3 квітня, 2017
Боль как междисциплинарная проблема: спорные вопросы и оптимальные пути решения
Наиболее распространенной жалобой пациентов является болевой синдром различной локализации, купирование которого часто вызывает определенные сложности. Адекватность и целесообразность как терапевтической, так и хирургической лечебной тактики активно обсуждались на традиционной зимней школе Украинской ассоциации по изучению боли (УАИБ) в г. Яремче 23-25 февраля.
Президент УАИБ, доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Романенко (ГЗ «Луганский государственный медицинский университет») представил важные аспекты диагностики и лечения миофасциального болевого синдрома (МФБС).
– Проблему миофасциальной боли начали изучать еще в ХIХ веке, но и сегодня она не потеряла своей актуальности. Это связано с пандемическим характером ее распространения, что, прежде всего, обусловлено урбанизацией населения и изменением двигательных стереотипов.
В большинстве случаев боль в спине является неспецифической, поскольку она связана с функциональными и дистрофическими изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (фасции, мышцы, сухожилия, связки, суставы, диски). При этом в патологический процесс вовлекаются структуры периферической и центральной нервной системы (корешки, нервы, чувствительные и вегетативные ганглии), в результате чего болевая импульсация сопровождается рефлекторной мышечно-тонической реакцией, приводящей к иммобилизации пораженного участка тела. При длительном нахождении мышцы в состоянии спазма формируются сначала латентные, а затем активные триггерные точки. Триггерная точка (ТТ) – это объект раздражения ноцицептивных цепторов, который иннервирует связки, капсулы суставов, жировую ткань, надкостницу, скелетные мышцы и наружные оболочки кровеносных сосудов (Иваничев Г. А., 2010).
Следует подчеркнуть, что МФБС – это хронический болевой синдром, при котором в различных частях тела возникает локальная или регионарная боль. Локальная боль в покое не испытывается, провоцируется давлением или растяжением мышцы, которая при пальпации имеет обычную консистенцию и не укорочена. Регионарная боль может быть спонтанной и вызванной. Как правило, она имеет тянущий характер, ощущается по всей длине мышцы при наличии локального мышечного гипертонуса.
МФБС возникает вследствие длительного пребывания в нефизиологической позе, перегрузке нетренированных мышц, а также заболеваний органов пищеварения и малого таза.
К международным диагностическим критериям МФБС относят большие (необходимо наличие всех 5) и малые (необходимо наличие 1 из 3). Первые включают в себя: жалобы на локальную или регионарную боль; ограничение объема движений; пальпируемый тугой тяж в мышце; участок повышенной чувствительности в пределах тугого тяжа – ТТ; характерную зону отраженной боли для данной пораженной мышцы.
Вторая группа критериев подразумевает: воспроизводимость боли при стимуляции ТТ; вздрагивание при пальпации ТТ пораженной мышцы; уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы (Тревелл Д., Симонс Д., 1989).
При осмотре пациента обязательно надо обращать внимание на его возрастные нейродистрофические изменения (аномалии развития, асимметрии тела, особенности осанки), а также определить его локомоторную функцию (специфику ходьбы, выраженность физиологических изгибов позвоночника, наличие анталгического сколиоза). Во время диагностики МФБС необходимо установить локализацию боли, ее тип, интенсивность и длительность. При этом важно провести оценку площади болевых ощущений, что приобретает особое значение при психогенной генерализованной боли, когда площадь болевых ощущений не всегда соответствует интенсивности.
Большое значение в постановке диагноза МФБС имеет правильная процедура пальпации мышечной ткани, а именно соблюдение таких правил: деликатность; погружение в мышцу должно быть постепенным, медленным и осторожным; исследование нужно проводить теплыми руками и в теплом помещении; положение врача и пациента должно быть удобным, не вызывающим напряжения и утомления.
Что касается лечения МФБС, то оно требует мультидисциплинарного подхода, который заключается в коррекции факторов риска возникновения и хронизации болевого синдрома, а также, безусловно, в адекватном обезболивании («сухие» и медикаментозные блокады).
Систематический обзор баз данных MEDLINE и Кокрановского сотрудничества показал, что при острой боли в спине наиболее эффективным методом лечения является медикаментозная терапия в виде нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и миорелаксантов. Но в случае хронизации люмбалгии доказали свою эффективность трициклические антидепрессанты (ТЦА).
Неотъемлемой частью терапевтической стратегии МФБС является также физиотерапия и мануальная терапия, которые назначаются в период ремиссии. Так, в европейских рекомендациях короткий курс лечения с помощью мануальной терапии и рефлексотерапии рассматривается как один из методов выбора в лечении хронической неспецифической боли в нижней части спины.
Интересно, что доказанной эффективностью для лечения хронической боли в спине и предупреждения хронизации острой боли обладает методика обучения пациентов безболевому поведению. Создание «Школ боли в спине» способствует достаточному информированию и обучению пациентов относительно восстановления их двигательного стереотипа. Такой подход помогает повысить качество жизни пациентов, когда «ничегонеделание и поглощение лекарств становятся для больных привычкой» (Chapman C. R., 1988). Также это способствует активному вовлечению пациентов в процесс лечения и повышению мотивационных установок на выздоровление.
Заведующий кафедрой неврологии, психиатрии и рефлексотерапии Киевского медицинского университета УАНМ, доктор медицинских наук, профессор Михаил Николаевич Матяш охарактеризовал соматоформные болевые синдромы.
– Соматоформные расстройства (СФР) – состояния, в клинической картине которых на первый план выступают соматические или псевдосоматические жалобы, а собственно психические нарушения скрываются за соматическими проявлениями и не замечаются ни больными, ни врачами. Согласно МКБ-10, общим признаком СФР является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями больных повторных медицинских обследований, вопреки их отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы.
Клинически СФР можно классифицировать на болевые (алгические) синдромы – кардиалгии, абдоминалгии, миалгии; различные сенестопатии (неприятные, дискомфортные ощущения); синдром вегетативных дисфункций. Среди последних в клинической практике наибольшее значение имеют вегетативно-дисфункциональные расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем.
Наиболее частыми соматоформными проявлениями со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) являются нарушения ритма (чаще экстрасистолии), кардиалгический синдром и сосудистые дисфункции в виде синдрома Рейно, головокружений и др. Клинически значимым симптомом вегетативной дисфункции со стороны дыхательной системы является т. н. гипервентиляционный синдром – дыхательный дискомфорт в виде чувства неудовлетворенности вдохом, которое больные описывают как одышку, нехватку воздуха и даже удушье.
В гастроэнтерологической практике основные проявления СФР наблюдаются при синдроме неязвенной диспепсии (СНД) и синдроме раздраженного кишечника (СРК). СНД проявляется как боль в животе, дискомфорт или тошнота, возникающие периодически, сохраняющиеся не менее 1 мес, не связанные с физической нагрузкой и не исчезающие в течение 5 мин отдыха. СРК характеризуется болями в животе, сочетающимися с расстройствами функции кишечника без нарушения аппетита и снижения массы тела, продолжительностью расстройств не менее 3 мес при отсутствии органических изменений желудочно-кишечного тракта, которые могли бы объяснить имеющиеся расстройства.
Лечение больных СФР с наличием вегетативных дисфункций должно начинаться с рациональной психотерапии, ориентированной на осознание пациентом связи своих жалоб с психогенными факторами и на возможность их коррекции. Наиболее доступным и эффективным способом лечения данной категории больных является все же медикаментозная терапия, которая обязательно должна сочетаться с немедикаментозными методами. Среди большого выбора фармакотерапевтических средств предпочтение следует отдавать вегетотропным (β- и α-блокаторы, беллоид), сосудистым (винпоцетин, пентоксифиллин) и метаболическим (пирацетам, церебролизин) препаратам, а также малым нейролептикам (в частности, сульпириду).
Секретарь УАИБ, врач-невролог Владимир Игоревич Романенко заинтересовал участников конференции своим докладом «Фибромиалгия: диагноз-невидимка?».
– Впервые в 1976 г. был предложен термин «фибромиалгия» (ФМ), а в 1990-м были сформулированы первые диагностические критерии ФМ Американской коллегией ревматологов. Так, основными симптомами, связанными с ФМ, являются, прежде всего, распространенная боль во всем теле, нарушение сна, хроническая усталость, астения, тревога, МФБС. Такие пациенты жалуются на ограничение подвижности, на невозможность выполнять свою повседневную работу, трудности с концентрацией внимания. Важную роль при постановке диагноза ФМ играет подробный сбор анамнестических данных (часто обнаруживаются различные фобии и панические расстройства, причинявшие дискомфорт еще в детстве).
Нужно отметить, что в большинстве случаев путь пациента к диагнозу ФМ лежит через консультации огромного количества врачей (невролог, ревматолог, травматолог и т. д.) и использования различных лабораторно-инструментальных методов исследования. В результате не выявляется органическая патология, которая соответствовала бы субъективной оценке больным своего состояния.
Современные критерии ФМ были приняты в 2010 г. Американской коллегией ревматологов. В отличие от критериев 1990 г. (тогда диагноз базировался на основе болезненности при пальпации 11 из 19 ТТ) они акцентируют внимание на следующих соматических проявлениях болезни: слабость, вялость, когнитивные и соматические симптомы в целом. Каждый из этих параметров оценивается по шкале тяжести симптомов от 0 до 3 баллов (максимально – 12 баллов). Диагноз ФМ ставится, если пациент набирает ≤5 баллов по данной шкале и имеет <7 из 19 болезненных ТТ при пальпации. Но при этом должно отсутствовать иное заболевание, объясняющее природу боли.
Что касается пальпации ТТ, то существуют некоторые сложности их выявления, а именно: необходимость знания топографии ТТ, наличие маскирующей аллодинии, атипичная локализация и выявление минимального количества ТТ.
Недавно в США было проведено интересное исследование относительно распространенности ФМ в клинической практике. При опросе 145 врачей общей практики было установлено, что 75% наблюдали таких пациентов. При этом 55% из них считают ФМ исключительно клиническим диагнозом. Также 62% врачей называют самыми эффективными методами лечения психотерапию, аэробные упражнения и антиконвульсанты (прегабалин). Но наиболее часто применяемыми методами являются физиотерапия и медикаментозная терапия (анальгетики, миорелаксанты, анксиолитики) (Acuna F. E. et al., 2016).
Согласно рекомендациям EULAR, ведение пациента с ФМ подразумевает 5 основных шагов: тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование; постановка диагноза ФМ в соответствии с диагностическими критериями; обучение и информирование пациента; физическая реабилитация; повторная оценка индивидуального лечения. При этом необходимо помнить, что такие больные требуют не только медикаментозной терапии, но и нуждаются в нефармакологическом лечении (когнитивно-поведенческой терапии, аэробике и других видах терапии, способных снять стресс).
Врач-невролог Юрий Игоревич Романенко в своем докладе осветил проблему головной боли (ГБ) в клинической практике.
– ГБ – это любое неприятное ощущение в области от бровей до затылка. Частая и интенсивная ГБ значительно ухудшает качество жизни пациентов, поскольку снижается умственная и физическая работоспособность, что негативно влияет на частную жизнь и социальную адаптацию индивидуума.
ГБ может быть острой и хронической. Острая нарастающая ГБ указывает на вероятность опасного для жизни заболевания (например, субарахноидальное кровоизлияние) и требует экстренного обследования и лечения. Хроническая и периодически повторяющаяся ГБ, как правило, является мигренью или ГБ напряжения (ГБН) и чаще всего не опасна для жизни, но существенно ограничивает трудоспособность.
Последняя Международная классификация ГБ (2013 г.) включает в себя: первичные ГБ (не связанные с заболеваниями мозга и других структур головы и шеи – ГБН и мигрень); вторичные ГБ (связанные с другими заболеваниями – травмами, онкологией); болевые краниальные невропатии, другие лицевые и ГБ.
Согласно данным международной статистики, первичные ГБ составляют 95-98% случаев, и только в 2-4% случаев ГБ является симптомом тяжелого жизнеугрожающего заболевания (Rasmussen B. K. et al., 2002).
Диагностика первичных ГБ основывается на тщательном сборе жалоб и анамнеза. При этом дополнительные обследования не показаны, поскольку они не информативны. В то же время они должны проводиться при наличии показаний, главное из которых – подозрение на вторичный характер ГБ, то есть при наличии симптомов опасности (красных флагов).
К ним относят: ГБ, впервые возникшую после 50 лет, или ГБ, изменившую свой паттерн; «громоподобную» ГБ (ГБ, стремительно нарастающая до 10 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); строго одностороннюю ГБ; прогрессивно нарастающую ГБ без ремиссий; фокальные неврологические признаки; признаки внутричерепной гипертензии или системного заболевания; онкологию, ВИЧ-инфекцию, иммунодефицитные состояния, эндокринные заболевания в анамнезе; неэффективность адекватного лечения.
Нами было проведено клиническое исследование, цель которого – определить значимость мышечного компонента в формировании различных типов ГБ и ее зависимости от других показателей. Мы обследовали 57 пациентов с острой и хронической первичной ГБ в возрасте от 20 до 60 лет. Для определения субъективной выраженности боли использовалась ВАШ, а для объективизации степени выраженности болевого синдрома – мануальная пальпация перикраниальных и шейных мышц. В результате исследования было подтверждено, что мышечная болезненность является характерной чертой ГБ, поскольку это частая клиническая находка у таких пациентов при отсутствии спонтанной боли в мышцах. Кроме того, она является одним из главных факторов хронизации ГБ. Также у пациентов с ГБ тревога и депрессия – это нередкие сопутствующие расстройства, выраженность которых имеет тенденцию к увеличению вместе з хронизацией ГБ.
Президент турецкого общества альгологии, профессор Сулейман Озальчин (г. Стамбул, Турция) поделился опытом диагностики и лечения нейропатической боли (НБ).
– Согласно определению Международной организации по изучению боли (IASP – International Association for the Study of Pain), нейропатической называется боль, вызванная повреждением или дисфункцией структур нервной системы (НС). Также она должна соответствовать следующим критериям: иметь четкое нейроанатомическое распространение; иметь связь с заболеванием, которое характеризуется поражением центральной или периферической НС; иметь объективные признаки органического поражения НС по данным как минимум одного диагностического теста.
Среди главных этиологических факторов периферической НБ выделяют метаболические (сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы, амилоидоз), токсические (соли тяжелых металлов), онкологические (лимфомы, миеломная болезнь), генетические, воспалительные (полинейропатия Гийена-Барре) и др. Центральную НБ вызывают сирингомиелия, инсульт, спинальные травмы и рассеянный склероз (Dworkin R. H. et al., 2003).
В большинстве случаев НБ описывается пациентами как ощущение жжения и покалывания, аллодинии и гиперестезии. Клинически выделяют 3 категории основных симптомов данной боли:
- отрицательные симптомы (обусловленные дефицитом функции): гипестезия, гипоалгезия и термогипестезия;
- спонтанные сенсорные феномены: парестезии, боль по типу электрического разряда, дизестезии;
- спровоцированная боль в виде гипералгезии или аллодинии.
НБ является неотъемлемой клинической составляющей диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии, хронической люмбалгии, постинсультной боли, синдрома карпального канала и онкопатологии (Dworkin R. H. et al., 2003; Satman I. et al., 2002).
Для диагностики НБ существует большое количество разнообразных опросников, которые помогают не только в постановке данного диагноза, но и в оценке эффективности проводимой терапии. К ним относят болевую шкалу LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs), ВАШ, опросник по боли painDETECT, опросник нейропатической боли из 4 вопросов DN4 (Douleur neuropathic en 4 questions) и др. Что касается инструментальных методов диагностики НБ, то используют термографию, электромиографию, альгометрию, биопсию кожи и др.
Терапевтическая тактика при НБ предусматривает 2 главные цели: при возможности выявить и лечить основное заболевание или симптоматически, но эффективно купировать болевой синдром. Безусловно, в таких пациентов очень важно применение как фармакологических, так и нефармакологических видов лечения. Медикаментозная терапия несколько отличается при центральной и периферической НБ. В первом случае рекомендованы антиконвульсанты (прегабалин), опиоиды (трамадол), ТЦА (дезипрамин, нортриптилин) и антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин), а во втором – местные анестетики (аппликации с лидокаином), лекарственные блокады, антиконвульсанты и т. п. (Nicholson B. D., 2007).
Нужно отметить, что в соответствии с рекомендациями Европейской федерации ассоциаций неврологов (EFNS – European Federation of Neurological Societies) использование для лечения НБ габапентина, прегабалина и ТЦА имеют уровень доказательности А (Attal N. et al., 2006).
Если проводимая медикаментозная терапия исчерпывает свои возможности, а боль не купируется, тогда целесообразно применить миниинвазивные хирургические методики (нейроабляцию или разные виды нейромодуляции). Нейроабляция заключается в прерывании передачи болевого импульса по проводящим нервным путям в кору головного мозга, а нейромодуляция – в функциональном ингибировании нейротрансмиттеров боли. Для эффективности данного лечения необходимо правильно подобрать пациентов, у которых нет тяжелой сопутствующей соматической патологии (например, коагулопатии) и психологически подготовленных к предстоящей операции (Krames E. et al., 1996).
В нашей клинике мы имеем опыт выполнения около 1000 пациентам нейроабляции в виде блокады тройничного ганглия (Гассеров узел) при безуспешном медикаментозном лечении карбамазепином невралгии тройничного нерва. Данная операция хорошо переносится, и у 80-85% больных наступает длительный период ремиссии (до 1 года). Также мы выполняем блокады и других ганглиев (звездчатого, поясничного симпатического и т. д.).
Нейромодуляция подразумевает имплантацию электрических нейростимуляторов или специальных помп с лекарственными препаратами. Первые применяются при комплексном регионарном болевом синдроме, арахноидите, радикулопатиях, периферической ишемической боли, а вторые – при онкологическом болевом синдроме, висцеральных болях. В нашей клинике мы часто применяем сакральную стимуляцию, которая показана при недержании мочи и кала, хронических тазовых болях.
Одним из главных преимуществ имплантируемой помпы с лекарственным средством является возможность использования минимальных высокоэффективных доз препаратов, которые вводятся интратекально (под оболочки мозга – субарахноидально или эпидурально). Так, клинический эффект 100 мг морфина (т. н. золотой стандарт интратекальной терапии), вводимого парентерально, эквивалентен действию 1 мг морфина, вводимого интратекально.
Если говорить об осложнениях этих хирургических методик, то их не так много. В первую очередь это послеоперационные инфекционные осложнения и смещение электродов (Stojanovic M. P. et al., 2002).
Актуальность дифференциально-диагностических аспектов абдоминального болевого синдрома у подростков с точки зрения гинеколога представила в своем докладе заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого, доктор медицинских наук, профессор Вера Ивановна Пирогова.
– Рецидивирующая тазовая боль может быть обусловлена как гинекологическими, так и экстрагенитальными причинами. Болевой синдром при гинекологических заболеваниях возникает чаще у девочек старшего школьного возраста и связан с менструальной функцией, воспалительными процессами, пороками развития или новообразованиями половых органов. Иногда он может сопровождаться серозными, кровянистыми или гнойными выделениями с половых путей. В то же время боль в нижней части живота чаще связана с патологией кишечника, а не с гинекологическими заболеваниями. В связи с этим данной проблемой должны заниматься не только гинекологи, хирурги, но и гастроэнтерологи, урологи, физиотерапевты, психологи и/или психиатры (Адамян Л. В., 2004).
Важно отметить, что в 90% пациенток пубертатного возраста невозможно определить какую-либо органическую причину абдоминальной боли (Reim N. et al., 2004). Обычно подростки не могут указать точную локализацию боли, поэтому иногда сложно отличить ее эпицентр от зоны иррадиации. В таких случаях принципиальным для выбора тактики лечения является временная характеристика тазовой боли, то есть острая она или хроническая.
Принято выделять следующие критерии хронической тазовой боли:
- жалобы на боль внизу живота на протяжении 3 мес и более;
- боль существенно мешает активной жизни пациента и не уменьшается после приема ненаркотических анальгетиков;
- по данным лабораторно-инструментальных обследований органическая патология не выявляется (Emans S. J. et al., 2005).
Также нужно отметить, что наиболее частой причиной тазовой боли у девушек является дисменорея – рецидивирующая тазовая боль, которая сопровождается головной болью и/или головокружением, тошнотой, диспепсией и/или диареей, нарушениями сна и эмоциональными расстройствами. Дисменорею классифицируют на 2 основных вида: первичную – связана с нарушениями функций обменных процессов организма, нервной и эндокринной систем; вторичную – обусловлена воспалительными заболеваниями половых органов. Частой причиной возникновения вторичной дисменореи является недиагностированный эндометриоз. Достоверным методом его диагностики считается лапароскопия, которая показана при отсутствии эффекта от применения НПВС и комбинированных оральных контрацептивов (КОК).
Диагностический поиск возможных причин тазовой боли должен начинаться с тщательного сбора анамнеза, физикального обследования (поверхностная и глубокая пальпация живота), ректального и ультразвукового исследований органов малого таза.
Основные усилия врача при лечении хронической тазовой боли должны быть направлены на купирование болевого синдрома, профилактику нарушений репродуктивного здоровья и сохранения фертильности в будущем. Иногда девочки-подростки могут с разных причин существенно преувеличивать выраженность боли, поэтому очень важно найти правильный психологический контакт с юными пациентками. В случае первичной и вторичной дисменореи легкой степени часто достаточно скорректировать образ жизни, питание и гармонизировать психоэмоциональное состояние девочки. Некоторые авторы считают, что в таких случаях целесообразно проводить коррекцию ионно-метаболических нарушений, назначая антиоксиданты (витамин Е) и препараты магния.
Безусловно, лечение вторичной дисменореи должно совпадать с терапией того заболевания, которое ее спровоцировало. Препаратами выбора для подростков, ведущих половую жизнь, являются КОК. В таких случаях патогенетически оправдано и назначение НПВС, но надо подчеркнуть, что они будут неэффективны при наличии у пациенток эндометриоза.
Что касается хирургического лечения, то его применение у девочек-подростков должно быть обоснованным, носить чаще диагностический характер и применяться при неэффективности медикаментозной терапии, которая является терапией выбора.
Таким образом, болевой синдром – это проблема, которая должна решаться с помощью общих усилий врачей разных специальностей. При этом участие в лечебном процессе психологов создает возможность построения более доверительных отношений между врачом и пациентом, что способствует улучшению качества и эффективности проводимой терапии.
Подготовила Людмила Онищук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (402), березень 2017 р.