4 червня, 2017
Современные подходы к терапии тревожных и когнитивных расстройств
25-27 апреля в Трускавце проходила XIX Международная научно-практическая конференция «Возрастная стратегия профилактики, терапии и реабилитации в неврологии», посвященная проблемам диагностики и лечения сосудистых и дегенеративных заболеваний нервной системы, хронических болевых синдромов, а также нейрореабилитации.
Среди прозвучавших в ходе мероприятия выступлений были, в частности, представлены доклады, в которых поднимались актуальные вопросы медикаментозного лечения пациентов с тревожными расстройствами.
Заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и психиатрии Ужгородского национального университета, доктор медицинских наук, профессор Михаил Михайлович Орос рассказал об особенностях выбора стартовых препаратов для лечения пациентов с паническим расстройством (ПР).
– Проблема ПР достаточно широко распространена. Среди тех, кто обращается за первичной медицинской помощью, 6% составляют пациенты с ПР. Около 30% популяции на протяжении жизни испытывают состояние панической атаки (ПА) той или иной степени выраженности. При этом приступы беспричинной паники без развития полной клинической картины ПА развиваются у 9-15%. К сожалению, только у 50% пациентов с очевидными симптомами ПА устанавливается соответствующий диагноз. Менее 50% пациентов с ПА получают какое-либо лечение, менее 30% – адекватную своему состоянию терапию.
Ключевыми задачами терапии являются уменьшение интенсивности, продолжительности и частоты ПА, снижение риска рецидива и повышение качества жизни пациента. Необходимо подчеркнуть, что полное излечение пациента не является в данном случае целью. Гораздо важнее сосредоточиться на достижении стойкой ремиссии и повышении качества жизни больного. Чтобы достичь этого, лечение должно быть комплексным и включать психологический, социальный и фармакологический подходы.
Препаратами первой линии для лечения ПР являются антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и бензодиазепины, второй линии – трициклические антидепрессанты (кломипрамин, имипрамин), третьей – ингибиторы моноаминоксидазы (фенельзин), однако использование последних ограничено из-за риска возникновения побочных эффектов и потенциального межлекарственного взаимодействия.
Несмотря на то что препараты первой линии (СИОЗС и бензодиазепины) рекомендуются практически всеми наиболее авторитетными клиническими руководствами по лечению ПР, эти средства также способны спровоцировать определенные негативные явления, связанные с особенностью их фармакокинетики. Антидепрессанты группы СИОЗС способствуют увеличению количества свободного серотонина в синаптической щели. Избыток серотонина связывается с серотониновыми рецепторами, которые широко представлены в центральной нервной системе и за ее пределами: тошнота, реже рвота, диарея вызваны чрезмерной стимуляцией 5-НТ3-рецепторов серотонина; ажитация, тревога, бессонница – стимуляцией 5-НТ2-рецепторов. Многие больные на фоне приема СИОЗС испытывают выраженное чувство усталости в течение дня, тремор, нарушение координации движений, головную боль. Возможны также когнитивные нарушения, колебания веса, сексуальная дисфункция, суицидальные мысли (у детей).
Одно из наиболее опасных побочных явлений СИОЗС – развитие серотонинового синдрома, который проявляется:
- дезориентацией, гипоманией;
- ажитацией, возбудимостью;
- резким изменением температуры тела, диареей, гипертензией, тахикардией;
- атаксией, гиперрефлексией;
- профузным потом.
Тем не менее СИОЗС сегодня являются препаратами первой линии для лечения ПР, так как остальные классы антидепрессантов имеют еще больше ограничений для клинического применения.
В соответствии с рекомендациями Британской ассоциации психофармакологии (British Association for Psychopharmacology) антидепрессанты следует назначать пациентам с ПР курсом от 12 до 52 нед, а при необходимости и более. Оценивать эффективность выбранного препарата следует не ранее чем через 1 мес приема.
Помимо антидепрессантов в качестве стартовой терапии могут использоваться бензодиазепины. У пациентов с ПА на фоне лечения антидепрессантами возможно применение высоких доз бензодиазепинов, но повышать дозу необходимо постепенно. Выбор бензодиазепина осуществляют в соответствии с профилем фармакокинетики. Препарат выбора должен быстро всасываться (например, клоназепам, лоразепам, алпразолам), иметь оптимальную продолжительность действия и небольшой период полувыведения. Для купирования ПА рекомендованы оксазепам, лоразепам и бромазепам – как обладающие быстрым действием и коротким периодом полувыведения. Широко назначаемые в Украине диазепам и феназепам имеют длительный период полувыведения и не показаны для купирования ПА. При подборе препарата бензодиазепинового ряда для пожилых пациентов следует избегать активных метаболитов и окислительных путей метаболизма препарата. Указанной категории пациентов показаны лоразепам, оксазепам, темазепам.
Бензодиазепины назначают в начале лечения ПР вместе с антидепрессантами. Длительность лечения бензодиазепинами не должна превышать 4 нед. Через месяц постоянного приема препарат необходимо отменить, но пациент может применять его в качестве средства скорой помощи во время острого приступа по требованию, для профилактики ПА перед заведомо стрессовой ситуацией (например, публичное выступление), при сопутствующей ПР инсомнии. Как правило, 70-90% пациентов демонстрируют хороший ответ на комбинированное лечение.
Бензодиазепины, как и антидепрессанты, имеют значительные ограничения в применении. Быстрое развитие лекарственной зависимости – основная проблема в данной ситуации. Кроме того, прием указанных препаратов может приводить к нарушению концентрации, антероградной амнезии, утомлению и мышечной слабости, спутанности сознания, парадоксальному возбуждению, угнетению дыхания при передозировке. К сожалению, риск передозировки резко возрастает у пациентов, длительно злоупотребляющих бензодиазепинами: для купирования симптомов ПА больные вместо одной вынуждены использовать ≥2-4 таблетки за один прием. В связи с этим ведется непрерывный поиск альтернативных методов фармакотерапии ПР. Таким препаратом может служить небензодиазепиновый анксиолитик Адаптол®.
На базе нашей кафедры было проведено исследование эффективности препарата Адаптол® (производитель АО «Олайнфарм», Латвия, дистрибьютор компания Оlfa) в комбинации с антидепрессантом в качестве стартовой терапии ПР. Основная группа пациентов (n=30) получала комбинированное лечение Адаптолом в дозе 1000 мг/сут и антидепрессантом группы СИОЗС, участникам контрольной группы (n=32) в дополнение к аналогичному антидепрессанту был назначен гидазепам в дозе 0,04 г/сут. Для оценки результатов использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS-А).
Спустя 3 нед лечения достоверного снижения уровня тревоги удалось добиться у 81,25% пациентов контрольной группы и у 70% больных, принимавших Адаптол® с антидепрессантом. Средний балл по шкале HADS-A до начала лечения в обеих группах был равен >10, что соответствовало клинически выраженной тревоге. Через 21 день курса терапии в обеих группах средний балл снизился до уровня субклинической тревоги – 7,6 балла в группе гидазепам + антидепрессант и 8,0 балла в группе Адаптол® + антидепрессант.
Таким образом, комбинация анксиолитика и антидепрессанта в качестве стартовой терапии ПР способствует снижению количества побочных эффектов и повышению комплайенса. Использование препаратов Адаптол® и гидазепам продемонстрировало сопоставимые результаты в отношении снижения чувства тревоги у пациентов – 70 и 81% соответственно. Адаптол® эффективен как анксиолитик для применения его как препарата первой линии у пациентов с ПР. Учитывая побочные эффекты бензодиазепинов (в частности, развитие зависимости), может служить альтернативным компонентом комплексного лечения совместно с антидепрессантами ряда СИОЗС в терапии ПР. Рекомендованная суточная доза Адаптола составляет 600-1500 мг. Курс лечения может продолжаться до 2-3 мес.
Доцент кафедры неврологии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, доктор медицинских наук Татьяна Ивановна Насонова акцентировала внимание на возможностях коррекции нейровегетативных и когнитивных нарушений, ассоциированных с тревогой, у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ).
– Длительное время считалось, что утомляемость, тревога и депрессия – это эмоциональная реакция пациента на болезнь. В последние годы стало понятным, что эти синдромы могут возникать при повреждении определенных участков головного мозга, в т. ч. и у пациентов с ЦВЗ. Утомляемость, тревога и депрессия – факторы, которые в наибольшей степени снижают качество жизни пациентов с ЦВЗ.
ЦВЗ принято ассоциировать с пожилым возрастом, но это не всегда соответствует действительности. Как показывают современные исследования, с каждым годом цереброваскулярная патология молодеет. Это обусловлено широким распространением в популяции таких факторов риска, как артериальная гипертензия, атеросклероз, курение, малоподвижный образ жизни и хронический стрессе.
Доказано, что в условиях хронического стресса происходят структурные изменения дендритов в префронтальной коре, амигдале и гиппокампе, что сопровождается поведенческими нарушениями, формированием негативных мыслей, тревожными состояниями и нарушениями когнитивных функций.
В норме гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) является тормозным медиатором в стресс-ограничивающих системах гипоталамуса. В условиях острого стресса ГАМК-эргическая система головного мозга ослабевает, возрастает активность системы гистамина (обостряется восприятие), глутамата (повышается мышечный тонус), норадреналина (усиливается частота сердечных сокращений и дыхания), субстанции Р (готовность провоспалительных систем к повреждению, ускоренное проведение болевого импульса). При хроническом стрессе система ГАМК подавлена и не осуществляет в полной мере своей функции, в то время как системы других нейротрансмиттеров избыточно активны. Клинически это проявляется головными болями, инсомнией, изжогой, кожным зудом и бронхоспазмом (гистамин), потливостью, головокружением, сухостью во рту, приступами одышки и сердцебиения (норадреналин), дрожью и напряжением в мышцах, болями различной локализации (глутамат и субстанция Р) и др.
Клинические проявления тревоги:
- Соматические: сердцебиение, мышечное напряжение, головокружение, нехватка воздуха, потливость, тошнота, боль в животе.
- Когнитивные: тревога о своих телесных ощущениях, беспокойство из-за возможности оказаться в опасной ситуации.
- Эмоциональные: страх, ужас, паника, гнев, раздражение, разочарование, грусть.
- Поведенческие: редукция функционирования, избегательное поведение.
В лечении таких пациентов на первое место выходит купирование тревоги, а не ее соматических проявлений. Для терапии тревожных расстройств (в т. ч. и у пациентов с ЦВЗ) препаратами первой линии служат антидепрессанты группы СИОЗС. Однако они имеют ряд нежелательных побочных эффектов, которые могут приводить к отмене антидепрессанта. Кроме того, при лечении пациентов с ЦВЗ необходимо помнить, что не только психотропные препараты, но и некоторые средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, могут приводить к ухудшению когнитивных функций. Когнитивносберегающая терапия призвана уменьшить симптомы тревоги, при этом не ухудшая мышление.
Поэтому у данной когорты больных может с успехом применяться Адаптол® – дневной транквилизатор-адаптоген широкого применения с выраженными вегетостабилизирующими, ноотропными и антиоксидантными свойствами. Адаптол® обладает положительными нейрометаболическими эффектами, ноотропным и адаптогенным действием.
Эффективность Адаптола у пациентов с астеническими расстройствами была изучена в исследовании, проведенном на базе нашей кафедры. Все участники исследования были рандомизированы на 2 группы и протестированы на наличие когнитивной дисфункции, тревоги и депрессии. Кроме того, у всех пациентов определяли уровень основного гормона стресса в крови – кортизола. Больным основной группы назначали Адаптол® в составе комплексной терапии астенического расстройства, в контрольной группе пациенты получали стандартную терапию. В результате лечения Адаптолом наблюдалось более быстрое и значимое снижение уровня кортизола в крови, а также более выраженное снижение уровня тревоги по шкале Гамильтона. Важным результатом терапии Адаптолом явилось улучшение когнитивных функций согласно результатам тестирования по монреальской шкале (МоСА).
Таким образом, хронический стресс является частой причиной тревоги и депрессии у пациентов с ЦВЗ. В лечении таких больных важно устранить тревогу и максимально сохранить когнитивную функцию. Адаптол® – эффективный дневной транквилизатор без отрицательного влияния на когнитивную функцию, который оказывает комплексное стресс-протекторное действие. Препарат назначают по 300-500 мг 2-3 р/сут. Длительность лечения составляет от нескольких дней до 2-3 мес.
Подготовила Мария Маковецкая
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (406), травень 2017 р.