15 березня, 2017
Лечение острого коронарного синдрома в реальной практике: наращивая обороты, будьте осторожны на виражах
За последние три десятилетия в подходах к лечению ишемической болезни сердца (ИБС) произошли революционные изменения, связанные с возможностью частичного или полного восстановления кровотока в инфаркт-зависимой артерии. Существенно изменилась и схема медикаментозной терапии: за прошедший период в качестве стандартных подходов лечения острого коронарного синдрома (ОКС) внедрены двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) и высокодозовая статинотерапия. Сочетание инвазивных, хирургических и медикаментозных методов лечения ИБС позволило осуществить настоящий прорыв в этой области, обусловив снижение уровня смертности и улучшение качества жизни пациентов. Однако уровень летальности среди этих больных остается достаточно высоким, поэтому продолжается поиск путей, которые позволили бы дополнительно снизить риски и увеличить продолжительность жизни пациентов с ИБС.
Современным направлениям в усовершенствовании лечения ИБС, а также проблемам, с которыми приходится сталкиваться ученым и практическим врачам на этом пути, была посвящена наша беседа с руководителем отдела инфаркта миокарда и восстановительного лечения ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Валентином Александровичем Шумаковым.
— Обсуждение вопросов лечения ИБС почти всегда начинается с обозначения роли медикаментозной терапии и инвазивных/хирургических методов. Хотелось бы узнать Вашу точку зрения как ученого и практического врача, работающего в клинике, где используются все новейшие методики лечения ИБС, включая инвазивные и медикаментозные.
— В последние годы дискуссии между инвазивными кардиологами, кардиохирургами и кардиологами-клиницистами утратили безапелляционный характер, ушли в прошлое попытки противопоставления инвазивного/хирургического и консервативного подходов в лечении ИБС. Нет сомнений, что реперфузионные методы лечения ИБС — тромболитическая терапия и вмешательства на коронарных сосудах: ангиопластика, ангиопластика со стентированием и аортокоронарное шунтирование (АКШ) — в свое время сыграли значимую роль в снижении уровня смертности у пациентов с ОКС. На протяжении многих лет эти методы сохраняют свое значение как жизнеспасающие и лишь технически модифицируются.
В клиниках, в которых проводят реваскуляризацию при инфаркте миокарда (ИМ), смертность от данного заболевания существенно ниже по сравнению с таковой в инфарктных отделениях больниц без возможности проведения коронарных вмешательств. Однако в определенный момент расширенное внедрение методов реваскуляризации миокарда в клиническую практику перестало сопровождаться снижением риска смерти. Так, в США с 2003 по 2011 г. количество стентирований коронарных сосудов при ИМ увеличилось почти на 30%, тогда как смертность от ИМ за этот же период не изменилась, оставаясь в среднем на уровне 9% (рис. 1). В то же время смертность от всех форм ИБС в США с 2000 по 2011 г. уменьшилась со 186,5 до 109,2 на 100 тыс. населения, то есть почти в два раза. Данный эффект достигнут в основном за счет активного внедрения методов первичной и вторичной профилактики ИБС.
Известно, что в первичной профилактике ИБС большое значение имеют модификация образа жизни и коррекция факторов риска: ожирения, гиперхолестеринемии, гипергликемии и т. д. Главным же принципом вторичной профилактики данного заболевания является обязательное сочетание немедикаментозных подходов и интенсивной медикаментозной терапии, направленной на подавление всех механизмов тромбообразования. И если говорить о возможностях дальнейшего снижения уровня смертности среди пациентов с ИБС, то именно на медикаментозные методы вторичной профилактики возлагаются большие надежды. И инвазивные кардиологи, и кардиохирурги сегодня соглашаются с тем, что без постоянного приема жизнеспасающих препаратов — антиагрегантов, статинов, бета-блокаторов, блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС) — риск развития осложнений после коронарных вмешательств у пациентов с ИБС остается очень высоким.
Установлено, что даже после проведения успешного перкутанного коронарного вмешательства (ПКВ) риск неблагоприятных событий составляет 10% в первый год и 5% ежегодно в последующие 4 года после процедуры (D. Erlinge, M. Radu, 2015). Эти данные — наглядное подтверждение системности атеросклеротического процесса и необходимости воздействия на состояние всего сосудистого русла, а не на его отдельные участки.
С учетом данных последних исследований роли между реперфузионными методами лечения ИБС и медикаментозными методами вторичной профилактики распределились следующим образом. Коронарные вмешательства, безусловно, являются жизнеспасающими методами в лечении ОКС и ИМ при условии своевременного (в рамках терапевтического окна) проведения процедуры. Что касается стабильной ИБС, то существует множество критериев, с помощью которых необходимо оценивать целесообразность выполнения ПКВ или АКШ, и здесь очень важным является сотрудничество кардиохирурга и кардиолога, который ведет пациента. Далеко не у всех больных со стабильной ИБС польза от коронарных вмешательств может превысить риски, а в ряде случаев основным преимуществом является улучшение качества жизни за счет устранения симптомов стенокардии, что, конечно, немаловажно, особенно для пациентов, ведущих активный образ жизни.
Однако при любых формах ИБС важнейшую роль в улучшении прогноза пациента играет медикаментозная терапия независимо от стратегии лечения. В нашем институте летальность больных ИМ в среднем составляет 4%, и это результат совместной командной работы отделений инвазивной кардиологии, реанимации и отделения для пациентов с ИМ.
Степень риска и продолжительность жизни пациента с ИБС зависят от того, в каком объеме и как длительно он будет принимать назначенную комплексную терапию. В связи с этим обеспечению эффективной вторичной профилактики ИБС сегодня уделяется огромное внимание. Работа в этой области ведется в двух направлениях: увеличение интенсивности/сроков лечения после перенесенного события и повышение приверженности больных к длительному приему препаратов.
— Какие вопросы наиболее актуальны сегодня для первого направления — увеличения интенсивности/сроков лечения?
— Рассмотрим в первую очередь вопрос интенсификации лечения: есть основания думать, что здесь кроется гораздо больше проблем, чем может показаться на первый взгляд. Возможности интенсификации связаны, например, с расширением круга пациентов, подвергающихся вмешательствам на коронарных сосудах, а также с разработкой новых антитромботических средств, что мы и наблюдаем в последние годы. Однако в Украине летальность при ИМ в 2014 г. увеличилась по сравнению с таковой в 2012 г. Можно дискутировать о причинах ситуации, сложившейся в нашей стране именно в этот период, однако подобная тенденция наблюдается и за рубежом. Так, по результатам Британского регистра (UK Registry, 2015), с 2007 по 2013 г. 30-дневная смертность при проведении ПКВ увеличилась с 1,4 до 2,2%. Авторы исследования предполагают, что это произошло вследствие увеличения доли тяжелых больных среди тех, кто подвергается данной процедуре. Помимо этого, изменение медикаментозного сопровождения ПКВ также может приводить не только к положительным, но и отрицательным результатам. Накопленный клинический опыт свидетельствует, что чем более активен антитромботический препарат, тем выше риск развития осложнений, в первую очередь кровотечений. Наиболее частым и значимым отрицательным следствием интенсификации антитромботической терапии, сопровождающей ПКВ, является увеличение частоты кровотечений. При этом колоссальное значение для прогноза имеет локализация (доступный или недоступный регион для остановки кровотечения).
Например, по результатам метаанализа Chun Shing Kwok и соавт. (2015), при ретроперитонеальном кровотечении летальность увеличивается в от 2 до 40 раз (в среднем в 7,5 раза); при интрамиокардиальных и перикардиальных кровотечениях — до 7,7 раза (в среднем в 3 раза) (рис. 2, 3).
Повышение риска развития кровотечений — проблема, которая заставляет взвешенно оперировать имеющимися фактами и задумываться о том, что лечение пациентов с ИБС, особенно с острыми формами, – это всегда балансирование на очень тонкой грани между пользой и риском.
— Какие изменения в медикаментозном сопровождении ПКВ произошли за последние годы?
— Если проанализировать обновленные руководства — европейские и украинские — по ведению пациентов с ОКС, подвергающихся ПКВ, то становится очевидным, что за последние 3 года изменения произошли только в одном пункте — в разделе «Пероральная антитромбоцитарная терапия», куда были включены новые ингибиторы P2Y12-рецепторов тикагрелор и прасугрель. Клопидогрель рекомендован к назначению при ПКВ в случае недоступности тикагрелора и прасугреля или при наличии к ним противопоказаний.
В украинских клиниках с возможностью проведения ПКВ в последнее время стали использовать тикагрелор, который обладает высокой антиагрегантной активностью и обеспечивает быстрое наступление эффекта. Однако применение данного препарата сопряжено с большим риском развития фатальных внутричерепных кровоизлияний по сравнению с клопидогрелем (исследование PLATO). В целом, по результатам двух клинических исследований сравнения тикагрелора и клопидогреля при весьма спорном преимуществе первого препарата по влиянию на конечные точки (имеется много вопросов по дизайну и регистрации результатов в этих исследованиях), отмечено увеличение частоты кровотечений (хотя и недостоверное) на фоне его применения. Согласно данным Управления по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) для тикагрелора характерен более высокий риск возникновения кровоточивости, гематом, одышки, подкожных кровоизлияний и экхимозов, связанных с ПКВ кровотечений, диспепсических явлений, головокружений. И тикагрелор, и прасугрель противопоказаны пациентам с геморрагическим инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе, а также лицам старше 75 лет.
Отмечу, что в исследованиях с использованием ДАТ, включавшей ацетилсалициловую кислоту (АСК) и клопидогрель, у пациентов, подвергающихся ПКВ, наблюдалось незначительное и недостоверное увеличение количества кровотечений (CREDO), а риск развития фатальных кровотечений и геморрагического инсульта не увеличивался (исследование CURRENT-OASIS‑7). Тем не менее в европейские и американские руководства одновременно с рекомендациями по использованию ДАТ с АСК и клопидогрелем были внесены и рекомендации по оценке риска развития кровотечений, основанные на результатах крупнейшего регистра CRUSADE. В этих же рекомендациях указывалось на то, что интенсивность антитромботической терапии должна соотноситься с результатами оценки риска развития кровотечений. Появление новых ингибиторов P2Y12-рецепторов — повод для еще большей настороженности в отношении кровотечений и более тщательной оценки рисков. Тем более возникает ощущение, что реальная клиническая практика подтверждает опасения по поводу более высокого риска развития угрожающих кровотечений на фоне применения тикагрелора.
— Какие данные реальной практики заставляют задуматься о том, что интенсификация антитромбоцитарной терапии может быть сопряжена с гораздо большими рисками, чем мы представляли изначально?
— В нашем институте на протяжении 2015 г. неожиданно увеличилось число случаев фатальных интрамиокардиальных кровоизлияний: из всех умерших больных ОКС после проведения ПКВ в 41% случаев на секции обнаружено массивное интрамиокардиальное кровоизлияние, у части — с расслоением миокарда и прорывом в перикард (рис. 4).
Еще 10-15 лет назад так называемый геморрагический инфаркт мы наблюдали не чаще одного раза в 1-2 года, и это заставляет задуматься над возможными причинами увеличения частоты развития данного осложнения.
В июне 2016 г. на ежегодной конференции Украинской ассоциации неотложной кардиологии я обнародовал эти данные и в ходе анонимного интерактивного голосования задал несколько вопросов собравшимся коллегам-кардиологам. Вопросы были следующими:
1. Заметили ли вы возросшую частоту кровотечений любой локализации у пролеченных пациентов с ОКС, подвергающихся ПКВ, на протяжении последних 1-2 лет? В 60% случаев ответы были положительными (рис. 5).
2. С какими факторами, на ваш взгляд, связано это явление: с изменением технологии проведения ПКВ, изменением медикаментозного сопровождения процедуры, изменением качества стентов? 72% врачей связали увеличение частоты развития кровотечений с изменением медикаментозного сопровождения ПКВ (рис. 6).
Как я уже говорил, изменение в медикаментозном сопровождении ПКВ за последние 3 года было только одно — включение новых ингибиторов P2Y12-рецепторов в рекомендации по антитромбоцитарной терапии. Окончательные выводы делать рано, и, надеюсь, в этом нам помогут результаты обсервационного исследования ROBOT (Великобритания), в котором проводится ретроспективный анализ частоты кровотечений на фоне применения тикагрелора и клопидогреля на протяжении 12 мес у 5 тыс. пациентов с ОКС в реальной практике. Организация такого исследования — результат осознания того, что популяция пациентов с ОКС в реальности имеет гораздо более высокий риск развития кровотечений по сравнению с таковой в исследовании PLATO с тикагрелором: для первой характерна большая доля лиц пожилого возраста, женщин и пациентов, перенесших инсульты или транзиторные ишемические атаки. Но уже сегодня очевидно, что добиться дальнейшего снижения уровня смертности при ОКС возможно только при условии разумного использования современных интенсивных методов лечения и тщательного отбора пациентов.
— Помимо интенсификации терапии, одним из наиболее обсуждаемых моментов является возможность продления ДАТ у пациентов, перенесших ОКС. Получен ли ответ на вопрос, кому и на какой срок продлевать ДАТ?
— В современных руководствах рекомендовано применение ДАТ в течение 12 мес (по данным исследований, в которых использовали АСК и клопидогрель). С тех пор было проведено несколько клинических исследований с различной длительностью ДАТ у пациентов с ОКС — от 3 мес до 4 лет. Результаты наиболее масштабного исследования — DAPT были опубликованы в конце 2014 г. В этом исследовании оценивали уровень смертности у 10 тыс. пациентов с различными формами ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий, при использовании ДАТ на протяжении 12 и 30 мес. Полученные результаты свидетельствуют о преимуществе более длительной антитромбоцитарной терапии в профилактике тромбозов стентов (снижение риска на 71%) и повторных ИМ (снижение на 53%), инсультов. Достоверно снизилась также частота развития комбинированной конечной точки — смерть/ИМ/инсульт (рис. 7); на границе достоверности — уменьшение риска всех случаев смерти. Авторы исследования отметили, что у пациентов с ПКВ и перенесенным ИМ продленная ДАТ (>12 мес) предупреждает развитие повторных событий; геморрагический риск при этом увеличивается, однако без увеличения риска фатальных кровотечений (L. Mauri, G. Montalescot, S. James, N. Danchin, 2014).
Установлено также, что через 30 мес после прекращения приема второго компонента ДАТ — тиенопиридина (65% пациентов принимали клопидогрель, 35% — прасугрель) частота развития осложнений у пациентов, перенесших стентирование, возрастает. При более тщательном анализе данных было показано, что в определенных группах больных (например, при высоком тромботическом и низком геморрагическом рисках) эффекты продленной ДАТ более выражены, в связи с чем был предложен метод, позволяющий определить целесообразность длительной (>12 мес) ДАТ у конкретного больного, — шкала DAPT Score (детально и онлайн-калькулятор на сайте www.daptstudy.org) (рис. 8). В марте 2016 г. этот калькулятор официально принят экспертами ряда американских ассоциаций, в том числе Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и др.
В настоящее время концепция продленной ДАТ у пациентов с очень высоким тромботическим риском продолжает развиваться, и в новых исследованиях уже ставится вопрос о целесообразности продолжения приема ДАТ после 30 мес лечения. Безусловно, этот вопрос должен решаться с учетом результатов тщательной оценки ишемического и геморрагического рисков, но во многих случаях польза от продления антитромбоцитарной терапии значительно превышает риск возникновения осложнений.
— К сожалению, в реальной практике чрезвычайно трудно обеспечить приверженность пациентов к приему лекарств даже на протяжении первых 12 мес после развития ОКС. Еще сложнее будет убедить их продолжать лечение по истечении этого срока…
— Низкая приверженность больных к длительной терапии — проблема, которая стоит перед каждым специалистом. И даже пациентам, перенесшим ОКС и уже находившимся на грани жизни и смерти, свойственно недооценивать рекомендации врачей. Поэтому задача кардиологов, терапевтов и семейных врачей, которые продолжают ведение таких пациентов после выписки из стационара, — обеспечить жесткий контроль над ними в течение первого года после назначения терапии. Кроме того, врач должен (и это отражено в протоколах лечения!) предоставить необходимую информацию о целях и длительности терапии, о возможных побочных эффектах препаратов при выписке рецепта. И, конечно, важным является соблюдение согласованности в рекомендациях врачей, вовлеченных в лечение больного.
Хотелось бы также призвать специалистов первичного звена не усложнять режим лекарственной терапии пациентов с ИБС, назначая препараты, которые не включены в протоколы ведения этих больных (метаболические средства и пр.). Врачу следует сосредоточить свое внимание на средствах первой линии терапии, влияющих на прогноз и продолжительность жизни пациентов (антиагреганты, статины, бета-блокаторы, блокаторы РАС), и стремиться упростить схему лечения путем назначения фиксированных комбинаций. Современные фармакологические технологии предоставляют нам такие возможности. Например, при проведении вторичной профилактики ИБС целесообразно назначать фиксированную комбинацию АСК и клопидогреля во избежание самостоятельной отмены одного из компонентов ДАТ. Двойная фиксированная комбинация антитромбоцитарных препаратов для однократного приема в течение суток — это уже минус одна таблетка, а значит, снижение риска ошибок пациентов при приеме препаратов и повышение доверия к врачу.
Подготовила Наталья Очеретяная