Деменція після інсульту: клінічні кореляції та можливості профілактики

17.04.2017

Статья в формате PDF.


За матеріалами науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сучасні аспекти клінічної неврології» (10-12 березня 2016 року, м. Яремче, Буковель) 

Мозковий інсульт і його наслідки домінують у структурі смертності населення та причин інвалідності. Когнітивні порушення, які розвиваються у різні терміни після перенесеної судинної катастрофи, істотно обмежують активність пацієнтів, перешкоджають залученню їх до програм реабілітації, зумовлюють низьку прихильність до лікування та спустошливі соціально-економічні наслідки. 

Шкробот СИЗавідувач кафедри неврології, психіатрії, наркології та медичної психології Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук, професор Світлана Іванівна Шкробот у своїй доповіді узагальнила сучасний стан проблеми постінсультної деменції й окреслила перспективні профілактичні напрями.
Епідеміологічні дані щодо поширеності постінсультної деменції різняться залежно від місця проведення досліджень і діагностичних критеріїв, які в них застосовували. Поширеність деменції через рік після інсульту оцінюють від 7% у популяційних дослідженнях серед пацієнтів із першим у житті інсультом до 41% у групах госпіталізованих пацієнтів із повторними мозковими подіями (M. Brainin et al., 2015). Найвищий ризик розвитку деменції спостерігається протягом перших місяців після інсульту, що, імовірно, зумовлено внеском раніше нерозпізнаних та недіагностованих когнітивних порушень. Після першого року частота нових випадків деменції лінійно зростає щороку на 3%, за даними госпітальних досліджень, і на 1,7%, за даними популяційних досліджень. Дослідження з найдовшим терміном спостереження показало, що протягом 25 років після перенесеного інсульту деменція розвивалася майже в половини пацієнтів (E. Kokmen et al., 1996).
Щодо помірних когнітивних розладів, виразність яких не досягає ступеня деменції, то згідно з даними різних авторів залежно від застосовуваних методик нейропсихологічного тестування та підтипу інсульту їх частота становить від 17 до 92% у перші 3 міс після гострого порушення мозкового кровообігу (M. Brainin et al., 2015).
Загалом вивчені кореляції інсульту та деменції можна представити трьома співвідношеннями (S.T. Pendlebury, P.M. Rothwell, 2009):
– в 1 пацієнта з 10 деменція була до інсульту;
– в 1 пацієнта з 10 деменція розвиваєтьcя після першого інсульту;
– в 1 пацієнта з 3 деменція розвиваєтьcя після повторного інсульту.
Наразі тривають дискусії про походження постінсультного когнітивного дефіциту та взаємозв’язок судинної деменції з первинними нейродегенеративними її формами. Інсульт не лише спричиняє клінічно значущий неврологічнийдефіцит, а й впливає на функціонування мозку в цілому, включно з когнітивною та поведінковою сферами. При цьому когнітивні розлади, які виникають у пацієнтів, є сукупним наслідком і гострого судинного ураження, і супутніх вікових, первинно дегенеративних та соматичних порушень.
Доведено зв’язок частоти розвитку когнітивних порушень з артеріальною гіпертензією та гіпотензією, серцевою недостатністю, особливо тією, що супроводжується гіпотензією (систолічний артеріальний тиск <110 мм рт. ст.) і гіпоперфузією мозку, а також із цукровим діабетом, фібриляцією передсердь, курінням, надлишком або дефіцитом маси тіла. Важливу роль відіграють психічний та фізичний стан хворого до розвитку інсульту, лікування, яке проводили за різними показаннями, а також соціально-економічний статус пацієнта, його інтелектуальний рівень, сімейний анамнез.
З другого боку, когнітивні порушення часто діагностують ще до розвитку інсульту. Досі нез’ясованим залишається питання, чи інсульт безпосередньо впливає на розвиток когнітивних порушень, чи виступає тригером процесів, які вже певний час тривають (M. Brainin et al., 2015).
Поєднання нейродегенеративних змін і судинних патологічних процесів спостерігають у 20% пацієнтів із деменцією («змішана деменція»), що особливо актуально після перенесеного інсульту (M. Koistinaho et al., 2005). Цереброваскулярні захворювання та первинні нейродегенеративні процеси мають спільні передумови: носіння гена апо-Е4, гіпертонічна хвороба, атеросклероз судин головного мозку, аритмії, високий рівень холестерину, нераціональне харчування, куріння, гіподинамія. Наразі найпоширенішою є гіпотеза про те, що судинні та нейродегенеративні процеси взаємно потенціюють один одного. Судинні фактори ризику спричиняють змінифункціонального стану церебральних судин, знижують кровоток, зокрема в білій речовині, створюючи передумови для порушення нейротрофічних процесів. В умовах цереброваскулярних процесів порушується гематоенцефалічний бар’єр. Є дані про те, що патологічний бета-амілоїд (субстрат хвороби Альцгеймера) може безпосередньо пошкоджувати кровоносні судини та погіршувати мозковий кровоток. Судинні процеси, у свою чергу, можуть сприяти ущільненню бета-амілоїду та прогресуванню нейродегенерації (D.A. Bennett et al., 2005; T. Del Ser et al., 2005; M.J. Lee et al., 2014).
Встановлено, що субклінічні цереброваскулярні захворювання у вигляді «німих» інфарктів, ураження білої речовини чи мікрокрововиливів, які супроводжуються когнітивними порушеннями, можуть бути предикторами інсульту. За даними метааналізу, кожне стандартне відхилення у результатах нейропсихологічного тестування супроводжується підвищенням ризику розвитку інсульту на 15% (S. Rostamian et al., 2014). Більше того, особи з вираженими когнітивними порушеннями мають значно вищий ризик розвитку інсульту.
Зниження когнітивних функцій після інсульту не є неминучим. Імовірно, вік пацієнта на момент судинної катастрофи є визначальним фактором. Так, за даними госпітальних досліджень, порушені когнітивні функції певною мірою відновлюються протягом 12-18 міс у 30% хворих старше 60 років і лише у 10% хворих старше 70 років (C. Ballard et al., 2003).
Наразі не запропоновано надійних критеріїв, які давали б можливість передбачати еволюцію помірних когнітивних розладів у деменцію чи ймовірність успішного відновлення. Проте сучасні стратегії вторинної профілактики судинних подій та нейропротекції вже сьогодні дають змогу підвищити шанси пацієнтів на відновлення порушених функцій і не допустити поглиблення когнітивного дефіциту до рівня деменції.
Згідно з керівництвом Європейської агенції лікарських засобів (EMA) з розробки фармакологічних препаратів для лікування хвороби Альцгеймера та інших видів деменції (2008) визначено три основні напрями у лікуванні й профілактиці когнітивних порушень: симптоматичне покращення, модифікація перебігу захворювання (сповільнення чи запобігання прогресуванню деменції), а також первинна профілактика шляхом впливу на патогенетичні механізми на стадії до появи симптомів.
Обов’язковим компонентом має бути адекватна корекція судинних факторів ризику – артеріальної гіпертензії (гіпотензивні препарати), дисліпідемії (дієта, статини, нікотинова кислота), гіпергомоцистеїнемії (вітаміни В6, В12, фолієва кислота).
Корекція артеріального тиску в постінсультний період є важливою складовою стратегії вторинної профілактики судинних катастроф і запобігання прогресуванню когнітивного дефіциту. Так, у дослідженні PROGRESS антигіпертензивна терапія інгібітором ангіотензин-перетворювального ферменту (периндоприлом) та діуретиком (індапамідом) зменшувала частоту повторних інсультів на 43%, що супроводжувалося меншою частотою розвитку когнітивних порушень.
Терапія статинами також має доведені властивості запобігання первинним і повторним інсультам.
Окрім зниження вмісту атерогенних фракцій холестерину, статини справляють додаткові ефекти – антиагрегантний, протизапальний, покращують функціонування ендотелію, що може знаходити точки прикладання в багатофакторному патогенезі деменції.
Для покращення когнітивних функцій застосовують широкий спектр фармакологічних засобів, які можна поділити на чотири основні групи:
1) препарати, які впливають на певні нейротрансмітерні системи;
2) препарати з нейротрофічною дією;
3) препарати з нейрометаболічною дією;
4) препарати з вазоактивною дією.
Особливе місце посідають препарати біологічного походження з мультимодальною дією. Серед них найвідомішим в Україні є Актовегін, який являє собою депротеїнізований гемодериват із численними нейрометаболічними, трофічними та нейропротективними властивостями. У низці досліджень було показано, що терапія Актовегіном зменшує неврологічний дефіцит і покращує функціональне відновлення у терміни 10-30 днів після ішемічного інсульту за індексом Бартел (Н.А. Шамалов і співавт., 2010), а також істотно покращує когнітивні функції та загальний стан пацієнтів зі змішаною деменцією у короткострокові терміни (S. Kanowski et al., 1995).
Позитивний досвід застосування Актовегіну при когнітивних порушеннях став передумовою для проведення міжнародного багатоцентрового дослідження АRTEMIDA.
Рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження у паралельних групах із подвійним засліпленням проводили з метою оцінювання ефективності лікування пацієнтів із постінсультними когнітивними порушеннями препаратом Актовегін, спершу внутрішньовенно (2000 мг на добу, до 20 інфузій), а потім перорально (1200 мг на добу) тривалістю 6 міс із подальшим спостереженням іще 6 міс. У дослідження включали чоловіків та жінок віком 60 років і старше, які перенесли ішемічний інсульт, підтверджений даними комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії головного мозку (з оцінкою тяжкості за шкалою NIHSS від 3 до 18 балів), і мали когнітивні порушення (≤25 балів за результатами скринінгового Монреальського тесту – MoCA). Виключали пацієнтів, які мали деменцію, депресію чи психотичні епізоди в анамнезі.
Загалом було рандомізовано 503 пацієнти: 255 – у групу плацебо та 248 – у групу Актовегіну. В результаті цього дослідження, дизайн якого відповідає всім сучасним вимогам доказової медицини, було доведено ефективність препарату Актовегін при постінсультних когнітивних порушеннях, ґрунтуючись на досягненні статистично достовірної відмінності за первинною кінцевою точкою: Актовегін через 6 міс терапії ефективно покращував когнітивні функції за шкалою ADAS-Cog+. Достовірні відмінності між групами плацебо та Актовегіну не тільки збереглися, а й посилилися до кінця періода спостереження (рис.).

Рис
Отже, результати дослідження АRTEMIDA доводять, що Актовегін не просто забезпечує покращення порушених когнітивних функцій, а й модифікує перебіг постінсультних процесів у головному мозку, запобігаючи прогресуванню порушень когнітивних функцій у довгостроковій перспективі.

Підготував Дмитро Молчанов
UA/AVG/0217/0007

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

04.12.2020 Неврологія Безсоння та вживання алкоголю: взаємозв’язки й особливості лікування

Розлади сну є дуже поширеною медичною скаргою. Наприклад, у дослідженні Medical Outcomes Study, яке охопило понад 20 тис. осіб, тяжке безсоння протягом останніх 4 тижнів мали 16%, легке – 34%, а значна частина решти 50% опитаних повідомили про ті чи інші прояви порушеного сну. Після 2 років спостереження 59% із легким і 83% із тяжким безсонням досі страждали від проблем зі сном. Безсоння асоціюється з подальшим розвитком соматичних і психічних розладів, погіршенням якості життя й підвищенням смертності....

02.12.2020 Неврологія Когнітивний профіль пацієнтів, які перенесли COVID-19: клінічні предиктори нейропсихологічних порушень

Обґрунтування. Когнітивні прояви, пов’язані з тяжкістю нової коронавірусної інфекції (COVID-19), невідомі. Раннє виявлення нейропсихологічних проявів може модифікувати ризик незворотного порушення та подальшого нейрокогнітивного зниження. Методи. В одноцентрове когортне дослідження було послідовно включено всіх дорослих пацієнтів віком від 20 до 60 років із підтвердженою інфекцією COVID-19. Нейропсихологічну оцінку проводив один і той самий підготовлений нейропсихолог з 22 квітня по 16 червня 2020 року. Пацієнтів із раніше відомими когнітивними порушеннями, будь-якою патологією центральної нервової системи чи психіатричними захворюваннями було виключено. Демографічні, клінічні, фармакологічні та лабораторні дані були отримані з медичної документації. Результати. Загалом 35 пацієнтів відповідали критеріям включення та були залучені до дослідження. У пацієнтів із головним болем, аносмією, дисгевзією, діареєю й у тих, хто потребував кисневої терапії, показники субтестів пам’яті, уваги та виконавчої функції були нижчими порівняно з безсимптомними пацієнтами. Пацієнти з головним болем і клінічною гіпоксією мали нижчий показник загального когнітивного індексу (р=0,002; р=0,010). Показник Т <30 спостерігався в доменах пам’яті, уваги та семантичної швидкості (2 [5,7%]), робочої пам’яті та розумової гнучкості (3 [8,6%]), у фонетичній швидкості (4 [11,4%]). Вищі показники тривоги та депресії (р=0,047; р=0,008) були виявлені в пацієнтів із когнітивними скаргами. Висновки. У нашій когорті хворих на COVID-19 нерідко зустрічалися неврологічні прояви, включно з когнітивними порушеннями. Неврологічні симптоми під час захворювання, діарея та киснева терапія були факторами ризику нейрокогнітивних порушень. Когнітивні скарги були пов’язані з тривогою та депресією....

26.11.2020 Інфекційні захворювання Неврологія Неврологічні ускладнення COVID‑19 і противірусний імунітет: яка роль вітамінів групи В?

Останнім часом з’являється все більше повідомлень, що інфекція SARS-CoV‑2 пов’язана з тяжкими неврологічними та психіатричними розладами, як-от метаболічна енцефалопатія, епілептичні напади, ішемічно-гіпоксичні пошкодження, когнітивні порушення тощо [1-8]. Ті чи інші неврологічні симптоми виникають у кожного другого хворого, поява цих симптомів асоціюється зі значною захворюваністю та смертністю, а віддалені наслідки наразі невідомі [9, 10]. Для попередження цих ускладнень було запропоновано використовувати вітаміни групи В із нейротропними властивостями (В1, В6, В12); ці вітаміни також відіграють важливу роль у противірусному імунітеті [11]....

22.11.2020 Неврологія Застосування фармакотерапії та пов’язаний із нею ризик падінь в осіб похилого віку

Падіння серед літніх осіб є основною причиною госпіталізацій через травми та пов’язаної з ними смертності. Використання медикаментів напряму корелює з підвищенням ризику падінь. A. Bor et al. провели ретроспективне когортне дослід­жен­ня, метою якого було вивчення можливих предикторів падінь серед геріатричних пацієнтів протягом п’яти років, а також оцінка застосування ліків мешканцями будинків престарілих. Отримані результати опубліковані у виданні International Journal of Clinical Pharmacy (2017; 39: 408‑415)....