17 квітня, 2017
Препараты для купирования приступов мигрени: экспертные рекомендации и сетевой метаанализ
В настоящее время для купирования приступов мигренозной головной боли широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например напроксен, ибупрофен, диклофенак и др., и специфические препараты – триптаны. В Украине представлены три препарата этого класса – суматриптан, золмитриптан и ризатриптан. По механизму действия триптаны являются избирательными агонистами серотонина, что имеет прямое отношение к патогенезу приступа мигрени. Согласно данным исследований до 60% пациентов, у которых аналгетики и НПВП оказались недостаточно эффективными, могут получить существенное облегчение приступов в результате приема триптанов (M.L. Diamond et al., 2004). В отличие от НПВП, которые следует принимать как можно раньше при появлении первых признаков мигренозной атаки, триптаны эффективны и при запоздалом приеме. Однако их не рекомендуется принимать превентивно, до начала приступа головной боли, например в период ауры, поскольку они могут вызвать спазм сосудов.
Триптаны признаны высокоэффективными средствами такими авторитетными экспертными организациями, как Европейская федерация головной боли (European Headache Federation – EHF), Американское общество головной боли (American Headache Society – AHS), Американская академия неврологии (American Academy of Neurology – AAN), Европейская федерация неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies – EFNS). Данные препараты входят в практические руководства по ведению пациентов с мигренью с уровнем доказательности А: имеются большие двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, а также данные, полученные при метаанализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Однако в экспертных рекомендациях не отдаются предпочтения каким-либо представителям класса, поскольку в настоящее время проведено слишком мало прямых сравнительных исследований, чтобы сделать выводы о преимуществах одних препаратов перед другими. Немаловажно, что в некоторых практических руководствах, например EHF (2007), врачам рекомендуется предлагать пациентам лечение другими триптанами, если первый, второй или даже третий не оказывают должного эффекта. То есть, признавая классовые эффекты триптанов, авторы рекомендаций не исключают, что если не эффективен один представитель класса, то пациент может лучше ответить на другой. Также остается без ответа вопрос, какие средства купирования мигрени более эффективны: триптаны или классические НПВП и аналгетики.
Современные методы доказательной медицины помогают находить ответы на эти вопросы. Для определения относительных различий эффективности препаратов, которые никогда не сравнивались между собой в контролируемых исследованиях, был предложен метод сетевого метаанализа (T. Lumley et al., 2002). Вооружившись данным методом, китайские исследователи проанализировали доказательную базу эффективности и безопасности различных триптанов и НПВП в купировании мигренозных атак (H. Xu, W. Han, J. Wang, M. Li, 2016).
В систематический обзор были включены данные 88 двойных слепых РКИ, опубликованных с 1993 по 2016 г. Кисследованиям выдвигалось одно общее требование: диагноз мигрени должен устанавливаться по критериям Международного общества изучения головной боли (International Headache Society – IHS). 70 исследований (34 850 пациентов) имели две ветви: изучаемый препарат и плацебо или сравнение двух триптанов между собой. 17 исследований с 9085 участниками включали три ветви: как правило, триптан, НПВП и плацебо. Еще одно исследование с 287 пациентами включало четыре ветви сравнения: суматриптан, ацетилсалициловую кислоту (АСК), ибупрофен и плацебо.
Традиционный метаанализ 25 РКИ с доступными попарными сравнениями подтвердил, что все изучавшиеся препараты превосходят плацебо по эффективности купирования приступов мигрени. Отмечалась тенденция к более высокой эффективности ризатриптана и элетриптана в сравнении с другими триптанами по пропорциям пациентов, у которых боль была полностью купирована в течение первого часа после приема дозы. В связи с тем, что количество прямых сравнительных исследований ограничено, исследователи перешли к сетевому метаанализу. Этот статистический метод позволяет сгенерировать больше пар сравнения на основании данных, извлеченных из всех исследований, и ранжировать препараты по критериям эффективности и безопасности.
По критерию «свобода от боли в первый час после приема дозы» в классе триптанов выделены два лидера: элетриптан и ризатриптан с достоверным превосходством над золмитриптаном (рис. 1). Все триптаны, кроме наратриптана и алмотриптана, превзошли плацебо. Остальные сравнения были статистически не значимыми.
Рис. 1. Сравнение эффектов препаратов относительноплацебо по критерию «свобода от боли в первый час
после приема дозы»
По критерию «свобода от боли в первые 2 ч после приема дозы» элетриптан превосходил суматриптан, золмитриптан, алмотриптан, ибупрофен и АСК. Ризатриптан оказался эффективнее, чем суматриптан, золмитриптан, алмотриптан, ибупрофен и АСК (рис. 2). Статистической достоверности не хватило, чтобы показать различия между алмотриптаном и ризатриптаном.
Рис. 2. Сравнение эффектов препаратов относительноплацебо по критерию «свобода от боли в первые
2 ч после приема дозы»
Частым спутником головной боли мигренозного типа является тошнота, иногда оказывающая более дезадаптирующее влияние на пациентов, чем собственно гемикрания. По критерию «купирование тошноты, связанной с мигренью, в первые 2 ч после приема дозы» ризатриптан оказался достоверно более эффективным, чем суматриптан, в то время как другие изучавшиеся средства, включая комбинацию суматриптан + напроксен, существенно не отличались даже от плацебо (рис. 3).
Рис. 3. Сравнение эффектов препаратов относительноплацебо по критерию «купирование тошноты, связанной
с мигренью, в первые 2 ч после приема дозы»
Среди других выводов метаанализа интересно отметить следующие:
– переносимость НПВП, особенно ибупрофена и диклофенака натрия, при купировании приступов мигрени в целом лучше, чем у триптанов (что подтверждает рекомендации профильных ассоциаций назначать в первую очередь НПВП для купирования головной боли, а триптаны – при неэффективности НПВП);
– диклофенак натрия оказался самым эффективным среди изучавшихся НПВП для купирования приступов мигрени;
– комбинация суматриптан + напроксен более эффективна в плане предотвращения рецидива мигрени и лучше переносится, чем монотерапия суматриптаном, несмотря на то что механизмы взаимодействия суматриптана и напроксена в данной комбинации до сих пор остаются недостаточно изученными.
Источник: Н. Xu et al. The Journal of Headache and Pain, 2016; 17: 113.
Подготовил Дмитрий Молчанов
RIZO-PUB-032017-013