7 червня, 2017
Эбрантил в клинических ситуациях, требующих управляемого снижения артериального давления
В очередной раз на страницах газеты «Здоровье Украины» мы возвращаемся к вопросам управления гемодинамикой в критических ситуациях, которые встречаются в терапевтической практике и при подготовке к хирургическим вмешательствам. Эта проблема требует междисциплинарного подхода, поэтому мы попросили двух экспертов – кардиолога и анестезиолога – поделиться опытом контроля артериального давления (АД) при гипертензивных кризах (ГК) и в ходе анестезиологического пособия пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Ведущий научный сотрудник отдела реанимации и интенсивной терапии ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», доктор медицинских наук Олег Игоревич Иркин обозначил принципы защиты органов-мишеней у пациентов с ГК.
Как известно, в современном определении ГК отсутствуют конкретные пределы АД, единые для любой патологии. Кризом следует считать любое повышение АД, которое сопровождается клинической симптоматикой, а осложненным кризом – любое повышение АД, которое приводит к поражению органов-мишеней. В зоне наибольшего риска, как правило, оказываются сердце, головной мозг, почки и орган зрения. Успешность достижения контроля над уровнем АД в условиях дефицита времени имеет решающее значение для жизненного прогноза пациентов с ГК, ведь спектр возможных его последствий включает такие грозные осложнения, как внутримозговое кровоизлияние (ВМК) и отек легких, которые часто приводят к смертельному исходу.
Смертность среди пациентов с кризовым течением артериальной гипертензии (АГ), которые не обращаются за медицинской помощью, достигает 84% в течение года, в то время как при адекватной терапии пятилетняя выживаемость составляет до 74% (B. Zampaglione et al., 1996; C. Kitiyakara, N.J. Guzman, 1998).
Рассмотрим принципы выбора гипотензивных средств на примере ГК, осложненного острой сердечной недостаточностью. Нитроглицерин – практически идеальный препарат для быстрого снижения АД и уменьшения преднагрузки на сердце. Таким его делают быстрота действия (2-5 мин), легкость дозирования, доступность парентеральной формы и относительная дешевизна. Однако при повторных введениях нитроглицерина к нему быстро вырабатывается толерантность из-за ответной активации прессорных систем. Уже через час после инфузии повышается уровень адреналина, а через 6 ч – альдостерона, что ведет к снижению гипотензивного эффекта нитроглицерина.
Альтернативой является использование урапидила (Эбрантил). Этот препарат сочетает центральный механизм действия (стимуляция серотонинергических рецепторов 5-НТ1А в стволе головного мозга) с основным эффектом – блокадой α1-адренорецепторов периферических сосудов. В результате ослабляются симпатические влияния на сердце и сосуды, на фоне снижения системного АД не происходит рефлекторной активации прессорных систем, не снижается мозговой кровоток, не повышается внутричерепное давление.
В исследовании Nitura (W. Schreiber et al., 1998) у пациентов с ГК и отеком легких на догоспитальном этапе урапидил обеспечивал более выраженное снижение АД по сравнению с нитроглицерином, и уже на момент доставки в стационар были очевидными различия метаболических и респираторных показателей (выраженность лактат-ацидоза, парциальное давление кислорода и др.) между группами. Они сравнялись только спустя 6 ч, когда в группе нитроглицерина были достигнуты близкие показатели АД.
В многоцентровом исследовании (W. Yang et al., 2015) сравнивали эффекты урапидила и нитроглицерина при лечении острой декомпенсированной сердечной недостаточности у пациентов с ГК. При сопоставимом влиянии на АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) в отличие от нитроглицерина в группе применения урапидила отмечалось улучшение течения сердечной недостаточности, о чем свидетельствует достоверный прирост фракции выброса левого желудочка, а также достоверно снижался к седьмому дню лечения уровень мозгового натрийуретического пропептида.
По нашему опыту, у пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью и начинающимся отеком легких после неуспешной попытки снижения АД нитроглицерином быстрая внутривенная инфузия урапидила позволяла нормализовать АД и ЧСС через 10-30 мин, что сопровождалось восстановлением насыщения крови кислородом.
Дальнейшее медленное введение урапидила в поддерживающей средней дозе 9 мг/ч приводит к стабилизации указанных параметров.
При оказании помощи пациентам с ГК, осложненным поражением головного мозга, перед врачом стоит задача как можно быстрее снизить АД до приемлемых и комфортных для пациента цифр, но при этом не «уронить» его ниже перфузионного порога, чтобы избежать развития ишемического инсульта. Безопасный диапазон значений АД между рисками отека и ишемии мозга у гипертоников по сравнению с нормотониками сужается, и об этом следует помнить. Традиционными препаратами выбора для снижения АД являются нифедипин и нитропруссид, однако они подобно нитроглицерину достаточно сильно снижают мозговой кровоток. Урапидил при мощном системном гипотензивном действии практически не влияет на кровоснабжение головного мозга, благодаря чему широко применяется при периоперационной гипертензии.
Особую сложность представляет контроль АД у пациентов с ВМК. Исследование INTERACT не обнаружило различий в исходах при интенсивном и стандартном снижения АД. В его продленной фазе (INTERACT 2) было показано, что при использовании тактики интенсивного снижения АД (которое достигалось, в том числе, применением урапидила) не снижались показатели смертности, но достоверно увеличивалась доля пациентов с лучшими неврологическими исходами по модифицированной шкале Рэнкина. Эти результаты были учтены в рекомендациях Всемирной организации инсульта (WSO, 2014), в которых указано, что при ВМК в течение первых 6 ч снижение систолического АД (САД) <140 мм рт. ст. является безопасным и может обеспечивать преимущества по сравнению с умеренным снижением <180 мм рт. ст.
Отдельного внимания заслуживает влияние гипотензивных препаратов на почечный кровоток. В нашем исследовании у пациентов с неосложенным течением ГК (АД >200/110 мм рт. ст.) на момент поступления проводилась динамическая оценка почечного кровотока ультразвуковым методом на фоне применения двух стратегий снижения АД: урапидилом (внутривенно 2 мг/мин, с переходом к медленному введению в средней дозе 9 мг/ч) или нитроглицерином (20-200 мкг/кг/мин до достижения САД 140-160 мм рт. ст. и диастолического АД 100 мм рт. ст.). Учитывая полученные результаты, можно сделать вывод, что урапидил так же эффективно, как и нитроглицерин, снижает САД и среднее АД при ГК, но при этом не нарушает почечный кровоток в отличие от нитроглицерина. Поэтому применение нитроглицерина следует ограничить у пациентов с исходным нарушением функции почек, а внутривенное введение урапидила является достаточно эффективным и безопасным, чтобы рекомендовать его в качестве альтернативной терапии.
Таким образом, применение урапидила при ГК соответствует современной концепции органопротекции в кардиологии, с доказательствами предотвращения поражений таких органов-мишеней, как головной мозг и почки.
Доктор медицинских наук, заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, профессор Олег Анатольевич Лоскутов с точки зрения анестезиолога представил способы коррекции колебаний АД, возникающих на этапе вводного наркоза и интубации трахеи.
По данным зарубежных когортных исследований, кардиологические осложнения составляют до 42% от всех осложнений периоперационного периода и анестезии в общей хирургии (P.J. Devereaux et al., 2012). Не удивительно, что чаще всего они возникают у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска и заболеваниями в анамнезе, у которых компенсаторные механизмы поддержки гемодинамики истощены или нарушены. Как правило, на этапе вводного наркоза и интубации анестезиологи сталкиваются с проблемой депрессии гемодинамики, обусловленной отрицательным кардиоваскулярным действием большинства анестетиков, или наоборот, с чрезмерной реакцией прессорных систем с резким повышением АД. И то и другое чревато серьезными осложнениями, которые могут перечеркнуть все усилия хирургов. Установлено, что колебания периоперационного АД за пределами диапазона от 75 до 135 мм рт. ст. во время операции и от 85 до 145 мм рт. ст. после операции достоверно связано с повышением 30-дневной летальности. Даже кратковременное в течение нескольких минут снижение интраоперационного АД <55 мм рт. ст. связано с повреждением миокарда, а при длительности гипотензии >20 мин риск острого повреждения почек возрастает в 1,5 раза, миокарда – в 2 раза (M. Walsh et al., 2013).
Наиболее выраженный кардиодепрессивный эффект в виде снижения сердечного выброса и АД наблюдается при сочетанном использовании для наркоза пропофола и севофлурана, а наименьший – при сочетании севофлурана с тиопенталом.
Распространенный способ коррекции гипотензии – введение мезатона. Однако при его использовании повышение АД сопровождается нежелательной брадикардией. Механизм отрицательного хронотропного эффекта мезатона – прямая стимуляция α1-адренорецепторов клеток водителя ритма с последующей блокадой калиевых каналов. Поэтому в настоящее время за рубежом и в отечественной анестезиологической практике все чаще вместо мезатона применяется методика введения низких доз норадреналина для поддержания АД в безопасном диапазоне без снижения ЧСС.
Известно, что интубация и экстубация трахеи может вызвать повышение тонуса симпатической нервной системы, что приводит к серьезным изменениям гемодинамики. Более чем у 11% пациентов с заболеваниями сердца развивается ишемия миокарда различной степени во время интубации (N.D. Edwards et al., 1994). Пациенты с АГ часто реагируют на интубацию гипертензией. Препаратами выбора являются нитроглицерин, бета-блокаторы, эналаприлат
и урапидил. Следует помнить, что АГ 3 степени сопровождается семикратным снижением способности эндотелия вырабатывать оксид азота (NO), что и объясняет снижение активности нитроглицерина при его использовании в качестве гипотензивного препарата.При повышении АД во время анестезиологического обеспечения, которое развивается на фоне достаточной глубины наркоза и достаточной аналгезии, оптимальным препаратом для его коррекции является урапидил (Эбрантил). Сочетание центрального и периферического эффектов обеспечивает предсказуемое снижение АД до безопасных цифр, независимо от сохранности NO-зависимого вазодилатационного механизма. По данным регистра Euro-STAT, в реальной практике европейские врачи при необходимости коррекции гипертензии в периоперационном периоде чаще всего отдают предпочтение именно урапидилу (A. Vuylsteke et al., 2011).
При развитии интраоперационной гипертензии анестезиологи часто прибегают к углублению наркоза, что позволяет нормализовать гемодинамику, однако чревато другим серьезным осложнением – развитием послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД). Частота ПОКД достигает 26% в первую неделю после операции и 10% спустя 3 мес (J.T. Moller et al., 1998). Это очень серьезная проблема, причиной которой также может быть недостаточное внимание к индивидуализации доз анестетиков и средств для наркоза.
В нашем исследовании изучались изменения когнитивных функций в двух сбалансированных по исходным характеристикам группах пациентов, которых оперировали по поводу ишемической болезни сердца без искусственного кровообращения. В первой группе при повышении АД прибегали к углублению наркоза, во второй – вводили Эбрантил без использования дополнительной дозы гипнотиков и/или наркотических аналгетиков. В группе применения Эбрантила результаты стандартных тестов для оценки когнитивных функций были в 3,5-4 раза лучше, чем в контрольной группе. Корреляционный анализ подтвердил достоверную связь между глубиной наркоза и частотой развития ПОКД.
Применение урапидила при интраоперационной гипертензии обосновано как с точки зрения управляемости гемодинамических эффектов, так и с целью снижения риска развития послеоперационного когнитивного дефицита.
Подготовил Дмитрий Молчанов
Статья напечатана при содействии ООО «Такеда Украина».
UA/CVM/0417/0043