1 травня, 2017
Транзиторні ішемічні атаки: аспекти діагностики, лікування та профілактики
Сьогодні транзиторні ішемічні атаки (ТІА), як і мозкові інсульти (МІ), відносять до невідкладних станів [1]. Захворюваність на ТІА варіює від 37 до 110 випадків на 100 тис. населення [2]. У країнах Західної Європи цей показник становить 50 на 100 тис. осіб (для порівняння: захворюваність інсультом у цих же країнах – 200 на 100 тис. мешканців). Щорічно ТІА виникають приблизно у 2,3% населення [3].
В Україні у 2015 р. вперше захворіли на ТІА 36 583 жителі, що становить 104 випадки на 100 тис. осіб. Слід зауважити, що майже 70% вказаного контингенту – люди працездатного віку [4].
Головною відмінністю ТІА від ішемічного інсульту є короткостроковість розладів церебрального кровотоку та повна оборотність патологічних симптомів. Доведено, що ТІА значно підвищує ймовірність МІ. Так, протягом 2 днів після ТІА ризик розвитку останнього оцінюють у 2-4,1%, упродовж 7 днів – у 3,9-6,5%, у період до 1 року цей показник зростає до 12-20%, а протягом 5 років становить у середньому 10-12% [5, 6]. Ймовірність виникнення МІ після ТІА прямо корелює з віком та частотою ТІА.
На сьогодні поняття «ТІА» переглядається провідними ангіоневрологами світу. Після впровадження в клінічну практику нейровізуалізаційних методів обстеження, особливо в режимі дифузійно-зважених зображень, стало зрозуміло, що причиною багатьох ішемічних подій тривалістю до 24 год є інфаркт мозку. За даними окремих дослідників, приблизно в третини пацієнтів, які традиційно належали до групи ТІА, при використанні методів нейровізуалізації (магнітно-резонансної томографії (МРТ) у режимі дифузійно-зважених зображень) виявлялися ознаки «свіжого» мозкового інфаркту, що вказувало на невідповідність між класичним визначенням і патогенетичною концепцією ТІА (ішемія, що викликає симптоми, але не інфаркт!).
! Враховуючи це, група фахівців з цереброваскулярної патології у 2002 р. запропонувала нове, патогенетично обґрунтоване визначення: «ТІА – це короткочасний епізод неврологічної дисфункції, викликаної фокальною ішемією головного або спинного мозку чи ішемією сітківки, при якому симптоми зберігаються зазвичай менше 1 години і відсутні ознаки при нейровізуалізації, що підтверджують наявність гострого інфаркту».
Наведене формулювання було схвалено багатьма експертами, набуло широкого поширення в клінічній практиці і використовувалося в низці масштабних клінічних досліджень. Однак не всі провідні ангіоневрологи світу і практичні лікарі погодилися з такою інтерпретацією. Верифікація діагнозу ТІА передбачала проведення в екстреному порядку нейровізуалізації, проте її доступність та якість значно відрізняються не тільки в різних країнах, але і в різних регіонах однієї країни.
! Експерти в галузі судинної патології головного мозку, проаналізувавши всі аргументи «за» і «проти», дійшли висновку про виключення часового (протягом однієї години) порогу і запропонували нове визначення ТІА: «Минущий епізод неврологічної дисфункції, викликаної фокальною ішемією головного або спинного мозку чи ішемією сітківки, без ознак гострого інфаркту мозку при проведенні нейровізуалізації» [7]. Таким чином, в основу поняття ТІА були покладені не часові, а морфологічні критерії.
ТІА можуть бути провісником усіх типів інсульту, але найчастіше передують атеротромботичному інсульту (25-50% випадків); на тлі попередніх ТІА розвиваються 11-30% кардіоемболічних, 11-14% лакунарних та 9-11% геморагічних інсультів [9].
У пацієнтів, які перенесли ТІА, факторами, що збільшують імовірність інсульту, є літній вік, артеріальна гіпертензія (АГ), цукровий діабет (ЦД), ознаки вираженого атеросклеротичного стенозу артерій, домінування в симптоматиці односторонньої слабкості, тривалість симптомів більше 10 хв (особливо більше 1 год). Для оцінки ймовірності інсульту використовується шкала ABCD (визначення 7-денного ризику; поширена в Європі) або Каліфорнійська прогностична шкала (оцінка 90-денного ризику; прийнята в США), хоча в цілому вони схожі [10, 11].
Існують також критерії, згідно з якими можна приблизно визначити, ймовірність якої цереброваскулярної події (повторної ТІА або інсульту) в цього пацієнта вища. Так, ризик розвитку інсульту протягом 90 діб після ТІА значно перевищує такий рецидиву ТІА у хворих з тривалістю симптомів більше 10 хв, при супутньому ЦД, меншою мірою – при односторонній слабкості, порушеннях мовлення. Вірогідність рецидиву ТІА більша порівняно з такою інсульту у випадку множинних ТІА в анамнезі, а також у разі сенсорних порушень. В осіб літнього віку (старше 60 років) без інших обтяжуючих факторів імовірність рецидиву ТІА та інсульту зіставна.
! На сьогодні єдиної точки зору щодо того, де і коли обстежувати хворого з ТІА (у стаціонарі чи амбулаторно), немає. Більшість спеціалістів вважають, що це залежить від 2 факторів – часу від початку захворювання та характеру неврологічної симптоматики [7].
В останніх рекомендаціях NICE [7], опублікованих у 2016 р., міститься положення, згідно з яким хворі з ТІА у вигляді односторонніх парезів (обличчя, рука і/або нога) або порушень мови, які звернулись по допомогу протягом 48 год від початку захворювання, вважаються категорією найбільш високого ризику інсульту (рівень В). Ці хворі підлягають негайній госпіталізації у відділення гострих порушень мозкового кровообігу (рівень С). Таким пацієнтам необхідно провести ургентну нейровізуалізацію (комп’ютерна томографія (КТ) або МРТ), ультразвукове дослідження судин голови та шиї, електрокардіографію (ЕКГ; рівень В).
Пацієнти з ТІА у вигляді транзиторної або постійної симптоматики (гемігіпестезії, монокулярної сліпоти, геміанопсії, дисметрії), але без односторонніх парезів або порушень мови, які звернулись до фахівця протягом 48 год від початку захворювання, вважаються категорією високого ризику інсульту (рівень С). Їх слід направити в день огляду до відділення гострого порушення мозкового кровообігу (рівень В). Таким хворим необхідно провести нейровізуалізаційне дослідження (КТ або МРТ), ультразвукове дослідження судин голови та шиї, ЕКГ (рівень В).
Хворі з ТІА у вигляді односторонніх парезів (обличчя, рука або нога) або порушень мови, які звернулися в період між 48 год і 2 тиж від початку захворювання, вважаються категорією підвищеного ризику МІ (рівень В). Вони повинні пройти комплексне клінічне обстеження у фахівців з ангіоневрології якомога швидше (але не пізніше 24 год з моменту звернення; рівень С).
Особи з ТІА давністю більше 2 тиж належать до групи низького ризику інсульту і не потребують проведення ургентних заходів (рівень С). Вони мають бути оглянуті фахівцем з ангіоневрології протягом 1 міс від моменту звернення (рівень С).
Пацієнти з атиповим порушенням чутливості (плямисте оніміння або поколювання) також не потребують невідкладних заходів. Вони повинні бути оглянуті неврологом для визначення подальшої тактики (рівень С).
Лікування хворих з ТІА передбачає негайне призначення аспірину (300 мг на добу) або клопідогрелю (300 мг на добу) з подальшим зниженням дози цих препаратів до 75-100 мг на добу у хворих на атеротромботичний, криптогенний та лакунарний підтипи ТІА [7]. Ефективною може бути комбінація аспірину з клопідогрелем, яку можна застосовувати не довше 90 днів (IIb, B). Рекомендовано призначення статинів (аторвастатин 20-40 мг на добу) [7].
Пацієнти з ТІА потребують динамічного спостереження з метою попередження МІ.
Хворим з ТІА рекомендовано проведення заходів вторинної профілактики МІ [12]. Вони включають корекцію факторів судинного ризику (АГ, ЦД, куріння, зловживання алкоголем та ін.).
Пацієнтам з фібриляцією передсердь рекомендовано призначення через 1 день після початку захворювання варфарину або нових оральних антикоагулянтів (ривароксабан, дабігатран, апіксабан).
Хворим зі стенозами внутрішньої сонної артерії >70% показано проведення каротидної ендартеректомії протягом 7 днів від появи симптомів. Пацієнтам зі стенозами <50% не рекомендовано хірургічне втручання, доцільним є призначення медикаментозної терапії (антигіпертензивні засоби, статини, дезагреганти) [12].
Таким чином, терапія ТІА має на меті усунути ознаки ішемії, швидко відновити кровопостачання та нормалізувати метаболізм ішемізованої церебральної ділянки.
У хворих з ТІА, як показали проведені дослідження, спостерігаються когнітивні порушення різного ступеня вираженості, для корекції яких застосовують нейропротекторну і метаболічну терапію. До такої групи препаратів належить Тіоцетам® (ПАТ «Галичфарм», що входить до складу корпорації «Артеріум»).
! Тіоцетам® – цереброактивний засіб, що реалізує комплексний нейрометаболічний вплив. Тіоцетам® – оригінальна комбінація тіотриазоліну та пірацетаму у співвідношенні 1:4. Варто зазначити, що її компоненти потенціюють дію один одного.
Тіоцетам® посилює метаболізм глюкози в процесах аеробного та анаеробного окислення, нормалізує біоенергетичні процеси, підвищує рівень АТФ, стабілізує метаболічні реакції в тканинах мозку. Використання засобу супроводжується пригніченням утворення активних форм кисню, реактивацією антиоксидантних ферментів (зокрема, супероксиддисмутази (СОД), сповільненням процесів вільнорадикального окислення в тканинах мозку при ішемії, покращенням реологічних властивостей крові за рахунок активації фібринолітичної системи, стабілізацією і зменшенням зони некрозу та ішемії, підвищенням концентрації γ-аміномасляної кислоти (ГАМК) в ішемізованих тканинах та посиленням інтенсивності роботи метаболічного ГАМК-шунта.
! Такі властивості препарату сприяють поліпшенню інтегративної та когнітивної діяльності мозку, процесу навчання, підвищують показники коротко- і довгострокової пам’яті. Як свідчать проведені дослідження, Тіоцетам® пом’якшує наслідки стресу (почуття тривоги, фобії, депресії, порушення сну), зменшує затримку фізичного і розумового розвитку в недоношених дітей.
Ефективність Тіоцетаму щодо швидкого відновлення порушених внаслідок ТІА функцій вивчена недостатньо. Це спонукало нас до проведення клінічного дослідження, присвяченого визначенню результативності та безпечності Тіоцетаму в пацієнтів, які перенесли ТІА.
Завдання випробування:
- Оцінити ефективність та безпечність препарату Тіоцетам® у хворих, які перенесли ТІА.
- Порівняти ефективність лікування Тіоцетамом та базисної терапії у хворих, які перенесли ТІА.
Матеріали та методи
У дослідження були включені 40 хворих (23 чоловіки і 17 жінок) у віці від 45 до 70 років, які перенесли ТІА. Пацієнти звернулись у клініку через 24-36 год після ТІА і мали легкі та помірні когнітивні розлади (від 24 до 27 балів за шкалою MMSE).
Усім пацієнтам проводили соматичне, неврологічне, психодіагностичне (з використанням шкал MMSE, батареї лобових тестів (FAB) для оцінки стану когнітивних функцій та шкали Монтгомері-Асберга (MADRS) для визначення депресії), нейровізуалізаційне (КТ, МРТ головного мозку) дослідження, лабораторні обстеження.
КТ/МРТ головного мозку виконували одразу після звернення пацієнтів. Нейровізуалізаційні методи підтвердили відсутність у хворих вогнищевих уражень, які б свідчили про наявність у них ішемічного інсульту.
Аналіз даних проводився за допомогою електронних таблиць Microsoft Excel і пакета прикладних програм SPSS 13.1.
Хворі були розподілені на дві групи – основну і контрольну, по 20 чоловік у кожній.
Пацієнтам основної групи на тлі терапії, спрямованої на вторинну профілактику МІ, упродовж 12-14 діб призначали досліджуваний препарат (Тіоцетам®, розчин для ін’єкцій, внутрішньовенно крапельно по 20 мл в розведенні на 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду 1 р/добу). Швидкість введення – 40-60 крапель на хвилину. Рекомендувалося застосування препарату в один і той же час доби (з інтервалом 24 год). З наступного дня після останньої ін’єкції хворі переводились на прийом таблетованого засобу Тіоцетам® форте (перорально по 1 таблетці 3 р/день курсом ≥14 діб).
Хворим контрольної групи призначали лише терапію, спрямовану на вторинну профілактику МІ. Під час дослідження не дозволялося застосовувати препарати, що містять пірацетам і/або тіотриазолін (крім досліджуваних), а також ноотропних, нейропротекторних, вазоактивних засобів.
Було передбачено 5 візитів (скринінг, 1, 5, 12 (14) і 26-й (28-й) день дослідження). Загальна тривалість спостереження не перевищувала 30 діб.
Більшість ТІА розвивалися за атеротромботичним механізмом (табл. 1).
Причиною кардіоемболічних ТІА були: фібриляція передсердь, мітральний стеноз, штучні клапани серця, перенесений інфаркт міокарда, дилатаційна кардіоміопатія. У деяких учасників випробування ТІА розвивалися в результаті зриву ауторегуляції мозкового кровообігу на тлі різких коливань артеріального тиску, що призводило до ураження інтрацеребральних артерій. У 10-15% випадків механізм ТІА визначити не вдалося.
Розподіл хворих за МКБ‑10 представлено в таблиці 2.
ТІА проявлялася різноманітними симптомами (як загальномозковими, так і вогнищевими); клінічна картина визначається локалізацією порушень церебрального кровотоку.
ТІА в каротидному басейні (40-45%) характеризувалася раптовим зниженням зору чи повною сліпотою одного ока, порушенням рухової і чутливої функції однієї або обох протилежних кінцівок, іноді судомами аналогічної локалізації.
ТІА у вертебробазилярному басейні (30-35%) супроводжувалася минущою вестибулярною атаксією і мозочковим синдромом. Пацієнти відзначали нестійкість ходи, запаморочення, нечіткість мови (дизартрію), диплопію та інші розлади зору, симетричні або односторонні рухові та сенсорні порушення.
При ТІА в зоні кровопостачання артерії сітківки, циліарної або очноямкової артерії (10-15%) виникав синдром скороминущої сліпоти – короткострокової (зазвичай на кілька секунд) втрати зору, як правило, на одне око. Пацієнти описували подібну ТІА як спонтанне виникнення «затулки» або «штори» знизу або зверху ока. Іноді втрата зору стосувалася лише верхньої або нижньої половини зорового поля.
У 10-15% хворих спостерігалися ТІА у вигляді транзиторної глобальної амнезії – раптової втрати короткочасної пам’яті при збереженні спогадів про минуле. Такі ТІА супроводжувалися розгубленістю, схильністю повторювати поставлені запитання, неповною орієнтацією в просторі. Найчастіше вони виникали в разі впливу таких факторів, як біль, психоемоційне перенапруження. Тривалість епізоду амнезії варіювала від 20-30 хв до декількох годин, після чого відзначалося повне відновлення пам’яті.
Виділяли легкі ТІА (тривалістю до 10 хв), середньої тяжкості (до декількох годин) і важкі ТІА (12-24 год).
Результати та обговорення
Основні показники когнітивних функцій у динаміці, які визначалися за допомогою шкали MMSE, представлені на рисунку 1.
Показники за шкалою MMSE під час візитів 3, 4, 5 достовірно вищі (р<0,001) порівняно з такими під час візиту 1 в обох групах, що свідчить про покращення психічного статусу пацієнтів у процесі спостереження. Так, якщо під час візиту 1 групи за категоріальними оцінками психічного статусу пацієнтів суттєво не відрізнялися (р=1,000), то при візитах 4 і 5 були виявлені статистично значущі відмінності (р=0,029 під час візиту 4; р=0,025 – для візиту 5) на користь основної групи порівняно з контрольною, що вказує на більш виражене покращення психічного статусу пацієнтів відповідно до оцінки за шкалою MMSE на фоні лікування із застосуванням препарату Тіоцетам®.
Аналіз когнітивних функцій також здійснювали за допомогою шкали FAB (рис. 2).
Відповідно до показників шкали FAB, когнітивні функції пацієнтів обох груп були значно кращими під час візитів 3, 4 та 5 порівняно з такими під час візиту 1 (р<0,001). Разом з тим зафіксовані суттєві міжгрупові відмінності: якщо під час візиту 1 вони були на користь контрольної групи (p=0,045), то під час візиту 5 – на користь основної групи (р<0,001), що дозволяє зробити висновок про більш виражений вплив лікування із застосуванням препарату Тіоцетам® на показники шкали FAB.
Психоемоційний стан хворих визначали за допомогою шкали MADRS (рис. 3).
Вираженість депресії за шкалою MADRS в обох групах була достовірно меншою (р<0,001) під час візитів 3, 4 і 5 порівняно з такою під час візиту 1. Виявлено тенденцію до зниження рівня депресії в обох групах, однак в основній групі зареєстровано кращі результати під час візитів 3, 4 та 5 порівняно з контрольною групою (р=0,006; р<0,001 та р<0,001 відповідно), що свідчить про вищу результативність лікування із застосуванням препарату Тіоцетам® щодо зменшення депресії.
Під час оцінки ефективності Тіоцетаму брали до уваги лабораторні показники, що характеризують стан перекисного окислення ліпідів, зокрема концентрації малонового діальдегіду (МДА), дієнових кон’югатів (ДК), та антиоксидантної системи, у т. ч. рівень СОД і каталази крові (рис. 4-7).
Відносне зниження рівнів МДА і ДК під час візитів 4 та 5 порівняно з показниками, отриманими в рамках візиту 1, в основній групі є суттєво більшим, ніж у контрольній групі (р<0,001), що свідчить про вищу ефективність терапії із застосуванням препарату Тіоцетам®.
На кращу результативність лікувального режиму, до складу якого входив Тіоцетам®, вказує і більш суттєве відносне збільшення концентрації СОД і каталази під час візитів 4 та 5 при зіставленні з аналогічними показниками, отриманими в рамках візиту 1, в основній групі порівняно з контрольною (р<0,001).
Безпека Тіоцетаму оцінювалася на підставі скарг пацієнтів, перебігу захворювання і даних лабораторних досліджень. У процесі лікування в 4 пацієнтів (10%) в основній групі виникли побічні реакції / побічні явища (ПР/ПЯ) у вигляді сухості в роті, діареї, легкого головного болю, нудоти, інсомнії, тривожності. Вказані ПР/ПЯ були несерйозними, легкого та середнього ступеня тяжкості, не потребували відміни препарату.
Ґрунтуючись на даних аналізу крові, сечі, печінкових проб, можна констатувати, що проведене лікування не супроводжувалося істотним негативним впливом на показники біохімічного аналізу крові, що свідчить про хорошу переносимість препарату Тіоцетам®.
Таким чином, результати дослідження свідчать, що для більш повного та швидкого відновлення когнітивних функцій хворим, які перенесли ТІА, може бути рекомендована терапія препаратом Тіоцетам®. Тіоцетам® знижує активність процесів перекисного окислення ліпідів, про що свідчить зменшення рівнів МДА та ДК, і стимулює антиоксидантну систему, на що вказує підвищення концентрацій СОД і каталази.
Застосування препарату Тіоцетам® при ТІА є безпечним і добре переноситься хворими.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (404), квітень 2017 р.