2 квітня, 2017

Стабильная ишемическая болезнь сердца в практике семейного врача

Автори:

М.Н. Кочуева, Г.И. Кочуев

М.Н. Кочуева

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смерти в большинстве стран мира. Ежегодно от них умирают более 17 млн жителей планеты. По прогнозам экспертов, к 2030 г. данная цифра может превысить 30 млн, при этом патология сердца и сосудов сохранит лидерство в структуре летальности.

Болезни системы кровообращения диагностированы у 24,2% населения нашей страны, причем наибольший удельный вес имеют артериальная гипертензия (АГ; 55,8%) и ишемическая болезнь сердца (ИБС; 26,7%). В структуре причин смерти в Украине доля летальности вследствие болезней системы кровообращения составляет 68%, примерно в 70% случаев кардиоваскулярной смерти причиной является ИБС. В 2015 г. в Украине зарегистрировано 7 804 725 случаев ИБС. Широкое распространение ССЗ и высокий показатель сердечно-сосудистой летальности требуют знания алгоритмов ведения больных с кардиоваскулярной патологией. Сегодня эта многочисленная группа пациентов оказалась в сфере ответственности семейных врачей. В большинстве своем ее представляют больные со стабильными формами ИБС, АГ, дисциркуляторной энцефалопатией. Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) в 2013 г. опубликовало рекомендации по лечению стабильной ИБС (СТИБС), знание которых существенно помогает в принятии клинического решения и ведении профильных больных. Основным положениям указанного документа и посвящена представленная статья.

СТИБС – это заболевание, связанное с обратимыми эпизодами несоответствия между метаболическими потребностями миокарда и доставкой к нему крови, то есть с эпизодами ишемии/гипоксии, которые обусловлены стенозами стволов крупных коронарных артерий на ≥50% или спазмами последних. В типичных случаях стабильная стенокардия (СС) – частая форма СТИБС – проявляется болями или дискомфортом в грудной клетке, возникающими при физических нагрузках, стрессах или спонтанно.

Различают несколько групп пациентов со СТИБС:

впервые сообщающие о наличии симптомов ИБС (стенокардии) в течение нескольких месяцев;
с подтвержденной ИБС с симптомами СС;
с подтвержденной ИБС без симптомов СС в связи с лечением, нуждающиеся в регулярном наблюдении.

Таким образом, в случае СТИБС врач имеет дело с широким кругом больных, находящихся на разных стадиях эволюции заболевания – до начала терапии, на фоне лечения и подбора доз, на этапе адекватной терапии, обеспечившей исчезновение симптомов. К СС также относят фазы стабильного (часто бессимптомного) состояния после острого коронарного синдрома (ОКС). Интересен факт возможности у больных со СТИБС эпизодов высвобождения из поврежденных гипоксией клеток миокарда небольшого количества тропонина, не превышающего порог диагностики острого инфаркта миокарда (ИМ), но имеющего прогностическое значение, что свидетельствует о емкости диагноза СТИБС и необходимости регулярного мониторинга этой группы больных.

Последствием ишемии может быть не только повышение в крови уровней тропонинов, но и увеличение в венозной крови, оттекающей от ишемизированной зоны, концентраций H+ и K+, развитие диастолической, а затем и систолической дисфункции желудочков с регионарными нарушениями сократимости миокарда, изменение комплекса ST-T на электрокардиограмме (ЭКГ) и, наконец, боль в сердце ишемического генеза (стенокардия). Все эти явления развиваются последовательно, в связи с чем более ранними (чем сами приступы стенокардии и изменения на ЭКГ) признаками ишемии, как правило, выступают метаболические нарушения и изменения показателей методов визуализации, основанных на оценке перфузии, метаболизма и движения стенок миокарда.

! В связи с этим семейный врач в мониторинге состояния больных СТИБС должен использовать все возможные информативные методы исследования, а не только учитывать жалобы пациентов и данные ЭКГ.

Привыкнув к стандартному пониманию синдрома стенокардии, семейный врач не всегда рассматривает возможность полиморфной клинической картины СТИБС. Важно понимать, что для СТИБС весьма характерно разнообразие клинических проявлений, обусловленное преобладанием патогенетической роли какого-либо одного механизма. Таковым может быть связанная с наличием бляшек обструкция эпикардиальных артерий, локальный или диффузный спазм неизмененных или пораженных атеросклерозом артерий, микрососудистая дисфункция, дисфункция левого желудочка (ЛЖ) после перенесенного ИМ и/или гибернации (следствие ишемической кардиомиопатии). Эти механизмы могут действовать по отдельности или в комбинации. Что касается факторов риска развития и прогрессирования ИБС, к ним относятся отягощенный семейный анамнез, гиперхолестеринемия, АГ, сахарный диабет (СД), курение, малоподвижный образ жизни, ожирение. Перечисленные факторы, а также повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое, сниженная фракция выброса (ФВ) ЛЖ сердца, сердечная недостаточность (СН), множественное поражение сосудов, более проксимальная локализация коронарных стенозов, распространенная ишемия и более тяжелая стенокардия, пожилой возраст и выраженная депрессия оказывают неблагоприятное влияние на прогноз больных СТИБС.

Диагностика и оценка СТИБС

Диагностические мероприятия включают проведение клинико-лабораторного обследования и использование специальных методов исследования сердца (нагрузочных проб, методов визуализации коронарного русла). Но все же краеугольным камнем в диагностике боли в грудной клетке остается тщательный сбор анамнеза, поскольку в большинстве случаев на основании именно этих данных можно установить диагноз. Дискомфорт и боли в грудной клетке описывают с использованием 4 характеристик:

локализация;
характер;
длительность;
связь с нагрузкой и другими факторами.

Дискомфорт или боли, связанные с ишемией миокарда, обычно локализуются в грудной клетке, в области грудины, но могут ощущаться в любой части тела – от эпигастрия до нижней челюсти или зубов, в межлопаточной зоне, в области верхних конечностей. Они могут иметь характер сдавления, сжатия, жжения, тяжести и сопровождаться одышкой, утомляемостью, тошнотой, изжогой, двигательным беспокойством, страхом смерти, предобморочными состояниями. Однако у части больных единственным симптомом СТИБС может быть одышка, которую необходимо дифференцировать с одышкой, спровоцированной бронхолегочными нарушениями. Длительность дискомфорта незначительная, в большинстве случаев от 1-2 до 10 мин. Важной характеристикой является связь болей или дискомфорта с нагрузкой, конкретными видами деятельности или эмоциональным стрессом. Симптомы чаще возникают или становятся более выраженными при увеличении уровня нагрузки (ускорении ходьбы, ходьбе в ветреную погоду, вверх по лестнице и т. п.) и исчезают в течение нескольких минут после устранения этих факторов. Типичным для стенокардии является появление или утяжеление симптомов после обильного приема пищи или после подъема утром. Порог возникновения болей и дискомфорта может меняться даже в течение одного дня. Использование нитратов буккально или сублингвально через короткий период времени устраняет симптомы.

Стенокардия может носить типичный и нетипичный характер. Типичная стенокардия (определенная) соответствует 3 следующим характеристикам:

дискомфорт за грудиной определенной окраски и длительности;
провоцируется нагрузкой или эмоциональным стрессом;
исчезает в покое и/или через несколько минут после приема нитратов.

В случае атипичной стенокардии (вероятной) обнаруживаются две из указанных характеристик. Атипичная стенокардия – это чаще всего боль в грудной клетке, напоминающая таковую при типичной стенокардии по локализации и характеру, купируемая нитратами, но появляющаяся без каких-либо провоцирующих факторов. Часто ее описывают как возникающую в покое неинтенсивную боль, постепенно усиливающуюся, достигающую максимума в течение 15 мин, а затем медленно уменьшающуюся. Подобные жалобы чаще свидетельствуют о возможном наличии коронарного вазоспазма. Другое атипичное проявление – боль ангинозного характера по локализации и качественным признакам, которая инициируется нагрузкой, но возникает через некоторое время после нее и может плохо поддаваться купированию нитратами. Такая картина наблюдается преимущественно у пациентов с микрососудистой стенокардией. Неангинозная боль не имеет характерных качественных признаков, может отмечаться только в небольшом участке левой или правой половины грудной клетки, длится несколько часов или даже дней, чаще не купируется нитроглицерином, провоцируется и усиливается при пальпации.

Для количественного определения порога физической активности, при котором возникают симптомы, используется классификация Канадского сердечно-сосудистого общества (Canadian Cardiovascular Society, CCS), которая предусматривает степень ограничения физических нагрузок в рамках 4 функциональных классов (ФК). Важно учитывать, что боль в покое может возникнуть при любом ФК как проявление коронарного вазоспазма (табл.).

После сбора анамнеза выполняется физикальное обследование, рассчитывают индекс массы тела, пальпируют и выслушивают магистральные и периферические артерии. Базовое обследование у пациентов с подозрением на СТИБС включает стандартные биохимические анализы, регистрацию ЭКГ, амбулаторное мониторирование ЭКГ (если имеются подозрения на нарушения ритма), эхокардиографию (ЭхоКГ) в покое и, при необходимости, рентгенографию органов грудной клетки (в случае подозрения на заболевание легких, СН).

Базовое обследование

Если данные обследования свидетельствуют о клинической нестабильности состояния или наличии ОКС, для исключения некроза миокарда, связанного с ОКС, рекомендуется проводить повторные измерения уровней тропонина T и I, преимущественно с помощью высоко- или сверхчувствительных методов (уровень доказательств IА). Если концентрация тропонина повышена, дальнейшее ведение пациента следует осуществлять в соответствии с рекомендациями по лечению ОКС.

Во всех случаях рекомендуется выполнять общий анализ крови с измерением уровней гемоглобина и лейкоцитов. У больных с предположительной или установленной СТИБС скрининг на СД 2 типа рекомендуется начинать с оценки содержания HbA_lc и глюкозы плазмы крови натощак. Если результаты неубедительные, следует дополнительно провести тест на толерантность к глюкозе (IВ).

У всех пациентов рекомендуется осуществлять измерение уровня креатинина сыворотки и оценку функции почек по клиренсу креатинина (IВ).

У всех пациентов желательны анализ липидного спектра крови натощак и, при необходимости, оценка функции щитовидной железы. Вскоре после начала статинотерапии следует провести печеночные функциональные тесты. У больных, которые принимают статин и предъявляют жалобы на симптомы, указывающие на миопатию, необходимо измерить уровень креатинфосфокиназы. При подозрении на СН следует определить уровни в крови мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его N-терминального фрагмента (NT-proBNP) (IС).

У всех пациентов при первичном обращении рекомендуется проводить ЭКГ в покое (IC). Во время или сразу же после приступа боли в грудной клетке, позволяющего заподозрить клиническую нестабильность ИБС, также показана ЭКГ в покое (IС).

Трансторакальная ЭхоКГ в покое рекомендуется всем пациентам для исключения не связанных со стенокардией причин боли в грудной клетке, а также для выявления регионарных нарушений движения стенки ЛЖ, свидетельствующих об ИБС, измерения ФВ ЛЖ с целью стратификации риска, оценки диастолической функции сердца (IB). Ультразвуковое исследование сонных артерий рекомендуется для обнаружения увеличения толщины комплекса интима-медиа и/или наличия бляшек у пациентов с подозрением на СТИБС без установленного атеросклеротического поражения (IIaC). Магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца при отсутствии противопоказаний используют для верификации структурных нарушений сердца и оценки функции желудочков. Проведение МРТ сердца рекомендуется у пациентов, у которых трансторакальная ЭхоКГ не решает диагностическую задачу (обычно в связи с недостаточным акустическим окном). В ряде случаев могут использоваться стресс-тесты с физической или фармакологической нагрузкой в сочетании с методами визуализации (стресс-ЭКГ, стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ сердца) и перфузионная сцинтиграфия миокарда. КТ-визуализацию коронарных артерий можно проводить без введения контраста (для определения индекса коронарного кальция) или после внутривенной инъекции йодированного контраста (КТ-ангиография коронарных артерий). Коронарография может быть показана после неинвазивной стратификации риска с целью определения возможности проведения реваскуляризации.

Все указанные исследования проводятся для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений и выбора тактики ведения пациента со СТИБС. Долгосрочный прогноз СТИБС определяется многими факторами: клиническими, демографическими, функцией ЛЖ, результатами нагрузочной пробы, оценкой коронарной анатомии по данным ангиографических методов. При обсуждении возможных рисков с пациентами со СТИБС речь, как правило, идет о вероятности сердечно-сосудистой смерти или ИМ. Процесс стратификации риска направлен на выявление пациентов с высокой вероятностью указанных событий, которые получат пользу от реваскуляризации. Ранее идентификация высокого риска кардиоваскулярных событий основывалась исключительно на индексе Дьюка для тредмил-теста, и ежегодный риск сердечно-сосудистой смерти >2% считали порогом, выше которого рекомендовалось проведение коронарографии для выявления потребности в реваскуляризации. В настоящих рекомендациях пациентами с высоким риском неблагоприятных событий считаются больные, среди которых ежегодная смертность превышает 3%; с низким риском – больные, у которых аналогичный показатель ниже 1%. В группе с промежуточным риском событий ежегодная смертность варьирует от 1 до 3%.

Последовательность стратификации риска выглядит следующим образом:

по результатам клинического обследования;
по данным оценки функции ЛЖ;
по определению реакции на нагрузочную пробу;
по информации касательно анатомии коронарных артерий.

Сбор анамнеза и физикальное обследование предоставляют ценную прогностическую информацию. В стратификацию риска кардиоваскулярных событий на этом уровне могут быть включены данные анамнеза, физикального обследования, ЭКГ, лабораторных методов. Наличие СД, АГ, курение, высокий уровень общего холестерина являются предикторами неблагоприятного исхода у пациентов со СТИБС. Необходимо также учитывать возраст, наличие хронической болезни почек (ХБП) или периферических артерий, перенесенный ИМ, симптомы и признаки СН, тяжесть стенокардии, особенно если она резистентна к терапии. Такую информацию сложно представить в виде клинически полезной шкалы риска событий у пациентов со СТИБС, поэтому рекомендуется использовать данные о тяжести стенокардии.

Наиболее достоверным предиктором долгосрочной выживаемости является функция ЛЖ. У пациентов со СТИБС по мере снижения ФВ ЛЖ смертность возрастает. Больной с ФВ ЛЖ <50% даже без учета дополнительных отягощающих состояний подвергается высокому риску сердечно-сосудистой смерти (ежегодная смертность >3%). Поскольку ФВ ЛЖ <50% приводит к столь значимому увеличению вероятности неблагоприятных событий, у таких пациентов для диагностики сосудистой обструкции, вызывающей ишемию, вместо ЭКГ с физической нагрузкой необходимо использовать стресс-тесты с визуализацией.

Пациенты с высоким риском кардиоваскулярных событий и ежегодной смертностью >3% могут быть выявлены с помощью индекса Дьюка для тредмил-теста. Это валидированный индекс, который рассчитывается на основании времени физической нагрузки, отклонения ST на ЭКГ и появления стенокардии при нагрузке. При стратификации риска по данным стресс-ЭхоКГ пациентов с индуцируемыми нарушениями движения стенки миокарда в ≥3 из 17 сегментов по стандартной модели ЛЖ следует относить к имеющим высокий риск событий (соответствующий ежегодной смертности >3%), у них следует рассмотреть проведение коронарной ангиографии. После широкого внедрения в медицинскую практику инвазивной коронарной ангиографии оказалось, что у многих пациентов, особенно у женщин, которым эта процедура проводится в связи с болью в грудной клетке и одышкой при нагрузке, отсутствуют значимые поражения коронарных артерий. Такие пациенты часто поступают с одним из следующих типов боли в грудной клетке, каждый из которых ассоциируется с различной патологией: либо со стенокардией в связи с микрососудистым нарушением (микроваскулярная стенокардия); либо со стенокардией, возникающей преимущественно в покое (атипичная стенокардия), которая может быть обусловлена коронарным спазмом (вазоспастическая стенокардия); либо с неангинозной болью, часто мышечно-скелетного происхождения, охватывающей лишь небольшую часть левой половины грудной клетки, длительностью от нескольких часов до нескольких дней, не купирующейся нитроглицерином и провоцирующейся пальпацией.

Все пациенты с установленным диагнозом СТИБС должны получать лечение, целесообразность которого имеет подтверждение достаточной доказательной базой, включающей результаты клинических исследований. Цель терапии СТИБС заключается в устранении симптомов и улучшении прогноза. Для этого необходимо решить ряд задач, таких как изменение образа жизни, контроль факторов риска ИБС, основанные на доказательствах медикаментозная терапия и интервенционные вмешательства, обучение пациента. Важную роль играет борьба с курением, являющимся значимым независимым фактором риска развития ССЗ. Вероятность будущих неблагоприятных событий на фоне ИБС можно существенно уменьшить путем отказа от потребления табака. Никотинзаместительная терапия безопасна у пациентов с ИБС, и ее необходимо предлагать в обязательном порядке. Со снижением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с установленной ИБС ассоциируются нормализация массы тела и регулярная физическая активность. Пациенты со СС или стабильной хронической СН должны заниматься по программе физических тренировок умеренной или высокой интенсивности длительностью 30 мин ≥3 р/нед. У пациентов с ИБС, не являющихся кандидатами на проведение реваскуляризации, физические тренировки рассматриваются в качестве альтернативного средства для уменьшения выраженности симптомов и улучшения прогноза.

Рекомендуемая диета

Насыщенные жирные кислоты должны составлять <10% от общего количества поступающей энергии. Достичь этого можно путем их замены на полиненасыщенные жирные кислоты.
Трансненасыщенные жирные кислоты должны составлять <1% от общего количества поступающей энергии.
Потребление пищевой соли не должно превышать 5 г/сут.
Суточный рацион должен включать 30-45 г клетчатки из цельнозерновых продуктов, фруктов и овощей.
Ежедневно следует потреблять 200 г фруктов (2-3 порции) и 200 г овощей (2-3 порции).
Рыба (в основном жирных сортов) должна быть представлена в меню как минимум 2 раза в неделю.
Суточное потребление алкогольных напитков не должно превышать 2 порций у мужчин и 1 порции у женщин (1 доза эквивалентна 20 г этанола).

Поскольку индуцировать ишемию может и сексуальная активность, прием нитроглицерина перед половым актом, как и при других видах физической активности, может быть полезным. Фармакологическая терапия эректильной дисфункции ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (силденафилом, тадалафилом и варденафилом) эффективна и безопасна, но не должна сочетаться с приемом нитратов, других донаторов оксида азота и сильнодействующих вазодилататоров во избежание артериальной гипотензии. Снижение веса у пациентов с избыточной массой тела или ожирением обеспечивает благоприятное влияние на профиль артериального давления (АД), дислипидемию и метаболизм глюкозы. Пациенты с установленной ИБС имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых событий и должны получать терапию статинами независимо от уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП). Задача лечения – достижение показателей ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или их снижение более чем на 50% от исходного значения, если целевого уровня достичь не удалось. Пациенты с сопутствующей ХБП 1-2 ст. (скорость клубочковой фильтрации >60-89 мл/мин/1,73 м²) в целом хорошо переносят статины, при ХБП 3-5 ст. необходимо выбирать статины с минимальной экскрецией с помощью почек (аторвастатин, флувастатин, питавастатин, розувастатин).

Поскольку повышенное АД – один из основных факторов риска ИБС, представляется рациональным рекомендовать его снижение до значений в диапазоне 130-139/80-85 мм рт. ст. Рекомендуемые целевые уровни АД при СД составляют <140/85 мм рт. ст. Сопутствующий СД предполагает тщательный контроль и достижение уровня HbA_1c <7,0% (53 ммоль/моль), а в некоторых случаях <6,5-6,9% (48-52 ммоль/моль).

Ежегодная сезонная вакцинация против гриппа рекомендуется всем пациентам с ИБС, особенно пожилым больным. Гормонзаместительная терапия у женщин старше 60 лет увеличивает риск развития ССЗ (однозначного мнения в отношении пациенток более молодого возраста пока нет).

Фармакологическое лечение пациентов со СТИБС

Фармакологическое лечение пациентов с ИБС направлено на достижение 2 основных целей: устранение симптомов и предотвращение сердечно-сосудистых событий.

Общие принципы (IC)

Оптимальная медикаментозная терапия предполагает прием как минимум 1 лекарственного средства для устранения стенокардии/ишемии и препаратов для профилактики кардиоваскулярных событий. Рекомендуется проводить обучение пациентов на предмет повышения осведомленности о заболевании, факторах риска, стратегии лечения. Вскоре после начала терапии целесообразно оценить ответ пациента на лечение.

Устранение стенокардии/ишемии

Рекомендуются короткодействующие нитраты (IB). Показана терапия 1-й линии с назначением β-адреноблокаторов или антагонистов кальция для контроля ЧСС и симптомов (IA).

В качестве терапии 2-й линии рекомендуются пролонгированные нитраты, ивабрадин, никорандил или ранолазин (с учетом ЧСС, АД и переносимости) (IIaB). В рамках терапии 2-й линии также можно рассмотреть назначение триметазидина (IIbB).

В зависимости от сопутствующих заболеваний и переносимости у отдельных пациентов показано использование препаратов 2-й линии в качестве препаратов 1-й линии (IC).

У бессимптомных пациентов с обширными зонами ишемии (>10%) следует рассмотреть назначение β-адреноблокаторов (IIaC).

У пациентов с вазоспастической стенокардией следует рассмотреть назначение антагонистов кальция и нитратов, тогда как применения β-адреноблокаторов необходимо избегать (IIaB).

Профилактика кардиоваскулярных событий

Всем пациентам со СТИБС рекомендуется ежедневный прием аспирина в низкой дозе (IA). В случае непереносимости аспирина в качестве альтернативного препарата показан клопидогрель (IB).

Статины рекомендуются всем пациентам со СТИБС (IA).

Следует использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (или антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ) при наличии определенных состояний, например, СН, АГ или СД (IA).

В выявлении и ведении пациентов со СТИБС чрезвычайно важная роль отводится врачам первичного звена. В круг их задач входят обследование пациентов, обращающихся с симптомами, предположительно связанными со СТИБС, обнаружение лиц с повышенной вероятностью развития СТИБС и проведение для этой категории обучающих мероприятий по модификации факторов риска. Необходимо также объяснять больным СТИБС, что для контроля симптомов и прогноза важны оптимальная медикаментозная или хирургическая терапия. Приоритетом для семейных врачей является организация систематического наблюдения за пациентами со СТИБС. Правильному решению этих задач поможет более подробное знакомство с рекомендациями ЕОК по ведению пациентов со СТИБС и с украинским адаптированным клиническим руководством по СТИБС, подготовленным в 2016 г.

Список литературы находится в редакции.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (402), березень 2017 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (402), березень 2017 р.