22 березня, 2017
Онкологічні захворювання молочної залози: від профілактики до раннього виявлення та ефективного лікування
Третього лютого у м. Буковель у рамках конференції з міжнародною участю «Роль хірургічного лікування на сучасному етапі розвитку онкології» та за підтримки загальноосвітньої ініціативи «Онкодозор» відбувся науково-практичний семінар «Онкологія молочної залози. Від профілактики до раннього виявлення і ефективного лікування». На семінарі зібралися акушери-гінекологи, онкологи, мамологи та інші фахівці, щоб обговорити сучасні підходи до профілактики передракових захворювань молочної залози і раннього виявлення онкологічних процесів у ній. Учасники наголосили на цінності міждисциплінарного підходу, що дає змогу сформувати в лікарів об’ємне бачення проблеми: основні зусилля експертів були спрямовані на інформування лікарів первинної ланки.
Відкриваючи засідання, учасників привітав головний позаштатний акушер-гінеколог Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри акушерства і гінекології та репродуктології НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор В’ячеслав Володимирович Камінський. Він наголосив, що нинішнє засідання відбуватиметься у традиційному форматі багатофункціональності при одночасному збереженні єдності поглядів та зусиль для того, щоб досягти найліпших результатів, і закликав присутніх до активної дискусії.
Член-кореспондент НАМН України, заступник директора з наукової роботи, завідувач відділення ендокринної гінекології ДУ «Інститут ПАГ НАМН України», доктор медичних наук, професор Тетяна Феофанівна Татарчук акцентувала увагу на актуальності окресленої теми, адже акушер-гінеколог є лікарем першого контакту. Освіченість, адекватна інформованість, колегіальність сьогодні вкрай важливі, адже саме акушер-гінеколог відіграє важливу роль у ранньому виявленні й правильному подальшому скеруванні жінок з онкологічною патологією.
За її словами, наразі залишається чимало проблем, пов’язаних з раком молочної залози (РМЗ), і в їх розв’язанні важлива роль належить гінекологу. З одного боку, це проблема ранньої діагностики, з другого – ведення пацієнток з РМЗ, який діагностовано під час вагітності.
«Необхідно розуміти, що саме ми можемо виявити захворювання. І ми маємо знати, що з цим робити далі», – зазначила Т.Ф. Татарчук.
Наразі у хворих на РМЗ переривають близько 30% вагітностей. Розроблено тактику ведення таких пацієнток, і з нею ознайомлено більшість онкомамологів України. Необхідно обов’язково розповідати пацієнткам про можливості новітніх технологій, і якщо РМЗ виявлено в молодої жінки, яка ще не народжувала, вкрай важливо поінформувати її про сучасні допоміжні репродуктивні технології. Наприклад, до початку лікування може бути проведено кріоконсервацію тканин яєчника. РМЗ наразі не вирок і необов’язково передбачає видалення молочної залози, проте все залежить від правильного скерування пацієнток.
Головний позаштатний онкохірург МОЗ України, керівник науково-дослідного відділення пухлин грудної залози та її реконструктивної хірургії Національного інституту раку, доктор медичних наук, професор Іван Іванович Смоланка нагадав, що РМЗ – це найбільш поширене захворювання серед жіночого населення в Україні і в цілому у світі. За даними Національного канцер-реєстру України за 2015 р., за винятком даних із Криму, Донецької та Луганської областей, уперше зареєстровано понад 14 200 випадків РМЗ, а рівень смертності сягнув понад 5 тис. осіб. Більше чверті жінок звертаються за допомогою до фахівців уже при поширеній стадії захворювання. Щорічне зростання захворюваності на РМЗ сягає 2%. В Україні, порівняно з європейськими країнами, за відносно невеликої захворюваності на РМЗ фіксується доволі висока летальність.
За даними EuroCare, окрім таких причин, як брак коштів, відсутність національних програм, децентралізація лікування, обмежений доступ до стандартних методів терапії, основною причиною високої летальності від РМЗ зазначають відсутність або неповну реалізацію скринінгових програм.
Відомо, що пік цього захворювання у жінок спостерігається після 50 років. Великі рандомізовані дослідження показали, що проведення скринінгу у жінок віком <20 років знижує рівень смертності менш ніж на 3%, 40-50 років – на 15-18%, після 50 років – більш ніж на 32%. Основна стратегія проекту програми мамологічного скринінгу в Україні передбачає його проведення у жінок віком 50-70 років, оптимальним методом для скринінгу є мамографія обох залоз у двох проекціях, інтервал між дослідженнями має становити 2 роки. На жаль, через брак коштів та інші причини ця програма наразі не реалізується.
«Основним симптомом фіброзно-кістозної хвороби є масталгія, не слід забувати про нетипову нециклічну масталгію, яка має насторожити лікаря первинної ланки щодо можливої онкології. У разі виявлення циклічної масталгії, а також для профілактики новоутворень молочної залози ефективний індол-3-карбінол, який, окрім протизапальної дії, чинить сприятливий вплив на залозисто-стромальний компонент матки й молочної залози, має виражений антиангіогенний ефект», – зазначив І.І. Смоланка.
Останні дослідження продемонстрували, що речовина рослинного походження індол-3-карбінол діє на ген-супресор пухлинного росту BRCA1, що робить доцільним його використання з профілактичною метою в жінок з мутацією в цьому гені.
Головний позаштатний онколог МОЗ України, завідувач кафедри онкології Запорізької медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Олексій Олексійович Ковальов наголосив, що заходи профілактики вкрай важливі для вирішення проблеми захворюваності на РМЗ і нагадав про профілактичну спрямованість нової Національної програми «Онкологія», на затвердження якої українська медична спільнота чекає з нетерпінням. Суспільне здоров’я має бути абсолютним пріоритетом для України.
«Як кажуть у народі, «є будинки, в яких живе рак». Мабуть, найвідомішою родиною, члени якої помирали від раку, була родина Наполеона Бонапарта. Сьогодні відомо, що Наполеон помер не від отруєння, а від раку шлунка – так само, як і його батько та сестра. Про сімейний РМЗ почали говорити в середині XIX століття, і це змусило світ визнати, що і в онкології існують спадкові синдроми», – пояснив О.О. Ковальов.
У США в разі верифікації діагнозу РМЗ першим кроком є медико-генетичне консультування: жінка має знати, чи хворіє вона на спадковий рак. Справді, мутація генів-онкосупресорів BRCA1 і BRCA2 впливає на перебіг захворювання та особливості лікування. Пацієнтки з такими мутаціями чутливі до препаратів платини, тоді як зазвичай препаратами платини РМЗ лікують рідко. При мутаціях BRCA1 і BRCA2 не бажано виконувати органозбережні операції, оскільки існує великий ризик рецидиву захворювання або ураження протилежної молочної залози. На сьогодні в разі визначення BRCA-мутацій зберігається тенденція до проведення профілактичної мастектомії. При сімейному анамнезі важливим є виявлення носійства мутантного гена в дітей, оскільки ризик виникнення в них РМЗ збільшується до 25% (порівняно з 12,4% у загальній популяції). Ризик розвитку раку яєчника в загальній популяції невеликий і становить 1,4%, проте при мутації генів зростає в кілька разів.
Жінкам, які є носіями BRCA-мутацій, бажано виконувати магнітно-резонансну томографію. Цей метод не використовують як скринінговий у загальній популяції, проте як індивідуальне обстеження носіїв мутантного гена він не має альтернативи, бо вважається дуже чутливим і дає змогу виявити пухлину на ранній стадії.
Наразі існує декілька варіантів профілактики для жінок – носіїв мутацій. Перший – це самообстеження і використання новітніх діагностичних технологій. Другий – у жінок зі збільшеним ризиком виникнення РМЗ, до яких належать здорові носії мутантного гена, можна проводити хіміопрофілактику антиестрогенами (тамоксифен) або інгібіторами ароматази. Як не дивно, під час опитування американських жінок більшість із них відмовляються від хіміопрофілактики, оскільки тривала терапія тамоксифеном призводить до неприємних побічних ефектів. Жінки не бажають погіршувати якість свого життя за рахунок терапії антиестрогенами й обирають хірургічне видалення молочних залоз (підшкірну білатеральну мастектомію). Цей агресивний підхід також використовують для зниження ризику пухлин інших можливих локалізацій, наприклад, виконують аднексектомію для зменшення ризику розвитку раку яєчника.
Отже, медико-генетичне консультування – важливий компонент у скринінгу РМЗ, особливо щодо наявності сімейного анамнезу захворювання. Хіміопрофілактика антиестрогенами ефективна для запобігання РМЗ у жінок із BRCA-мутаціями, проте не слід забувати про побічні ефекти цих препаратів.
Завідувач відділу профілактики ендокринних захворювань Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, доктор медичних наук, професор Володимир Іванович Паньків зауважив, що 6-8 млн осіб в Україні мають ті чи інші проблеми із щитоподібною залозою. Це пов’язано зі станом йододефіциту, наслідками аварії на ЧАЕС, а також дефіцитом вітаміну D. Під час проведення у 2010-2013 рр. у м. Дніпрі комплексного обстеження населення віком 20-65 років було виявлено, що середні показники маси тіла дорослого населення щороку збільшуються. Вражає також показник інсулінорезистентності: у дорослих жінок він становить 44%.
«Що таке інсулінорезистентність? Це пряма широка добре заасфальтована і не така вже й довга дорога до цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, дисліпідемій, полікістозу яєчників та онкологічних захворювань», – вважає В.І. Паньків.
Пік інсулінорезистентності припадає на 30 років, через 5-10 років розвивається порушена толерантність до глюкози. Виявлено, що у 35% чоловіків і 25% жінок організм не справляється з вуглеводним навантаженням. Цукровий діабет 2-го типу, на який хворіє 8% дорослого населення, є фактором ризику патології молочної залози. На жаль, вилікувати захворювання щитоподібної залози й цукровий діабет сьогодні неможливо, тож необхідно вчити людину, як жити з цими хворобами. Ретельний контроль іноді забезпечує навіть довше життя, аніж у середньому в популяції.
Обстеження пацієнтів слід розпочинати з рентгену грудної клітки, визначення рівня цукру в крові. Важливо знати функціональний стан щитоподібної залози – тиреотропний гормон є «диригентом усього цього ендокринного оркестру», бо чутливо реагує на різні порушення в роботі щитоподібної залози, навіть за нормальних показників тироксину і трийодтироніну. Загальнодоступний метод ультразвукової діагностики допомагає виявити порушення структури й розмірів щитоподібної залози, а також наявність збільшених лімфатичних вузлів шиї. Практично в 70% населення після 60 років виявляються вузли щитоподібної залози.
Населення України в середньому споживає 50-75 мкг йоду на добу, натомість щоденна потреба становить 200 мкг і 250 мкг йоду для вагітних. Україна – єдина держава в Європі, яка досі не спромоглася ухвалити програму боротьби із захворюваннями, спричиненими нестачею йоду. Брак йоду – це, насамперед, зниження інтелектуального потенціалу суспільства: в умовах йодного дефіциту і субклінічного гіпотиреозу в дітей рівень IQ знижується на 10-15%.
Вітамін D – маркер загального благополуччя організму, це одночасно і вітамін, і гормон стероїдної будови. Встановлено, що 85-95% населення відчувають нестачу і дефіцит вітаміну D, що, своєю чергою, сприяє зростанню кількості аутоімунних захворювань. Існують такі закономірності: чим вищий рівень тиреотропного гормону при гіпотиреозі, тим нижчий рівень вітаміну D, чим більший титр антитіл проти щитовидної залози, тим рівень вітаміну D нижчий. І навпаки, на тлі прийому вітаміну D протягом трьох місяців титр антитіл при аутоімунному тиреоїдиті знижується удвічі. Якщо в жінки виявлено полікістоз, то, перш ніж надавати їй медичну допомогу, обов’язково слід оцінити гормональний баланс, адже доволі часто в таких жінок спостерігається гіперандрогенія та гіперпролактинемія.
Необхідно пам’ятати про ризик патології щитоподібної залози в жінок, які звертаються до акушерів-гінекологів, і не забувати про проведення заходів йодопрофілактики. Вирішенню проблеми йодопрофілактики сприятиме впровадження регіональної програми, а також йодування різних продуктів харчування.
Завідувач кафедри акушерства і гінекології Дніпропетровської медичної академії МОЗ України, доктор медичних наук, професор Валентин Олександрович Потапов зазначив:
«Що поєднує мастопатію, гіперплазію ендометрію, лейоміому матки? Насправді ціла низка захворювань органів жіночої репродуктивної системи характеризуються вираженим проліферативним компонентом. При гіперпластичних процесах спостерігається надлишковий мітотичний потенціал».
Соматичні клітини різних органів відрізняються лише різною комбінацією активованих генів. Ці гени визначають спеціалізацію, структуру та функції тканини. У пухлинній клітині суттєво змінюється імунофенотип, виникає стійке порушення рівноваги між процесами проліферації та апоптозу. Мутація BRCA призводить до порушення балансу активних і неактивних генів. Онкоген BRCA діє на ядро клітини, порушуючи клітинний контроль над процесами проліферації: відбувається відхилення диференціювання і ріст стовбурової лінії клітин із подальшим виникненням пухлини.
Підвищити профілактичний ефект гормональної терапії в жінок з BRCA-мутаціями можна шляхом впливу на клітинні механізми проліферації. Це завдання вирішує індол-3-карбінол, який блокує проліферативні сигнальні шляхи на рівні не лише поверхневих рецепторів, а й внутрішньоклітинних сигнальних каскадів, що передають сигнал від поверхні клітини до ядра, а також діє на рівні генної транскрипції. У результаті індол-3-карбінол нормалізує метаболізм естрадіолу, блокує фактори росту пухлин, активує апоптоз пухлинних клітин, пригнічує ріст нових судин у пошкоджених ділянках ендометрію та міометрію, тканинах молочної залози, тобто чинить комплексну дію. Навіть за умови мутації BRCA1 профілактичний прийом індол-3-карбінолу підвищує рівень білка – продукту цього гена, що сприяє підтримці загальної стабільності геному, відновленню процесів репарації ДНК.
Унаслідок того, що під дією індол-3-карбінолу пригнічується синтез факторів росту пухлини та прозапальних цитокінів, розвиток пухлинних процесів в естрогензалежних жіночих статевих органах або не відбувається, або сповільнюється.
Отже, рання діагностика РМЗ – пріоритетний напрям в Україні. Медико-генетичне консультування дає змогу виявити мутацію генів-онкосупресорів BRCA1 і BRCA2; жінкам із встановленою мутацією можна виконувати хіміопрофілактику, що сприяє зниженню ризику РМЗ у кілька разів. Одним з ефективних допоміжних препаратів для профілактики РМЗ є індол-3-карбінол, який, окрім протизапальної дії, має добре виражений антиангіогенний ефект, чинить сприятливий вплив на залозисто-стромальний компонент матки і грудної залози, а також безпосередньо діє на ген-супресор пухлинного росту BRCA1.
Підготувала Катерина Марушко