Диклофенак у неврологічній практиці: ефективне лікування больових синдромів і нові аспекти застосування
Больові синдроми — одна з найчастіших причин звернення до невролога, так само як і до лікарів інших спеціальностей. Препаратами першого вибору для знеболювальної терапії є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Незважаючи на широкий спектр доступних на фармацевтичному ринку традиційних НПЗП і появу селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (ЦОГ-2), найпопулярнішим препаратом у своєму класі залишається диклофенак. У неврологічній практиці спектр застосування диклофенаку є досить широким і включає дорсалгії (люмбаго, ішіас, міофасціальний і м’язово-тонічний синдроми), мігрень та інші типи головного болю, тунельні синдроми, невралгії й інші захворювання, які супроводжуються болем і запаленням.
Особливості механізмів дії
Головним механізмом знеболювальної й протизапальної дії всіх НПЗП є пригнічення синтезу простагландинів шляхом блокування ЦОГ. Диклофенак пригнічує обидва ізоферменти ЦОГ, але більшою мірою ЦОГ-2. Пригнічення ЦОГ-1 у диклофенаку менше порівняно з ібупрофеном і напроксеном, завдяки чому диклофенак рідше спричиняє ураження гастроінтестинального тракту. Пригнічення ЦОГ-2 у диклофенаку менше, ніж у еторикоксибу й рофекоксибу, що зумовлює зменшення ризику розвитку кардіоваскулярних ускладнень. Такий збалансований ефект диклофенаку забезпечує високу терапевтичну активність за доброї переносимості лікування.
Крім блокування ЦОГ, існують додаткові ефекти протизапальної й знеболювальної дії диклофенаку, серед яких центральна аналгетична активність, опосередкована µ-опіоїдними рецепторами; периферичний знеболювальний ефект, пов’язаний з активацією калієвих каналів; зменшення продукції прозапальних цитокінів і збільшення рівнів протизапальних цитокінів; стримування міграції лейкоцитів у вогнище запалення; антиоксидантний ефект тощо.
Ефективність і безпека
Ефективність диклофенаку в лікуванні мігрені підтверджено в Кокранівському огляді 5 досліджень за участю 1356 пацієнтів (S. Derry et al., 2012). Окрім значного аналгетичного ефекту порівняно з плацебо, диклофенак також покращував функціональні можливості у 80-97% пацієнтів із головним болем помірного чи тяжкого ступеня. Примітно, що за кількістю нападів, за яких спостерігали побічні ефекти, різниця між групами диклофенаку й плацебо була відсутньою.
У дослідженні, присвяченому оцінюванню ефективності й безпеки диклофенаку в пацієнтів із хронічним болем у спині, препарат призначався у дозі 75 мг внутрішньом’язово протягом 5 днів, потім у дозі 50 мг перорально 2 рази на добу впродовж 10 днів; за необхідності — 50 мг на добу ще 5 днів. Позитивні результати лікування спостерігали вже після першої ін’єкції. Під час аналізу отриманих даних було відзначено достовірне зменшення болю, відновлення обсягу рухів, а також позитивну динаміку емоційного фону пацієнтів. Побічні ефекти, потенційно пов’язані з лікуванням (переважно диспепсичні явища), були слабко вираженими й минали самостійно.
Нещодавно проведений мережевий метааналіз показав, що в пацієнтів із суглобовим болем диклофенак у дозі 150 мг на добу — єдиний НПЗП, який значно покращує фізичну функцію й за цим ефектом достовірно перевершує ібупрофен, напроксен і целекоксиб у максимальних дозах (M. da Costa et al., 2016).
У сучасній неврологічній практиці для лікування рефрактерного болю широко використовують техніку радіочастотної денервації. Проте ця інвазивна процедура сама може спричиняти значний біль.
Ma і співавт. (2011) оцінювали ефективність диклофенаку натрію в пацієнтів, яким було проведено радіочастотну денервацію з приводу хронічного болю у фасетних суглобах. Результати показали, що застосування диклофенаку після денервації значно зменшує інтенсивність болю за візуальною аналоговою шкалою (р<0,05 і р<0,01 через 1 день і 1 тиж відповідно) та покращує задоволеність пацієнтів лікуванням (шкала PSS; р<0,05). Автори також відзначили значний фармакоекономічний ефект диклофенаку, оскільки його призначення дало змогу істотно зменшити загальні витрати на лікування.
Перспективним є застосування диклофенаку натрію з метою контролю терморегуляції в пацієнтів із гострим інсультом. Відомо, що лихоманка розвивається приблизно в кожного другого хворого, госпіталізованого з гострим інсультом; за різними даними, частота виникнення гіпертермії в цих пацієнтів коливається в межах від 35,5 до 60,8%. У разі тривалої гіпертермії з ректальною температурою понад 39,5-40,0°С розвивається набряк мозку, можуть виникати судоми. Загалом лихоманка негативно впливає на результати лікування й асоціюється з несприятливим прогнозом. Оптимального лікування лихоманки в пацієнтів із гострим інсультом не розроблено, оскільки багато з раніше застосовуваних методів виявилися неефективними чи спричиняли гемодинамічну нестабільність. Італійські вчені A. Caricato і співавт. застосовували парентеральний спосіб уведення диклофенаку з метою контролю лихоманки в пацієнтів із гострими неврологічними порушеннями й встановили, що препарат ефективно знижує температуру тіла в більшості випадків, не впливаючи на церебральний перфузійний тиск. Також лікування диклофенаком не супроводжувалося змінами печінкової чи ниркової функції, жодних тяжких побічних ефектів не спостерігали. Додатковим аргументом на користь застосування диклофенаку в пацієнтів із гіпертермією в гострому періоді інсульту може бути здатність препарату підвищувати рівні триптофану в головному мозку. Триптофан, який є попередником серотоніну, підтримує нормальну працездатність головного мозку й має антидепресивний ефект.
На сьогодні отримано дані про потенційну користь застосування диклофенаку за нейродегенеративних захворювань. S. Naeem і співавт. (2015) у сліпому рандомізованому дослідженні вивчали вплив диклофенаку на когнітивну функцію й повсякденну активність у пацієнтів із хворобою Паркінсона. Після 2 міс лікування в групі диклофенаку порівняно з контрольною групою спостерігали значне покращення когнітивної функції за оцінками тестів MMSE і MoCA (p<0,001), а також покращення повсякденної активності за шкалою ADCS-ADL (p<0,001). Тяжкість хвороби Паркінсона значно зменшилася за шкалами UPDRS III і Hoehn & Yahr.
- Scharf і співавт. (1990) у подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні спостерігали тенденцію до сповільнення прогресування хвороби Альцгеймера в разі застосування диклофенаку в комбінації з мізопростолом (гастропротектор). Серйозних побічних ефектів протягом 25 тиж лікування не зареєстровано.
- van Walsem і співавт. (2015) проаналізували 176 досліджень за участю 146 524 пацієнтів і дійшли висновку, що диклофенак у дозі 150 мг на добу є ефективнішим у лікуванні болю порівняно зі стандартними рекомендованими дозами інших препаратів (напроксену, ібупрофену, целекоксибу), а в дозі 100 мг на добу має зіставну з ними ефективність.
При цьому диклофенак асоціювався з меншим ризиком значних подій з боку астроінтестинального тракту, ніж ібупрофен або напроксен, і за цим показником не поступався целекоксибу.
Лікарські форми й особливості застосування
Беззаперечною перевагою диклофенаку є різноманіття лікарських форм, що включає таблетки (швидкої й тривалої дії), розчин для парентерального введення та супозиторії. Можливість комбінувати різні шляхи введення в одного й того самого пацієнта дає змогу знизити ризик розвитку побічних реакцій.
Диклофенак у формі ін’єкцій (Диклоберл N 75) переважно застосовують тоді, коли необхідний швидший знеболювальний ефект, зазвичай за вираженого гострого болю. Як правило, призначають 1 ампулу на добу, проте в складних випадках можна застосовувати 2 ін’єкції на добу з інтервалом у кілька годин. Ін’єкції можна поєднувати з іншими лікарськими формами диклофенаку. Тривалість парентерального застосування не має перевищувати 2 днів, за необхідності лікування продовжують диклофенаком у вигляді таблеток або ректальних супозиторіїв. Початкова доза препарату у формі таблеток із кишковорозчинним покриттям (Диклоберл 50) зазвичай становить 100-150 мг на добу. За невиражених симптомів, а також за тривалої терапії достатньо дози 75-100 мг на добу, яку слід розділити на 2-3 прийоми. Для уникнення нічного болю таблетки можна доповнити призначенням ректальних супозиторіїв. Добова доза препарату не має перевищувати 150 мг. Особливою формою препарату є диклофенак у вигляді капсул пролонгованої дії (Диклоберл ретард). У результаті уповільненого вивільнення активної речовини в разі прийому ретардованої форми диклофенаку натрію ефект настає пізніше, але зберігається триваліший час. Зазначені особливості фармакокінетики дають змогу домогтися скорочення кількості прийомів препарату пацієнтами (1-2 рази на добу замість 3-4 разів на добу) за стабільного збереження достатньої кількості препарату у вогнищі запалення. Лікарська форма диклофенаку у вигляді супозиторіїв (Диклоберл 100) має низку переваг. Супозиторії не спричиняють ускладнень, можливих у разі парентерального введення лікарських засобів (розвиток м’язових некрозів, інфільтратів і нагноєнь у місці ін’єкції). Супозиторії доцільно призначати за неможливості прийому препарату per os (в ослаблених пацієнтів, за наявності стриктур стравоходу тощо). Крім того, істотно зменшується ризик пошкодження гастроінтестинального тракту. Часто супозиторії застосовують у комбінованій терапії: протягом дня хворий отримує або ін’єкції, або таблетки, а на ніч — свічки, що створює найкращий терапевтичний ефект завдяки більш рівномірному й тривалому підтриманні концентрації препарату в крові. При цьому загальна добова доза диклофенаку також не має перевищувати 150 мг.
Обираючи НПЗП для лікування пацієнтів із больовими синдромами різної природи, слід віддавати перевагу найефективнішим препаратам з оптимальною переносимістю. Завдяки унікальним фармакологічним властивостям і комплексному механізму дії застосування диклофенаку дає змогу досягти балансу ефективності й безпеки терапії. Результати клінічних досліджень свідчать на користь широкого використання цього препарату для лікування гострого й хронічного болю в неврологічній практиці.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготував Олексій Терещенко
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія
На платформі «Міжнародний конгрес з інфузійної терапії», котра є провайдером безперервного професійного розвитку для працівників охорони здоров’я в Україні, навесні в рамках Школи когнітивних порушень відбувся цикл вебінарів «Синаптичний сплеск». Доповідачем на всіх заходах був завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, доктор медичних наук, професор Михайло Михайлович Орос....
Не існує ефективного лікування або методу профілактики ЦХДС, незважаючи на його загальновизнану важливість [25]. Лікування базується насамперед на боротьбі з судинними факторами ризику, профілактиці первинних і вторинних судинних подій [3]. Фактори ризику лакунарних інфарктів включають немодифіковані (вік, стать) і набуті фактори ризику (гіпертонія, куріння, цукровий діабет, фібриляція передсердь, гіпергомоцистеїнемія, хронічна хвороба нирок, ожиріння) ...
Проблема вертеброгенної патології є актуальною як на території України, так і в глобальному масштабі. Вертеброгенна радикулопатія не лише суттєво впливає на якість життя пацієнтів, а й може зумовити серйозні соціально-економічні наслідки. Отже, систематичне дослідження клінічних випадків, пов’язаних із цією патологією, – цікава та важлива задача для медичних спеціалістів як в аспекті діагностики, так і в аспекті терапії....
Дрібні церебральні судини (дрібні перфоруючі артерії, артеріоли, капіляри, венули та дрібні вени діаметром від 5 мкм до 2 мм), що розташовані в речовині головного мозку та субарахноїдальному просторі, відіграють важливу роль у підтримці перфузії мозкової тканини, нервів (vasa nervorum) і власної судинної мережі (vasa vasorum) [1]. Артеріальна гіпертензія (АГ) часто призводить до їх ушкодження, що зумовлює розвиток хвороби дрібних судин головного мозку (ХДСГМ), яку вважають однією з основних причин інсульту, судинної та змішаної деменції в осіб похилого віку, атактичних розладів. Крім того, ХДСГМ чинить негативний вплив на перебіг інших неврологічних хвороб, зокрема хвороби Альцгеймера та хвороби Паркінсона. Захворювання тривалий час перебігає малосимптомно і є найпоширенішою випадковою знахідкою при скануванні головного мозку [2]. Профілактика, своєчасна діагностика та лікування церебральної хвороби дрібних судин мають провідне значення у запобіганні зазначеним порушенням....