения количества пациентов, смертности, заболеваемости и затрат. Ежегодно в мире проводится более 230 млн крупных оперативных вмешательств. В зависимости от страны и лечебного учреждения до выписки из больницы умирают около 4% пациентов, у 15% развиваются серьезные послеоперационные осложнения, а от 5 до 15% больных повторно госпитализируются в течение 30 дней. При этом подсчитано, что в половине случаев летальные исходы и серьезные послеоперационные осложнения являются предотвратимыми.
Часто неблагоприятные исходы оперативных вмешательств связаны с неконтролируемым течением операционного стресс-синдрома (или общего адаптационного синдрома), при котором происходят острые изменения функционирования нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, мочеполовой систем, вызванные повреждающими агентами и направленные на интеграцию защитных механизмов. К проявлениям операционного стресса относятся интенсификация катаболизма, боль, илеус, послеоперационные тошнота и рвота, иммуносупрессия, повреждение миокарда, легочная дисфункция, нарушения системы гемостаза. Некоторые авторы особую роль в развитии операционного стресс-синдрома отводят системному неспецифическому воспалению в ответ на травму, проявляющемуся усиленной продукцией провоспалительных цитокинов и адгезией нейтрофилов к эндотелию.
В настоящее время активно обсуждаются такие аспекты модуляции стресс-ответа, как снижение травматичности хирургических вмешательств (в частности, за счет более широкого использования эндоскопических техник); ограничение интраоперационных объемов инфузии; отказ от необоснованной установки назогастральных зондов, дренажных трубок, катетеризации мочевого пузыря; раннее начало энтерального питания в послеоперационном периоде; предоперационное назначение углеводов (перорально и внутривенно) с целью снижения послеоперационного катаболизма и коррекция нутритивной недостаточности; периоперационное назначение статинов, препятствующее повреждению эндотелия и снижающее риск сердечно-сосудистых осложнений, а также β-блокаторов и др.
Существенное влияние на выраженность эндокринно-метаболических реакций как одного из компонентов операционного стресс-синдрома оказывает выбор метода анестезии. Например, введение внутривенных и ингаляционных анестетиков в нормальных «низких» дозах не влияет на эндокринно-метаболический ответ при стрессе. Опиоидная анестезия в высоких дозах или использование ингаляционных анестетиков приводят к подавлению эндокринно-метаболического ответа на операцию, но не оказывает постоянного эффекта на послеоперационный ответ.
Только регионарная анестезия в достаточной мере предотвращает эндокринно-метаболический ответ на операцию, а также наряду с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) подавляет системный воспалительный ответ. Кроме того региональная анестезия препятствует проведению болевых импульсов в центральной нервной системе, обеспечивая выраженную антиноцицептивную защиту.
Концепцию комплексной антиноцицептивной защиты пациента во время хирургического вмешательства впервые сформулировал Джордж Вашингтон Крайль в конце XIX – начале XX века. Он обратил внимание на увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхания в наиболее травматичные моменты хирургических вмешательств у пациентов, находящихся на эфирном наркозе. Он считал, что в зоне травмированных тканей генерируются повреждающие сигналы, которые передаются в головной мозг. Позже было показано, что процесс ноцицепции мало зависит от степени угнетения сознания. Это значит, что усиление глубины анестезии не приводит к соответствующему снижению уровня стресс-ответа на операцию.
На хирургический стресс-ответ и выраженность воспалительного ответа существенное влияние оказывает эпидуральная аналгезия местными анестетиками и НПВП. Использование регионарных методов аналгезии/анестезии с помощью местных анестетиков и продленная регионарная аналгезия местными анестетиками позволяют практически полностью прервать ноцицепцию на сегментарном уровне.
В последние годы активно изучается возможность системного использования местных анестетиков. Например, было показано, что минимальные концентрации местных анестетиков в крови препятствуют избыточной миграции нейтрофилов, их адгезии к эндотелию и его повреждению, подавляют синтез свободных радикалов и снижают частоту респираторного дистресс-синдрома. В настоящее время внутривенный лидокаин при колоректальных операциях входит в большинство современных протоколов обезболивания. Эффективность его применения в других областях хирургии продолжает изучаться.
Катаболическая направленность обмена веществ в послеоперационном периоде сопровождается быстрым истощением пластических и энергетических ресурсов организма. У критических пациентов, не получающих нутритивной поддержки в послеоперационном периоде, происходит потеря мышечной массы, истощение антиоксидантной защиты и подавление иммунитета, что оказывает существенное влияние на прогноз и риск осложнений. Перед проведением оперативного вмешательства важно оценить нутритивный статус. У пациентов с дефицитом питания плановое оперативное вмешательство рекомендуется проводить только после нормализации нутритивного статуса.
Лучшим методом нутритивной поддержки у пациентов, нуждающихся в послеоперационном питании, является энтеральный путь введения пищи, однако он не всегда применим. Противопоказаниями к проведению энтерального питания является органическая или паралитическая кишечная непроходимость, активное желудочно-кишечное кровотечение, неукротимая рвота, выраженные нарушения кишечного пищеварения. В таких случаях может применяться только парентеральное питание.
Согласно рекомендациям Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) по парентеральному питанию всем пациентам, которые прогнозируемо в течение трех дней не смогут получать нормальное питание, при наличии противопоказаний к проведению энтерального питания или плохой его переносимости следует в течение 24-48 ч начать парентеральное введение пищевых смесей.
Противопоказаниями к проведению энтерального питания являются органическая или паралитическая кишечная непроходимость, активное желудочно-кишечное кровотечение, рвота, которую не удается прекратить, выраженные нарушения кишечного пищеварения. К относительным противопоказаниям относятся выраженная перистальтика, антиперистальтика, тошнота, рвота, метеоризм, диарея, тяжелый панкреатит, несостоятельность кишечных швов и др. В таких случаях может применяться только парентеральное питание.
У пациентов, у которых в течение двух суток не удается довести объем энтерального питания до необходимого, следует рассмотреть вопрос о проведении вспомогательного парентерального питания. Энтеральное и парентеральное питание не должны противопоставляться: это два метода искусственного питания, дополняющие друг друга в той или иной степени в зависимости от состояния желудочно-кишечного тракта.
В США и странах Европы ургентным пациентам в первые 3-5 сут после операции назначают только парентеральное питание, после чего начинают постепенно вводить энтеральное питание. На 20-е сутки после вмешательства 90% пациентов переходят на полное энтеральное питание.
Уменьшить частоту послеоперационной смертности и осложнений позволяет усовершенствование мониторинга в анестезиологии. В частности, широкое внедрение пульсоксиметрии и мониторинга экспираторного СО2 способствовало снижению уровня смертности от респираторных причин с 50% в 1970-е годы до менее 40% в 1990 году. В настоящее время анестезиологи используют мониторинг нейромышечной проводимости, определение глубины анестезии и реальной доставки анестетиков, мониторинг вентиляции с контролем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, неинвазивный гемодинамический мониторинг.
Одним из колоссальных стрессовых факторов является непреднамеренная интраоперационная гипотермия. Показано, что периоперационная гипотермия приводит к увеличению объема интраоперационной кровопотери, повышению риска развития сердечно-сосудистых осложнений, раневой инфекции в послеоперационном периоде, ухудшению заживления послеоперационных ран вследствие повышенного расхода альбуминов и подавления синтеза коллагена. Поэтому периоперационная коррекция температуры тела пациента с помощью современных согревающих аппаратов должна считаться неотъемлемой составляющей успешного восстановления. Особое значение борьба с гипотермией имеет при проведении крупных операций.
Важным компонентом контроля хирургического стресс-ответа является медикаментозное блокирование факторов, вызывающих или поддерживающих воспаление и гипералгезию. С этой целью можно использовать дексмедетомидин, который одновременно является аналгетиком, обеспечивает седативное действие и блокирует вегетативный ответ. По данным M.M. Mustafa и соавт. (2009), вводимый внутривенно дексмедетомидин пролонгирует сенсорную и моторную блокаду бупивакаином при спинальной анестезии, обеспечивая хороший уровень седации и стабильность гемодинамики.
Течение послеоперационного периода отягощает гипофосфатемия (снижение количества фосфатов в плазме крови <1 ммоль/л). В основе большинства ее проявлений лежит внутриклеточное снижение уровня фосфата, который необходим для образования АТФ и креатинфосфата. Гипофосфатемия приводит к снижению сократительной способности миокарда, повышению риска аритмии и фибриляции, развитию электролитного дисбаланса (повышение содержания Na и Ca в клетках и К – в плазме), клеточного ацидоза и инсулинорезистентности. Гипофосфатемия часто развивается при инфаркте миокарда, ожоговой болезни, синдроме полиорганной недостаточности, кровопотере, сепсисе. Корригировать данное состояние можно с помощью препаратов, содержащих 1,6-дифосфат.
Ослабить выраженность периоперационного стресс-ответа можно с помощью β-блокаторов. Благодаря их способности существенно снижать риск аритмий после операций на сердце периоперационное применение β-блокаторов играет ключевую роль в кардиохирургии. В то же время при некардиальных оперативных вмешательствах целесообразность их использования остается под вопросом, поскольку в данном случае снижение риска аритмий нивелируется потенциальным увеличением смертности от всех причин и инсульта вследствие гипотензии (H. Blessberger et al., 2014). Возможно, использование короткодействующих β-блокаторов (например, эсмолола) под тщательным контролем ЧСС и артериального давления позволить расширить область их периоперационного использования.
Стрессовый ответ на операционную травму всегда включает гиперкоагуляцию, что приводит к повышению риска тромбоэмболических осложнений. Для профилактики тромбозов рекомендуется периоперационное использование низкомолекулярных гепаринов в сочетании с пневматической перемежающей компрессией. Следует учитывать, что тромбопрофилактика должна проводиться не менее 5 дней или до полной активизации и выписки пациента.
Подготовил Вячеслав Килимчук