30 січня, 2017
Нейроциркуляторная дистония: трудный диагноз, трудные пациенты, сложное лечение
Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – заболевание структурно-функциональной природы, проявляющееся разными сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативными расстройствами, астенизацией, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагрузок. Заболевание течет волнообразно и имеет хороший жизненный прогноз (В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, 2005).
В практике врача особую группу составляют пациенты, постоянно требующие медицинских обследований на основании разнообразных, нередко множественных жалоб. При этом даже самые тщательные повторные клинико-функциональные исследования органов и систем не позволяют обнаружить объективных изменений со стороны внутренних органов, которые были бы адекватны выраженности жалоб или озабоченности больного, и такая ситуация продолжается годами. Заверения врачей об отсутствии физической основы для симптоматики часто встречают негодование пациентов, не желающих расставаться с идеей о существовании одного или более тяжелых соматических заболеваний и требующих продолжения дальнейших осмотров и обследований. Нередко закономерным итогом действия ряда факторов (в числе которых дефицит времени, недостаточный клинический опыт врача, слабая техническая оснащенность медицинских учреждений и др.) становятся не только диагностические и терапевтические проблемы, но и административные, поскольку пациенты нередко отличаются конфликтностью: течение подобного расстройства часто ассоциируется с нарушением социального, межличностного и семейного поведения.
Проблемы курации: психиатр, невропатолог, кардиолог или терапевт?
Четкого ответа на вопрос, у какого специалиста должны наблюдаться такие больные, до сих пор нет. По издавна сложившейся традиции наибольший клинический опыт в лечении больных НЦД имеют кардиологи, однако в последнее время становится популярной практика курации этой категории пациентов семейными врачами. Как узкие специалисты, так и врачи терапевтического профиля в своей работе должны учитывать коллизию, сложившуюся в связи с переходом на Международную классификацию болезней (МКБ). В МКБ‑10 не обозначены в качестве самостоятельных нозологических единиц (а значит, не имеют четко обозначенных кодов) исторически сложившиеся в отечественной медицине диагнозы «НЦД» и «Вегетососудистая дистония» (ВСД). На практике для обозначения диагнозов НЦД и ВСД применяются шифры V и VI классов болезней. В главе V (F00-F99 «Расстройства психики и поведения») используется шифр F45.3 (соматоформная вегетативная дисфункция), в главе VI (G00-G99 «Болезни нервной системы») – шифр G90.9 (расстройство вегетативной нервной системы неуточненное).
В нашей стране нормативное подтверждение этой практики закреплено в действующем приказе МЗ Украины от 29.08.2008 № 503, рекомендующем применение терминологических аналогов для исторически сложившихся диагнозов. Диагноз «Нейроциркуляторная астения» (код F45.3) имеет право выставлять врач-психиатр. Диагноз «ВСД» по гипертоническому, гипотоническому или смешанному типу выставляет терапевт или невропатолог. Основанием является симптомокомплекс, характерный для данного диагноза. Кодируется одной рубрикой – G90.9. Если у больного имеется ВСД и отдельно уточненный диагноз гипертонической болезни (ГБ), нужно регистрировать отдельно два разных заболевания: ВСД (шифр G90.9) и ГБ (шифр I10-I13). Также в приказе разъясняется, что в случае если вегетативные расстройства, проявляющиеся в нарушении регуляции сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма, являются составной частью ряда болезненных состояний (ГБ, эндокринных нарушений, хронической ишемической болезни сердца и т.п.), кодированию подлежит основное заболевание.
Bene dignoscitur, bene curatur
Клиническая картина заболевания отличается чрезвычайным полиморфизмом, затрагивая практически все органы и системы организма. Выраженность симптоматики вариабельна, это касается как интенсивности, так и продолжительности расстройства.
Не менее сложной задачей является лечение больных НЦД. Традиционные схемы включают в себя комплекс лечебно-профилактических мероприятий, в числе которых – немедикаментозные методы, фармакотерапия, а также коррекция образа жизни. Однако на практике отсутствие удовлетворительного эффекта от общепринятых схем терапии в сочетании с настойчивым желанием пациентов лечиться побуждает врачей к назначению эмпирического и симптоматического лечения. При этом многообразие вегетативных и гемодинамических нарушений у больных с НЦД провоцирует применение сразу нескольких препаратов разных групп, среди которых далеко не безобидные аналгетики, седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты. Вместе с тем врач не всегда располагает достаточным временем для тщательного анализа совместимости и побочного действия прописываемых средств.
Выход состоит в выборе многокомпонентных препаратов комплексного действия, обладающих минимальными побочными эффектами. Кроме того, для лечения больных с НЦД начали применять новую группу лекарственных средств – кардиопротекторы (цитопротекторы), которые оказывают нормализующее влияние на нарушенные процессы обмена веществ в организме (И.С. Чекман, 1991). Обоснованием для применения такой тактики стали результаты проведенных исследований, свидетельствующих о том, что при НЦД изменения функций органов и систем организма сопровождаются нарушениями обмена веществ как в миокарде, так и в сосудах (В.А. Маколкин, С.А. Абакумов (1985); Е.В. Андрушенко, Е.А. Красовская (1990); В.А. Берсенев и соавт. (1990)). Анализ частоты назначений различных лекарственных средств в Украине в последние годы демонстрирует уверенную тенденцию к лидерству так называемых метаболических препаратов, то есть средств, влияющих на метаболические процессы в организме (В.Ю. Приходько, 2012).
Одним из препаратов, воздействующих одновременно на несколько звеньев патогенеза, является созданный на основе растительного сырья Кратал, разработанный специалистами ПАТ НВЦ «Борщагівський ХФЗ». Кратал оказывает мягкое кардиотоническое, антиангинальное, антиоксидантное, антиаритмическое, антигипоксическое, антиагрегантное, антиатерогенное и антигипергликемическое действие. Повышает работоспособность, улучшает настроение, оказывает успокаивающее и нейропротекторное действия. Кроме того, он снижает такие показатели, как гликемия натощак, постпрандиальная гликемия и др. Лечебный эффект препарата, относящегося к группе комбинированных кардиологических средств, обеспечивают компоненты, входящие в его состав: одна таблетка содержит 43,0 мг густого экстракта плодов боярышника (Crataegiae fructus extractum spissum), 87,0 мг густого экстракта пустырника (Leonuriae herba extractum spissum), а также 867,0 мг компонента с метаболическим действием – таурина.
Таурин является основным компонентом препарата Кратал. Он представляет собой небелковую серосодержащую β-аминокислоту, которая принимает непосредственное участие прежде всего в метаболических процессах углеводного и белкового обмена, регуляции клеточного обмена, стабилизации клеточной мембраны. Широкий спектр действия данного соединения обусловлен его метаболической природой и регулирующим влиянием на функциональное состояние органов и систем организма, а также на различные виды обмена веществ в организме. В миокарде таурин является главным органическим осмолитом (Л.В. Квашнина, 2013).
Таурин оказывает сосудорасширяющее, антиагрегантное, гипогликемическое, антитоксическое действие. Он также проявляет ингибирующее влияние на ренин-ангиотензиновую и калликреин-кининовую системы, угнетает процессы перекисного окисления липидов, оказывая антиоксидантный эффект (И.И. Бурова и соавт. (1984); Н.О. Горчакова и соавт. (1987); Р.Е. Нечай и соавт. (1992); П.А. Таркунов, Н.С. Сапронов (1997)).
Нейропротекторное действие таурина проявляется в улучшении мозгового кровообращения, когнитивных функций, устранении невротической симптоматики и соматовегетативных нарушений у больных с органическими поражениями головного мозга (И.С. Чекман (2000); П.А. Галенко-Ярошевский и соавт. (2002)).
Боярышник считается одним из лучших кардиотоников. Он расширяет периферические и коронарные сосуды, улучшает кровоснабжение и метаболизм миокарда, реализуя кардиопротекторное, гипотензивное и гипохолестеринемическое влияние, устраняет болезненность и ощущение тяжести в области сердца (В.Ю. Приходько, 2012).
Третьим компонентом Кратала является пустырник, издавна применяющийся в качестве препарата выбора при лечении невротических расстройств, главным образом легкой степени тяжести. Он действует успокаивающе на центральную нервную систему и оказывает противосудорожное, антиангинальное, гипотензивное, спазмолитическое, мочегонное действие. По данным И.С. Чекман и соавт. (2002) и А. Matkowski, М. Piotrowska (2006), пустырник сердечный также обладает мягким кардиотоническим и антиангинальным действием. В эксперименте на животных очищенный экстракт L. cardiaca, вводимый интракоронарно, способствовал снижению давления в левом желудочке, увеличивал коронарный кровоток и интервал PQ (M. Ritter et al., 2010). Кроме того, он, как и боярышник, является источником многочисленных антиоксидантов, обусловливающих кардиопротекторный эффект.
Применение препарата Кратал в терапии больных НЦД
Обоснованием для рекомендации Кратала как в качестве компонента комплексной схемы лечения, так и для монотерапии НЦД стала доказанная в ряде исследований клиническая эффективность у этой категории больных. Так, группа ученых под руководством профессора И.С. Чекмана, исследуя клиническую эффективность Кратала при амбулаторном лечении больных с нейроциркуляторной дистонией, пришла к выводу, что препарат улучшает субъективную оценку своего состояния больными с НЦД при курсовом лечении в течение 30 дней с ежедневным приемом по 1 таблетке 3 р/сут (2002 г.). В частности, отмечены снижение частоты и продолжительности болей в области сердца, нормализация сердечного ритма и артериального давления. Также отмечен регресс нейроваскулярных проявлений (головных болей, головокружения, шума в ушах), улучшение общего самочувствия (нормализация памяти, сна, настроения, концентрации внимания). Повышалась толерантность к физической и умственной нагрузкам, уменьшались психоэмоциональные проявления (утомляемость, тревожность, раздражительность, колебания настроения), регрессировали абдоминальные проявления. По данным авторов, Кратал способствовал уменьшению желудочковых экстрасистол, нормализовал ЧСС и показатели электрокардиограммы. При этом исследователи отметили, что препарат не вызывает побочных эффектов и хорошо переносится больными с НЦД.
Для детей производитель выпускает форму, содержащую 21,5 мг густого экстракта плодов боярышника, 43,5 мг густого экстракта пустырника и 433,5 мг таурина. Одно из недавних исследований эффективности и безопасности монотерапии препаратом Кратал для детей при синдроме вегетативной дисфункции (n=156) проводилось в ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» (профессор Л.В. Квашнина и соавт., 2014). Диагноз «СВД» (G.90 по МКБ‑10) авторы устанавливали в соответствии с классификацией В.Г. Майданника и соавт. (1999, 2000). Результаты показали, что препарат хорошо переносится, не имеет токсического воздействия и не вызывает аллергической реакции, является эффективным и безопасным в лечении различных вариантов СВД у детей и подростков. По данным исследователей, 6-недельный курс терапии указанным препаратом позволил значительно снизить или нивелировать клинические проявления, улучшить вегетативный гомеостаз и показатели функционального состояния мозгового кровообращения и сердечно-сосудистой системы. Авторы отмечают, что анализ вегетативных показателей и основных параметров вариабельности ритма сердца у обследованных с СВД подтвердил эффективность использования препарата Кратал для детей для нормализации вегетативного баланса.
Список литературы находится в редакции.
Подготовила Наталья Ларионова