Диклофенак у неврологічній практиці: ефективне лікування больових синдромів і нові аспекти застосування
Больові синдроми — одна з найчастіших причин звернення до невролога, так само як і до лікарів інших спеціальностей. Препаратами першого вибору для знеболювальної терапії є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Незважаючи на широкий спектр доступних на фармацевтичному ринку традиційних НПЗП і появу селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (ЦОГ-2), найпопулярнішим препаратом у своєму класі залишається диклофенак. У неврологічній практиці спектр застосування диклофенаку є досить широким і включає дорсалгії (люмбаго, ішіас, міофасціальний і м’язово-тонічний синдроми), мігрень та інші типи головного болю, тунельні синдроми, невралгії й інші захворювання, які супроводжуються болем і запаленням.
Особливості механізмів дії
Головним механізмом знеболювальної й протизапальної дії всіх НПЗП є пригнічення синтезу простагландинів шляхом блокування ЦОГ. Диклофенак пригнічує обидва ізоферменти ЦОГ, але більшою мірою ЦОГ-2. Пригнічення ЦОГ-1 у диклофенаку менше порівняно з ібупрофеном і напроксеном, завдяки чому диклофенак рідше спричиняє ураження гастроінтестинального тракту. Пригнічення ЦОГ-2 у диклофенаку менше, ніж у еторикоксибу й рофекоксибу, що зумовлює зменшення ризику розвитку кардіоваскулярних ускладнень. Такий збалансований ефект диклофенаку забезпечує високу терапевтичну активність за доброї переносимості лікування.
Крім блокування ЦОГ, існують додаткові ефекти протизапальної й знеболювальної дії диклофенаку, серед яких центральна аналгетична активність, опосередкована µ-опіоїдними рецепторами; периферичний знеболювальний ефект, пов’язаний з активацією калієвих каналів; зменшення продукції прозапальних цитокінів і збільшення рівнів протизапальних цитокінів; стримування міграції лейкоцитів у вогнище запалення; антиоксидантний ефект тощо.
Ефективність і безпека
Ефективність диклофенаку в лікуванні мігрені підтверджено в Кокранівському огляді 5 досліджень за участю 1356 пацієнтів (S. Derry et al., 2012). Окрім значного аналгетичного ефекту порівняно з плацебо, диклофенак також покращував функціональні можливості у 80-97% пацієнтів із головним болем помірного чи тяжкого ступеня. Примітно, що за кількістю нападів, за яких спостерігали побічні ефекти, різниця між групами диклофенаку й плацебо була відсутньою.
У дослідженні, присвяченому оцінюванню ефективності й безпеки диклофенаку в пацієнтів із хронічним болем у спині, препарат призначався у дозі 75 мг внутрішньом’язово протягом 5 днів, потім у дозі 50 мг перорально 2 рази на добу впродовж 10 днів; за необхідності — 50 мг на добу ще 5 днів. Позитивні результати лікування спостерігали вже після першої ін’єкції. Під час аналізу отриманих даних було відзначено достовірне зменшення болю, відновлення обсягу рухів, а також позитивну динаміку емоційного фону пацієнтів. Побічні ефекти, потенційно пов’язані з лікуванням (переважно диспепсичні явища), були слабко вираженими й минали самостійно.
Нещодавно проведений мережевий метааналіз показав, що в пацієнтів із суглобовим болем диклофенак у дозі 150 мг на добу — єдиний НПЗП, який значно покращує фізичну функцію й за цим ефектом достовірно перевершує ібупрофен, напроксен і целекоксиб у максимальних дозах (M. da Costa et al., 2016).
У сучасній неврологічній практиці для лікування рефрактерного болю широко використовують техніку радіочастотної денервації. Проте ця інвазивна процедура сама може спричиняти значний біль.
Ma і співавт. (2011) оцінювали ефективність диклофенаку натрію в пацієнтів, яким було проведено радіочастотну денервацію з приводу хронічного болю у фасетних суглобах. Результати показали, що застосування диклофенаку після денервації значно зменшує інтенсивність болю за візуальною аналоговою шкалою (р<0,05 і р<0,01 через 1 день і 1 тиж відповідно) та покращує задоволеність пацієнтів лікуванням (шкала PSS; р<0,05). Автори також відзначили значний фармакоекономічний ефект диклофенаку, оскільки його призначення дало змогу істотно зменшити загальні витрати на лікування.
Перспективним є застосування диклофенаку натрію з метою контролю терморегуляції в пацієнтів із гострим інсультом. Відомо, що лихоманка розвивається приблизно в кожного другого хворого, госпіталізованого з гострим інсультом; за різними даними, частота виникнення гіпертермії в цих пацієнтів коливається в межах від 35,5 до 60,8%. У разі тривалої гіпертермії з ректальною температурою понад 39,5-40,0°С розвивається набряк мозку, можуть виникати судоми. Загалом лихоманка негативно впливає на результати лікування й асоціюється з несприятливим прогнозом. Оптимального лікування лихоманки в пацієнтів із гострим інсультом не розроблено, оскільки багато з раніше застосовуваних методів виявилися неефективними чи спричиняли гемодинамічну нестабільність. Італійські вчені A. Caricato і співавт. застосовували парентеральний спосіб уведення диклофенаку з метою контролю лихоманки в пацієнтів із гострими неврологічними порушеннями й встановили, що препарат ефективно знижує температуру тіла в більшості випадків, не впливаючи на церебральний перфузійний тиск. Також лікування диклофенаком не супроводжувалося змінами печінкової чи ниркової функції, жодних тяжких побічних ефектів не спостерігали. Додатковим аргументом на користь застосування диклофенаку в пацієнтів із гіпертермією в гострому періоді інсульту може бути здатність препарату підвищувати рівні триптофану в головному мозку. Триптофан, який є попередником серотоніну, підтримує нормальну працездатність головного мозку й має антидепресивний ефект.
На сьогодні отримано дані про потенційну користь застосування диклофенаку за нейродегенеративних захворювань. S. Naeem і співавт. (2015) у сліпому рандомізованому дослідженні вивчали вплив диклофенаку на когнітивну функцію й повсякденну активність у пацієнтів із хворобою Паркінсона. Після 2 міс лікування в групі диклофенаку порівняно з контрольною групою спостерігали значне покращення когнітивної функції за оцінками тестів MMSE і MoCA (p<0,001), а також покращення повсякденної активності за шкалою ADCS-ADL (p<0,001). Тяжкість хвороби Паркінсона значно зменшилася за шкалами UPDRS III і Hoehn & Yahr.
- Scharf і співавт. (1990) у подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні спостерігали тенденцію до сповільнення прогресування хвороби Альцгеймера в разі застосування диклофенаку в комбінації з мізопростолом (гастропротектор). Серйозних побічних ефектів протягом 25 тиж лікування не зареєстровано.
- van Walsem і співавт. (2015) проаналізували 176 досліджень за участю 146 524 пацієнтів і дійшли висновку, що диклофенак у дозі 150 мг на добу є ефективнішим у лікуванні болю порівняно зі стандартними рекомендованими дозами інших препаратів (напроксену, ібупрофену, целекоксибу), а в дозі 100 мг на добу має зіставну з ними ефективність.
При цьому диклофенак асоціювався з меншим ризиком значних подій з боку астроінтестинального тракту, ніж ібупрофен або напроксен, і за цим показником не поступався целекоксибу.
Лікарські форми й особливості застосування
Беззаперечною перевагою диклофенаку є різноманіття лікарських форм, що включає таблетки (швидкої й тривалої дії), розчин для парентерального введення та супозиторії. Можливість комбінувати різні шляхи введення в одного й того самого пацієнта дає змогу знизити ризик розвитку побічних реакцій.
Диклофенак у формі ін’єкцій (Диклоберл N 75) переважно застосовують тоді, коли необхідний швидший знеболювальний ефект, зазвичай за вираженого гострого болю. Як правило, призначають 1 ампулу на добу, проте в складних випадках можна застосовувати 2 ін’єкції на добу з інтервалом у кілька годин. Ін’єкції можна поєднувати з іншими лікарськими формами диклофенаку. Тривалість парентерального застосування не має перевищувати 2 днів, за необхідності лікування продовжують диклофенаком у вигляді таблеток або ректальних супозиторіїв. Початкова доза препарату у формі таблеток із кишковорозчинним покриттям (Диклоберл 50) зазвичай становить 100-150 мг на добу. За невиражених симптомів, а також за тривалої терапії достатньо дози 75-100 мг на добу, яку слід розділити на 2-3 прийоми. Для уникнення нічного болю таблетки можна доповнити призначенням ректальних супозиторіїв. Добова доза препарату не має перевищувати 150 мг. Особливою формою препарату є диклофенак у вигляді капсул пролонгованої дії (Диклоберл ретард). У результаті уповільненого вивільнення активної речовини в разі прийому ретардованої форми диклофенаку натрію ефект настає пізніше, але зберігається триваліший час. Зазначені особливості фармакокінетики дають змогу домогтися скорочення кількості прийомів препарату пацієнтами (1-2 рази на добу замість 3-4 разів на добу) за стабільного збереження достатньої кількості препарату у вогнищі запалення. Лікарська форма диклофенаку у вигляді супозиторіїв (Диклоберл 100) має низку переваг. Супозиторії не спричиняють ускладнень, можливих у разі парентерального введення лікарських засобів (розвиток м’язових некрозів, інфільтратів і нагноєнь у місці ін’єкції). Супозиторії доцільно призначати за неможливості прийому препарату per os (в ослаблених пацієнтів, за наявності стриктур стравоходу тощо). Крім того, істотно зменшується ризик пошкодження гастроінтестинального тракту. Часто супозиторії застосовують у комбінованій терапії: протягом дня хворий отримує або ін’єкції, або таблетки, а на ніч — свічки, що створює найкращий терапевтичний ефект завдяки більш рівномірному й тривалому підтриманні концентрації препарату в крові. При цьому загальна добова доза диклофенаку також не має перевищувати 150 мг.
Обираючи НПЗП для лікування пацієнтів із больовими синдромами різної природи, слід віддавати перевагу найефективнішим препаратам з оптимальною переносимістю. Завдяки унікальним фармакологічним властивостям і комплексному механізму дії застосування диклофенаку дає змогу досягти балансу ефективності й безпеки терапії. Результати клінічних досліджень свідчать на користь широкого використання цього препарату для лікування гострого й хронічного болю в неврологічній практиці.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготував Олексій Терещенко
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія
Проблема когнітивних розладів є однією з найважливіших у сучасній клінічній медицині. Це зумовлено не тільки збільшенням частки людей старшого віку серед населення, а й посиленням ролі стресу та інших патогенетичних чинників. У березні відбувся семінар «Академія сімейного лікаря. Біль в грудній клітині. Алгоритм дій сімейного лікаря та перенаправлення до профільного спеціаліста», у якому прийняли участь провідні вітчизняні науковці і фахівці різних галузей. У рамках заходу професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії Міністерства оборони України, кандидат медичних наук Мар’яна Миколаївна Селюк представила доповідь «Війна та когнітивні порушення. Причина чи наслідок? Як вирішити проблему?». Подаємо огляд цієї доповіді у форматі «запитання – відповідь»....
Хоча нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) мають численні серйозні побічні ефекти, вони належать до найчастіше застосовуваних препаратів у всьому світі (McGettigan P., Henry D., 2013). Через часте застосування побічні дії НПЗП становлять значну загрозу для громадського здоров’я. Так, уже декілька декад тому було описано підвищення артеріального тиску та ризик загострень серцевої недостатності на тлі прийому цих препаратів (Staessen J. et al., 1983; Cannon P.J., 1986)....
У лютому відбувся медичний форум Ukraine Neuro Global 2024, організований ГО «Українська асоціація медичної освіти» (м. Київ). Під час заходу обговорювалися найактуальніші проблеми сучасної неврології. У рамках форуму відбувся сателітний симпозіум «Актуальні питання фармакотерапії в неврології». Слово мала в.о. завідувача кафедри неврології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Марина Анатоліївна Тріщинська з доповіддю «Краніоцервікалгії: особливості діагностики та лікування»....
Запаморочення є поширеним та іноді стійким симптомом після струсу мозку чи легкої черепно-мозкової травми (лЧМТ). Терміном «запаморочення» часто описують декілька симптомів, як-от головокружіння (вертиго; ілюзія руху), порушення рівноваги (нестійкість, нестабільність) і, власне, запаморочення (пресинкопальний стан). Запаморочення після струсу мозку є клінічним викликом, оскільки існує багато причин цього розладу, а його ведення залежить від етіології [1-3]. Однією з таких причин є пошкодження периферичної вестибулярної системи (внутрішнього вуха). У разі травм, отриманих під час війни, лЧМТ часто пов’язана з вибуховою дією, яка може пошкоджувати внутрішнє вухо. Лікарям важливо розуміти вестибулярні наслідки вибухової лЧМТ, оскільки ЧМТ є дуже характерною для сучасних війн [4]....