19 квітня, 2017
Современные подходы к диагностике и лечению эссенциального тремора
Эссенциальный тремор — одно из наиболее частых неврологических заболеваний, проявляющееся медленно-прогрессирующим кинетическим и постуральным тремором рук и иногда тремором головы. Распространенность заболевания, по данным различных исследователей, составляет до 4% в общей популяции и существенно возрастает с возрастом. Факторами риска развития болезни являются возраст, наследственность и этническая принадлежность.
Несмотря на то что эссенциальный тремор является одним из самых распространенных заболеваний экстрапирамидной системы, ошибки в диагностике могут случаться достаточно часто. Диагноз эссенциального тремора основывается на клинических данных. Для более точной диагностики используются диагностические критерии эссенциального тремора.
Для лечения данного заболевания используют фармакологическую терапию и глубокую стимуляцию базальных ганглиев.
Наиболее часто применяемыми лекарственными препаратами являются пропранолол, топирамат, габапентин и примидон.
Эпидемиология. Согласно данным различных исследователей распространенность эссенциального тремора составляет от 0,41 до 3,92% в общей популяции и существенно возрастает с возрастом. В возрастной группе старше 60 лет она составляет от 1,3 до 5,05%, 85-94 лет – 9,9%, а в возрастной группе больных старше 95 лет – 21,7%. В отдельных этнических группах распространенность эссенциального тремора может быть выше, чем в общей популяции, и достигать 7,3% (этническая группа латиноамериканцев, проживающих на Манхеттене, г. Нью-Йорк, США) (E.D. Louis, S.P. Thawani, H.F. Andrews, 2009; M.F. Brin, W. Koller, 1998).
Этиология. Половина случаев эссенциального тремора возникает спорадически, а в другой половине случаев прослеживается наследственный анамнез с аутосомно-доминантным типом наследования. Специфический ген эссенциального тремора в настоящее время не идентифицирован. Поиски в этом направлении продолжаются.
Исследования показывают, что родственники больных эссенциальным тремором первой линии родства имеют в 4,7 раза больший риск развития данного заболевания по сравнению с контрольной группой. У больных, имеющих положительный наследственный анамнез, эссенциальный тремор обычно начинается в более раннем возрасте по сравнению с больными с отрицательным наследственным анамнезом (E.D. Louis et al., 2001).
По-видимому, факторы окружающей среды также оказывают влияние на развитие эссенциального тремора. Имеются сведения о роли специфических экзотоксинов в развитии данного заболевания. Примерами треморогенных химических веществ могут быть гармин, гарман и свинец. Целесообразно дальнейшее изучение этой проблемы (E.D. Louis, 2005; E.D. Louis, 2006; E.D. Louis et al., 2001).
Опубликованы данные о более высоком риске развития эссенциального тремора в группе пациентов с болезнью Паркинсона по сравнению с контрольной группой здоровых людей, а также по сравнению с больными другими паркинсоническими синдромами. Имеются данные о том, что семейный (наследственный) анамнез эссенциального тремора в группе пациентов с болезнью Паркинсона встречается гораздо чаще по сравнению с группой больных другими паркинсоническими синдромами (J. Shahed, J. Jankovic, 2007; E.D. Louis, S.J. Frucht, 2007).
Вероятно, эссенциальный тремор является гетерогенным заболеванием, в возникновении которого играют роль различные патогенетические механизмы (J. Jankovic, 2002; E.D. Louis, 2005; E.D. Louis, 2006).
Патогенез. Прямые и косвенные нейрофизиологические исследования показали, что изменения нейрональной сетки, соединяющей таламус (особенно переднее срединное ядро таламуса), сенсомоторную кору, нижние ядра олив и мозжечок, могут вызывать эссенциальный тремор (G. Deuschl, R.J. Elble, 2000; F.B. Nahab, E. Peckham, M. Hallett, 2007).
При ряде патоморфологических исследований у больных эссенциальным тремором были найдены гетерогенные дегенеративные изменения, например уменьшение количества клеток Пуркинье, указывающее на гибель нейронов; у небольшой части больных были найдены тельца Леви в стволе мозга (особенно в голубом пятне) (E.D. Louis et al., 2007).
Клинические проявления, подтипы. Эссенциальный тремор может начинаться как в детском, так и в пожилом возрасте.
Традиционно большинство авторов рассматривают эссенциальный тремор как моносимптомное заболевание, единственным клиническим проявлением которого является тремор рук, который охватывает лучезапястные и пястно-фаланговые суставы, представляя собой ритмично чередующиеся сокращения сгибателей-разгибателей кисти и пальцев частотой 8-10 Гц (И.А. Григорова, К.А. Лещенко, А.А. Гелетка, 2009).
Классический эссенциальный тремор представляет собой заболевание, проявляющееся кинетическим тремором верхних конечностей (около 95% больных) и реже тремором головы (около 34%), лица (около 5%), голоса (около 12%), туловища (около 12%), нижних конечностей (около 20%) частотой 4-12 Гц, без какой-либо другой неврологической патологии (R.J. Elble, 2000). Среди больных эссенциальным тремором женщины имеют более высокий риск развития тремора головы по сравнению с мужчинами (E.D. Louis, B. Ford, S. Frucht, 2003).
Для оценки тяжести заболевания используется шкала выраженности эссенциального тремора (J. Jankovic, 2002):
0 баллов – нет;
1 балл – легкий (едва заметный) тремор;
2 балла – умеренный, вероятно, не инвалидизирующий тремор (амплитуда <2 см);
3 балла – значительный, вероятно, частично инвалидизирующий тремор (амплитуда 2-4 см);
4 балла – выраженный, грубый, инвалидизирующий тремор (амплитуда >4 см).
У больных эссенциальным тремором постуральный тремор часто сочетается со значительным кинетическим компонентом (J. Jankovic, 2002). Амплитуда кинетического компонента тремора часто может быть больше, чем амплитуда постурального (K.C. Brennan et al., 2002).
Тремор покоя также описан у больных эссенциальным тремором (H.A. Teive, 2012) и встречается достаточно часто (19% больных), что может вызывать диагностические затруднения при проведении дифференциальной диагностики с болезнью Паркинсона (O. Cohen et al., 2003).
Обычно больные эссенциальным тремором не имеют никаких нарушений, кроме кинетического тремора. Но ряд ученых указывают, что данное заболевание в настоящее время не может рассматриваться как моносимптомное, проявляющееся только кинетическим тремором. Морфологические изменения при эссенциальном треморе носят нейродегенеративный характер; при отдельных фенотипах заболевания кроме тремора могут наблюдаться и другие клинические проявления, такие как атаксия, постуральная неустойчивость, нарушения обоняния и слуха, когнитивные нарушения, депрессия, тревога, фобии и изменения личности. Позднее начало эссенциального тремора может ассоциироваться с когнитивными нарушениями и деменцией (J. Benito-Leon, E.D. Louis, F. Bermejo-Pareja, 2006; R.J. Elble, 2006; J. Jankovic, 2002; H.A. Teive, 2012). Приведенные выше данные дискутабельны, и целесообразно дальнейшее изучение этого вопроса.
Депрессия и тревога у больных эссенциальным тремором ассоциируются с большим количеством жалоб (субъективная инвалидизация) и не ассоциируются с объективной тяжестью тремора (объективная инвалидизация). В то же время больные эссенциальным тремором с депрессией и тревогой, а также больные старшей возрастной группы испытывают большие трудности при выполнении ряда базовых заданий (E.D. Louis et al., 2001).
Не имеется никаких клинических различий между наследственными и спорадическими случаями эссенциального тремора (J.S. Lou, J. Jankovic, 1991).
Инструментальные методы диагностики. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с йофлупаном 123I (DaTSCAN) позволяет с высокой точностью отдифференцировать болезнь Паркинсона от эссенциального тремора.
Казалось бы, с появлением DaTSCAN проблема дифференциальной диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора решена, но, к сожалению, этот метод диагностики чрезвычайно дорогостоящий. В то же время один или несколько ОФЭКТ-томографов не могут справиться с задачей дифференциальной диагностики из-за большого количества больных, нуждающихся в этом методе обследования. Можно с уверенностью утверждать, что основным методом диагностики болезни Паркинсона и эссенциального тремора в ближайшие годы по-прежнему останется клинический метод.
При проведении позитронно-эмиссионной томографии выявляется увеличение утилизации глюкозы в оливах и увеличение мозгового кровотока в мозжечке, красных ядрах и таламусе (H. Boecker, D.J. Brooks, 1998; M. Hallett, R.M. Dubinsky, 1993). Функциональная магнитно-резонансная томография показывает двухстороннее увеличение мозгового кровотока в гемисферах мозжечка, зубчатых и красных ядрах и контрлатеральное увеличение мозгового кровотока в бледном шаре, таламусе и сенсомоторной коре (H. Boecker, D.J. Brooks, 1998; G. Nicoletti et al., 2010). При проведении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии выявляются незначительные изменения транспортеров допамина в стриатуме, уменьшение объема стриатума и пресинаптический допаминергический дефицит (M. Schwartz et al., 2004; I.U. Isaias et al., 2008).
Диагностика, диагностические критерии, дифференциальный диагноз. Несмотря на то что эссенциальный тремор является одним из самых распространенных заболеваний экстрапирамидной системы, ошибки в диагностике могут случаться достаточно часто. Диагностические ошибки, в свою очередь, приводят к терапевтическим ошибкам (S. Jain, S.E. Lo, E.D. Louis, 2006).
Диагноз эссенциального тремора основывается на клинических критериях, так как не существует достоверных серологических, радиологических и патоморфологических маркеров данного заболевания (R.J. Elble, 2000; R.J. Elble, 2006; T.A. Zesiewicz et al., 2005).
Для более точной диагностики в 2000 г. были предложены клинические диагностические критерии эссенциального тремора (P. Bain et al., 2000; R.J. Elble, 2000; J. Jankovic, 2002).
Достоверный эссенциальный тремор:
• постуральный тремор умеренной амплитуды, присутствующий по крайней мере в одной руке;
• тремор умеренной амплитуды, присутствующий по крайней мере в одной руке при выполнении четырех заданий: во время питья воды из кружки, при попытке поднести ложку с жидкостью к губам, при выполнении пальценосовой пробы, при рисовании спирали;
• тремор затрудняет по крайней мере одно из действий повседневной жизненной активности;
• другие неврологические заболевания, лекарственные препараты, гипотиреоидизм, алкоголь не являются причиной тремора.
Вероятный эссенциальный тремор:
• тремор умеренной амплитуды, присутствующий по крайней мере в одной руке при выполнении четырех заданий (см. выше), или тремор головы;
• другие неврологические заболевания, лекарственные препараты, гипотиреоидизм, алкоголь не являются причиной тремора.
Широко используются также более ранние диагностические критерии (1998 г.), предложенные Обществом экстрапирамидных заболеваний (G. Deuschl et al., 1998).
Стандартизация диагностических критериев эссенциального тремора важна для проведения клинических, эпидемиологических и генетических исследований (S. Chouinard, E.D. Louis, S. Fahn, 1997).
Для оценки степени инвалидизации у больных эссенциальным тремором Колумбийским университетом была разработана оценочная шкала инвалидизации при этом заболевании (K.J. Wendt et al., 2000).
Эссенциальный тремор следует отличать от множества других заболеваний, проявляющихся тремором. Подробнаяклассификация тремора представлена в работе немецких, британских и американских ученых (G. Deuschl et al., 1998).
Проведенные исследования показывают, что от 75 до 99% случаев эссенциального тремора не диагностированы, и это несмотря на то, что большинство больных имеют ту или иную степень инвалидизации, связанную с тремором (J. Benito-Leon, E.D. Louis, 2006; E.D. Louis et al., 2001).
Известны случаи, когда больные ошибочно на протяжении нескольких лет лечились от болезни Паркинсона и получали препараты леводопы, а потом выяснялось, что они болеют эссенциальным тремором (A.H. Rajput, 2001).
В одном из исследований, проведенных на базе института неврологии г. Нью-Йорка (США), показано, что у 37% больных с диагнозом «эссенциальный тремор» оказалось совсем другое заболевание. Из всех больных, у кого оказался неправильный диагноз, 42,31% составляли пациенты с болезнью Паркинсона, 19,23% – пациенты, имеющие болезнь Паркинсона вместе с эссенциальным тремором, 23,08% – больные дистонией и 15,38% – больные другими заболеваниями. Факторами, которые ассоциировались с неправильным диагнозом эссенциального тремора, являлись: односторонний тремор руки, дистоническое положение руки, изолированный тремор большого пальца, изолированный тремор ноги и неритмичный тремор (S. Jain, S.E. Lo, E.D. Louis, 2006).
Считается, что наиболее частой причиной постурального тремора является эссенциальный тремор, а наиболее частой причиной тремора покоя является болезнь Паркинсона.
Физиологический тремор при определенных условиях может наблюдаться у любого здорового человека (R. Bhidayasiri, 2005).
Некоторые клинические симптомы болезни Паркинсона и эссенциального тремора пересекаются, что, безусловно, может вызывать диагностические затруднения, особенно на ранних стадиях заболевания. Такие диагностические затруднения возникают значительно реже при проведении дифференциальной диагностики между паркинсоническими синдромами и эссенциальным тремором (J.J. Geraghty, J. Jankovic, W.J. Zetusky, 1985; E.D. Louis, S.J. Frucht, 2007; J. Shahed, J. Jankovic, 2007; Е.А. Труфанов, 2013; Е.А. Труфанов, О.Н. Суховерская, Ю.И. Головченко, 2015).
Приведенные выше данные указывают на то, что эссенциальный тремор является одним из основных заболеваний, которое необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики болезни Паркинсона, и диагностические ошибки при проведении дифференциальной диагностики этих заболеваний случаются нередко (Е.А. Труфанов, 2015; Е.А. Труфанов, 2013).
Учитывая широкую распространенность как болезни Паркинсона, так и эссенциального тремора, не исключены варианты, когда у длительно болеющего пациента с эссенциальным тремором (имеющего достоверный диагноз) позже развивается второе экстрапирамидное заболевание — болезнь Паркинсона.
Или, наоборот, у пациента с болезнью Паркинсона развивается эссенциальный тремор (C.H. Adler, H.A. Shill, T. G. Beach, 2011; J.J. Geraghty, J. Jankovic, W.J. Zetusky, 1985; F.J. Jimenez-Jimenez et al., 2012).
Точный диагноз эссенциального тремора важен с прогностической, терапевтической и исследовательской точки зрения (S. Jain, S.E. Lo, E.D. Louis, 2006).
Консервативные и нейрохирургические методы лечения и оценка их эффективности. Половина больных эссенциальным тремором отмечают уменьшение тремора при приеме алкоголя (S. Chouinard, E.D. Louis, S. Fahn, 1997). Несмотря на то что треморо-супрессивный эффект алкоголя может быть достаточно высок, длительность его обычно составляет только 30-60 мин, в то время как алкогольная интоксикация может длиться несколько часов (F.B. Nahab, E. Peckham, M. Hallett, 2007).
Американская академия неврологии разработала практические параметры лечения эссенциального тремора. Эти параметры опираются на современные научные познания и практический опыт (T.A. Zesiewicz et al., 2005).
Лечение эссенциального тремора может быть фармакологическим и нейрохирургическим (глубокая стимуляция базальных ганглиев). Наиболее часто используемыми лекарственными препаратами при эссенциальном треморе являются бета-блокаторы (пропранолол), топирамат, габапентин и примидон.
50-70% больных отмечают улучшение на фоне приема бета-блокаторов, однако драматическое улучшение наблюдается в значительно меньшем количестве случаев (R. Bhidayasiri, 2005; E.D. Louis, 2005; T.A. Zesiewicz et al., 2005).
Дозировки всех лекарственных препаратов необходимо повышать постепенно и очень медленно. Самым эффективным лекарственным препаратом является пропранолол. Минимальная эффективная дозировка этого препарата при эссенциальном треморе составляет 20 мг утром и днем, максимальная допустимая дозировка — 160 мг в сутки. Препарат противопоказан при некомпенсированной сердечной недостаточности, брадикардии, гипотонии, бронхиальной астме, расстройствах периферического кровообращения, сахарном диабете, беременности.
У части больных эссенциальным тремором (25-55%) терапевтические методы лечения не эффективны. В этих случаях может быть рассмотрен вопрос об оперативном лечении (глубокой стимуляции базальных ганглиев) (E.D. Louis, 2005; E.D. Louis, 2006).
Инвалидизация, прогноз. Эссенциальный тремор в большинстве случаев является медленно прогрессирующим заболеванием. По мере его прогрессирования к тремору рук присоединяется тремор других, раннее не пораженных участков тела (J. Benito-Leon, E.D. Louis, 2006; E.D. Louis, B. Ford, S. Frucht, 2003).
Больные эссенциальным тремором сталкиваются с трудностями при одевании, приеме пищи, выполнении гигиенических процедур, а также при выполнении тех или иных профессиональных навыков. Эссенциальный тремор может вызывать как физическую, так и психологическую инвалидизацию больных (J. Benito-Leon, E.D. Louis, 2006; W. Koller, N. Biary, S. Cone, 1986).
E.D. Louise и соавт. выделили несколько подтипов эссенциального тремора. У большинства пациентов заболевание прогрессировало медленно, у небольшой части больных — более быстро. Тремор верхних конечностей прогрессировал более медленно по сравнению с тремором головы (E.D. Louise, B. Ford, L.F. Barnes, 2000).