17 квітня, 2017
Диклофенак у неврологічній практиці: ефективне лікування больових синдромів і нові аспекти застосування
Больові синдроми — одна з найчастіших причин звернення до невролога, так само як і до лікарів інших спеціальностей. Препаратами першого вибору для знеболювальної терапії є нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Незважаючи на широкий спектр доступних на фармацевтичному ринку традиційних НПЗП і появу селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (ЦОГ-2), найпопулярнішим препаратом у своєму класі залишається диклофенак. У неврологічній практиці спектр застосування диклофенаку є досить широким і включає дорсалгії (люмбаго, ішіас, міофасціальний і м’язово-тонічний синдроми), мігрень та інші типи головного болю, тунельні синдроми, невралгії й інші захворювання, які супроводжуються болем і запаленням.
Особливості механізмів дії
Головним механізмом знеболювальної й протизапальної дії всіх НПЗП є пригнічення синтезу простагландинів шляхом блокування ЦОГ. Диклофенак пригнічує обидва ізоферменти ЦОГ, але більшою мірою ЦОГ-2. Пригнічення ЦОГ-1 у диклофенаку менше порівняно з ібупрофеном і напроксеном, завдяки чому диклофенак рідше спричиняє ураження гастроінтестинального тракту. Пригнічення ЦОГ-2 у диклофенаку менше, ніж у еторикоксибу й рофекоксибу, що зумовлює зменшення ризику розвитку кардіоваскулярних ускладнень. Такий збалансований ефект диклофенаку забезпечує високу терапевтичну активність за доброї переносимості лікування.
Крім блокування ЦОГ, існують додаткові ефекти протизапальної й знеболювальної дії диклофенаку, серед яких центральна аналгетична активність, опосередкована µ-опіоїдними рецепторами; периферичний знеболювальний ефект, пов’язаний з активацією калієвих каналів; зменшення продукції прозапальних цитокінів і збільшення рівнів протизапальних цитокінів; стримування міграції лейкоцитів у вогнище запалення; антиоксидантний ефект тощо.
Ефективність і безпека
Ефективність диклофенаку в лікуванні мігрені підтверджено в Кокранівському огляді 5 досліджень за участю 1356 пацієнтів (S. Derry et al., 2012). Окрім значного аналгетичного ефекту порівняно з плацебо, диклофенак також покращував функціональні можливості у 80-97% пацієнтів із головним болем помірного чи тяжкого ступеня. Примітно, що за кількістю нападів, за яких спостерігали побічні ефекти, різниця між групами диклофенаку й плацебо була відсутньою.
У дослідженні, присвяченому оцінюванню ефективності й безпеки диклофенаку в пацієнтів із хронічним болем у спині, препарат призначався у дозі 75 мг внутрішньом’язово протягом 5 днів, потім у дозі 50 мг перорально 2 рази на добу впродовж 10 днів; за необхідності — 50 мг на добу ще 5 днів. Позитивні результати лікування спостерігали вже після першої ін’єкції. Під час аналізу отриманих даних було відзначено достовірне зменшення болю, відновлення обсягу рухів, а також позитивну динаміку емоційного фону пацієнтів. Побічні ефекти, потенційно пов’язані з лікуванням (переважно диспепсичні явища), були слабко вираженими й минали самостійно.
Нещодавно проведений мережевий метааналіз показав, що в пацієнтів із суглобовим болем диклофенак у дозі 150 мг на добу — єдиний НПЗП, який значно покращує фізичну функцію й за цим ефектом достовірно перевершує ібупрофен, напроксен і целекоксиб у максимальних дозах (M. da Costa et al., 2016).
У сучасній неврологічній практиці для лікування рефрактерного болю широко використовують техніку радіочастотної денервації. Проте ця інвазивна процедура сама може спричиняти значний біль.
Ma і співавт. (2011) оцінювали ефективність диклофенаку натрію в пацієнтів, яким було проведено радіочастотну денервацію з приводу хронічного болю у фасетних суглобах. Результати показали, що застосування диклофенаку після денервації значно зменшує інтенсивність болю за візуальною аналоговою шкалою (р<0,05 і р<0,01 через 1 день і 1 тиж відповідно) та покращує задоволеність пацієнтів лікуванням (шкала PSS; р<0,05). Автори також відзначили значний фармакоекономічний ефект диклофенаку, оскільки його призначення дало змогу істотно зменшити загальні витрати на лікування.
Перспективним є застосування диклофенаку натрію з метою контролю терморегуляції в пацієнтів із гострим інсультом. Відомо, що лихоманка розвивається приблизно в кожного другого хворого, госпіталізованого з гострим інсультом; за різними даними, частота виникнення гіпертермії в цих пацієнтів коливається в межах від 35,5 до 60,8%. У разі тривалої гіпертермії з ректальною температурою понад 39,5-40,0°С розвивається набряк мозку, можуть виникати судоми. Загалом лихоманка негативно впливає на результати лікування й асоціюється з несприятливим прогнозом. Оптимального лікування лихоманки в пацієнтів із гострим інсультом не розроблено, оскільки багато з раніше застосовуваних методів виявилися неефективними чи спричиняли гемодинамічну нестабільність. Італійські вчені A. Caricato і співавт. застосовували парентеральний спосіб уведення диклофенаку з метою контролю лихоманки в пацієнтів із гострими неврологічними порушеннями й встановили, що препарат ефективно знижує температуру тіла в більшості випадків, не впливаючи на церебральний перфузійний тиск. Також лікування диклофенаком не супроводжувалося змінами печінкової чи ниркової функції, жодних тяжких побічних ефектів не спостерігали. Додатковим аргументом на користь застосування диклофенаку в пацієнтів із гіпертермією в гострому періоді інсульту може бути здатність препарату підвищувати рівні триптофану в головному мозку. Триптофан, який є попередником серотоніну, підтримує нормальну працездатність головного мозку й має антидепресивний ефект.
На сьогодні отримано дані про потенційну користь застосування диклофенаку за нейродегенеративних захворювань. S. Naeem і співавт. (2015) у сліпому рандомізованому дослідженні вивчали вплив диклофенаку на когнітивну функцію й повсякденну активність у пацієнтів із хворобою Паркінсона. Після 2 міс лікування в групі диклофенаку порівняно з контрольною групою спостерігали значне покращення когнітивної функції за оцінками тестів MMSE і MoCA (p<0,001), а також покращення повсякденної активності за шкалою ADCS-ADL (p<0,001). Тяжкість хвороби Паркінсона значно зменшилася за шкалами UPDRS III і Hoehn & Yahr.
- Scharf і співавт. (1990) у подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні спостерігали тенденцію до сповільнення прогресування хвороби Альцгеймера в разі застосування диклофенаку в комбінації з мізопростолом (гастропротектор). Серйозних побічних ефектів протягом 25 тиж лікування не зареєстровано.
- van Walsem і співавт. (2015) проаналізували 176 досліджень за участю 146 524 пацієнтів і дійшли висновку, що диклофенак у дозі 150 мг на добу є ефективнішим у лікуванні болю порівняно зі стандартними рекомендованими дозами інших препаратів (напроксену, ібупрофену, целекоксибу), а в дозі 100 мг на добу має зіставну з ними ефективність.
При цьому диклофенак асоціювався з меншим ризиком значних подій з боку астроінтестинального тракту, ніж ібупрофен або напроксен, і за цим показником не поступався целекоксибу.
Лікарські форми й особливості застосування
Беззаперечною перевагою диклофенаку є різноманіття лікарських форм, що включає таблетки (швидкої й тривалої дії), розчин для парентерального введення та супозиторії. Можливість комбінувати різні шляхи введення в одного й того самого пацієнта дає змогу знизити ризик розвитку побічних реакцій.
Диклофенак у формі ін’єкцій (Диклоберл N 75) переважно застосовують тоді, коли необхідний швидший знеболювальний ефект, зазвичай за вираженого гострого болю. Як правило, призначають 1 ампулу на добу, проте в складних випадках можна застосовувати 2 ін’єкції на добу з інтервалом у кілька годин. Ін’єкції можна поєднувати з іншими лікарськими формами диклофенаку. Тривалість парентерального застосування не має перевищувати 2 днів, за необхідності лікування продовжують диклофенаком у вигляді таблеток або ректальних супозиторіїв. Початкова доза препарату у формі таблеток із кишковорозчинним покриттям (Диклоберл 50) зазвичай становить 100-150 мг на добу. За невиражених симптомів, а також за тривалої терапії достатньо дози 75-100 мг на добу, яку слід розділити на 2-3 прийоми. Для уникнення нічного болю таблетки можна доповнити призначенням ректальних супозиторіїв. Добова доза препарату не має перевищувати 150 мг. Особливою формою препарату є диклофенак у вигляді капсул пролонгованої дії (Диклоберл ретард). У результаті уповільненого вивільнення активної речовини в разі прийому ретардованої форми диклофенаку натрію ефект настає пізніше, але зберігається триваліший час. Зазначені особливості фармакокінетики дають змогу домогтися скорочення кількості прийомів препарату пацієнтами (1-2 рази на добу замість 3-4 разів на добу) за стабільного збереження достатньої кількості препарату у вогнищі запалення. Лікарська форма диклофенаку у вигляді супозиторіїв (Диклоберл 100) має низку переваг. Супозиторії не спричиняють ускладнень, можливих у разі парентерального введення лікарських засобів (розвиток м’язових некрозів, інфільтратів і нагноєнь у місці ін’єкції). Супозиторії доцільно призначати за неможливості прийому препарату per os (в ослаблених пацієнтів, за наявності стриктур стравоходу тощо). Крім того, істотно зменшується ризик пошкодження гастроінтестинального тракту. Часто супозиторії застосовують у комбінованій терапії: протягом дня хворий отримує або ін’єкції, або таблетки, а на ніч — свічки, що створює найкращий терапевтичний ефект завдяки більш рівномірному й тривалому підтриманні концентрації препарату в крові. При цьому загальна добова доза диклофенаку також не має перевищувати 150 мг.
Обираючи НПЗП для лікування пацієнтів із больовими синдромами різної природи, слід віддавати перевагу найефективнішим препаратам з оптимальною переносимістю. Завдяки унікальним фармакологічним властивостям і комплексному механізму дії застосування диклофенаку дає змогу досягти балансу ефективності й безпеки терапії. Результати клінічних досліджень свідчать на користь широкого використання цього препарату для лікування гострого й хронічного болю в неврологічній практиці.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготував Олексій Терещенко