8 червня, 2017
Влияние ИПП на сравнительную эффективность и безопасность тромбопрофилактики клопидогрелем и прасугрелом после ОКС. Исследование TRANSLATE-ACS
На материале 11 955 пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ), которым выполняли чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) на базе 233 клиник в рамках исследования TRANSLATE-ACS, мы изучали, влияет ли назначение сопутствующей терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) после выписки на однолетнюю частоту больших сердечно-сосудистых (СС) событий (смерть, повторный ИМ, инсульт или внеплановая реваскуляризация) и частоту умеренных/тяжелых кровотечений по критериям GUSTO при использовании клопидогреля или прасугрела для послепроцедурной тромбопрофилактики.
TRANSLATE-ACS – проспективное лонгитудинальное обсервационное исследование в условиях рутинной практики оказания помощи пациентам с ST- и неST-ИМ в США. Все назначения производились по усмотрению лечащих врачей и в рамках действующих национальных рекомендаций. Анализ показал, что лишь 17% пациентов группы прасугрела и 19% пациентов группы клопидогреля получили назначения ИПП при выписке из стационара. В течение года среди пациентов, принимавших ИПП, по сравнению с теми, кому ИПП не назначали, чаще происходили СС-события (относительный риск, ОР 1,38; 95% доверительный интервал, ДИ 1,21-1,58) и умеренные/тяжелые кровотечения по классификации GUSTO (ОР 1,55; 95% ДИ 1,15-2,09). Риск СС-событий был сопоставимым между группами прасугрела и клопидогреля независимо от того, принимали пациенты ИПП или нет. Риск кровотечений между группами различался в зависимости от применения ИПП, но разница не достигла статистической достоверности: ОР для прасугрела против клопидогреля на фоне приема ИПП 0,73 (95% ДИ 0,36-1,48); ОР без ИПП 1,34 (95% ДИ 0,79-2,27); р-значение для взаимодействия 0,17. То есть в группе прасугрела отмечалась недостоверная тенденция к снижению риска кровотечений по сравнению с клопидогрелем при одновременном приеме ИПП.
В нашем исследовании получено несколько важных результатов. Во-первых, в рутинной практике врачи назначали ИПП примерно каждому пятому пациенту после ИМ. Как правило, это были пациенты более старшего возраста, отягощенные коморбидными заболеваниями, и в основном с неST-ИМ. Это демонстрирует, что врачи назначают ИПП выборочно и чаще пациентам с исходно повышенным риском кровотечений. Такой подход в целом соответствует рекомендованному советом американских экспертов в 2010 г.
Во-вторых, даже после введения поправок на многочисленные различия между пациентами прием ИПП после выписки ассоциировался с повышенными рисками СС-событий и кровотечений в течение года по сравнению с больными, которые не принимали ИПП. И наконец, скорректированный риск СС-событий и кровотечений не различался между группами прасугрела и клопидогреля, независимо от применения ИПП.
Ранее много сообщалось о нежелательных взаимодействиях некоторых ИПП с клопидогрелем. Прасугрел является более мощным ингибитором P2Y12-рецепторов тромбоцитов, превосходящим клопидогрель по эффективности профилактики СС-событий, но согласно данным исследования TRITON-TIMI 38 его применение ассоциируется с повышенным риском кровотечений. До настоящего времени было проведено очень мало исследований по сравнению эффективности и безопасности прасугрела при одновременном приеме ИПП в отношении влияния такой комбинации на частоту неблагоприятных СС-событий и кровотечений.
В апостериорном анализе исследования TRILOGYACS Nicolau и соавт. продемонстрировали, что у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), которых вели консервативно (без реваскуляризации), использование ИПП не приводило к появлению различий антиагрегантных эффектов между клопидогрелем и прасугрелом, а также не влияло на сравнительную частоту наступления первичной конечной точки, которая включала СС-смерть, ИМ или инсульт.
В нашем исследовании у пациентов, подвергавшихся ЧКВ, также наблюдались сопоставимые риски СС-событий между группами прасугрела и клопидогреля, и этот баланс сохранялся независимо от применения ИПП. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что в условиях рутинной практики эффективность прасугрела и клопидогреля в отношении предотвращения повторных СС-событий не снижается при одновременном приеме ИПП для профилактики кровотечений.
Что же касается рисков кровотечений, то применение прасугрела не ассоциировалось с достоверным увеличением скорректированной по факторам риска частоты умеренных/тяжелых кровотечений по критериям GUSTO через 1 год по сравнению с группой клопидогреля. Тем не менее сравнительный риск кровотечений между прасугрелом и клопидогрелем различался у тех пациентов, которые одновременно принимали ИПП (в пользу комбинации прасугрел + ИПП), хотя разница оказалась статистически не значимой. Хотя наши результаты не поддерживают выбор в пользу какого-либо из двух ингибиторов P2Y12 для длительного приема одновременно с ИПП, эти данные демонстрируют, что тенденция к повышению риска кровотечений при применении более сильного препарата, чем клопидогрель, может быть нивелирована приемом ИПП.
Таким образом, мы можем заключить, что прием ИПП не оказывает существенного влияния на сравнительную эффективность и риски кровотечений при использовании прасугрела или клопидогреля для тромбопрофилактики после ОКС и ЧКВ. Наши данные поддерживают действующие рекомендации по применению ИПП у пациентов, которым назначена двойная антитромбоцитарная терапия.
J Am Heart Assoc, 2016; 5: e003824.
doi: 10.1161/JAHA.116.003824.
Сокращенный перевод с англ. Дмитрия Молчанова