21 березня, 2017
Значення інфекційного фактора при бронхіальній астмі та хронічному обструктивному захворюванні легень
В.В. Чоп’якНа сьогодні існують чимало вітчизняних і зарубіжних публікацій, присвячених бронхіальній астмі (БА) та хронічному обструктивному захворюванню легень (ХОЗЛ), оцінці тяжкості захворювання та медикаментозній терапії. До факторів ризику виникнення БА відносять спадковість, професійні та екологічні причини, тривалу алергізацію (наприклад, нелікований алергічний риніт), надлишкову вагу, особливості харчування тощо. Тривалий час вважали, що існує астма інфекційно-алергічної природи (класифікація Адо і Булатова).
З часом інфекційний фактор почав відходити на другий план, і тепер дедалі більше уваги приділяють імунологічним механізмам розвитку цього захворювання. Наразі основною метою лікування БА та ХОЗЛ вважається досягнення контролю над захворюванням, запобігання розвиткові загострень і поліпшення якості життя.
Але яке значення має інфекційний фактор при БА та ХОЗЛ і чи існують дієві методи протиінфекційної профілактики?
Роль інфекції при розвитку та загостреннях БА
Причини появи та розвитку БА, як зазначалося вище, є мультифакторними, проте серед усіх чинників, що підвищують ризик розвитку БА та сприяють її загостренням, важливе місце посідають респіраторні інфекції. За даними досліджень, близько 80-85% випадків дебюту БА у дітей та 40% у дорослих пов’язані з перенесеною інфекцію нижніх дихальних шляхів, яка, як відомо, в 50-90% етіологічно пов’язана з вірусними збудниками. Найважливішими серед них є людський риновірус, респіраторно-синцитіальний вірус, віруси парагрипу, грипу, адено-, герпес- та коронавіруси. Пандемічний вірус грипу A (A/H1N1 2009) асоціюється із тяжкими загостреннями астми, особливо у дітей. Патогенетичні механізми зв’язку вірусної інфекції та появою епізодів бронхообструкції є багатокомпонентними і включають такі механізми:
- появу гіперреактивності бронхів, яка за умов частих рецидивів гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ) та збільшення їхньої тривалості призводить до стійких змін тонусу бронхіального дерева та порушення балансу між парасимпатичною і симпатичною нервовою регуляцією;
- синтез ураженими вірусною інфекцією епітеліальними клітинами медіаторів запалення – лейкотрієнів (особливо LTC4), гістаміну, простагландинів і триптаз;
- підвищення акумуляції клітин запалення в слизових оболонках – нейтрофілів, лімфоцитів, еозинофілів, тучних клітин із підвищенням синтезу прозапальних цитокінів IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF, RANTES, гістаміну, молекул адгезії, що сприяє переходу протиінфекційної імунної відповіді в імунопатологічну (алергічну, аутоімунну).
Крім того, вірусна інфекція порушує бар’єрну функцію між епітеліальними клітинами бронхів та ендотелієм судин, що також може сприяти приєднанню імунопатологічних реакцій. Провідну роль відіграє порушення балансу між Th1 та Th2 відповіддю на інфекцію в осіб з генетичною схильністю до атопії та в дітей, у яких механізми Th1 відповіді є незрілими, ризик формування алергічної IgE-залежної реакції є значно вищим.
Роль інфекції при розвитку та загостреннях ХОЗЛ
При всьому розмаїтті провокуючих факторів (куріння, неадекватна базисна терапія; вплив масивної дози екзогенних пошкоджувальних факторів; значне фізичне навантаження, аспірація; застосування деяких лікарських засобів тощо) саме інфекцію дотепер розглядають як основну причину загострення ХОЗЛ, яка, за даними більшості авторів, зумовлює 50-78% випадків усіх загострень. При цьому збудниками інфекційного загострення при ХОЗЛ у 50-60% випадків є бактерії Haemophilus influenzae (22-59%), Streptococcus pneumoniae (8-22%) і Moraxella catarrhalis (4-28%). Проте останнім часом дедалі більше уваги приділяють ролі вірусної інфекції в етіології загострень ХОЗЛ. Вважається, що в 15-40% випадків інфекційне загострення ХОЗЛ зумовлене вірусними або вірусобактеріальними етіопатогенами – риновірусами, респіраторно-синцитіальними вірусами, вірусами грипу, парагрипу, вірусами герпесу. Патогенез ХОЗЛ полягає в неконтрольованому, збільшеному стосовно нормального, запаленні респіраторного тракту, в якому беруть участь клітини й медіатори запалення. Особливу роль відіграє підвищення кількості й активності T-цитотоксичних лімфоцитів бронхіального дерева, макрофагів, підвищення рівня прозапальних цитокінів. Надалі запалення в дихальних шляхах посилюється оксидативним стресом і надлишком протеїназ у легенях. І будь-який інфекційний процес посилює ці зміни, сприяючи швидкому прогресуванню хвороби.
Роль вакцинації проти грипу, доказова база, місце в сучасних рекомендаціях за БА та ХОЗЛ (GOLD, GINA, вітчизняні протоколи)
Практично неможливо створити специфічну профілактику ГРВІ, за винятком грипу. Проте тяжкість перебігу саме грипозної інфекції та високий рівень загрози ускладнень відносять профілактику грипу до пріоритетних завдань для пацієнтів із БА та ХОЗЛ. Вакцинація проти грипу вважається єдиним ефективним методом профілактики захворюваності на грип (рівень доказовості А). От уже понад 60 років застосовують безпечні та ефективні вакцини. Хворі на БА і ХОЗЛ належать до групи осіб, для яких вакцинація проти грипу є особливо важливою, оскільки дає змогу значно зменшити ймовірність загострень хвороби, що потребують госпіталізації, запобігти розвитку пневмонії, знизити смертність. Про необхідність вакцинації йдеться в рекомендаціях Центру з контролю і профілактики інфекційних захворювань (СDC), в Asthma Diagnosis and Treatment Guideline, у Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases та вітчизняних протоколах і клінічних настановах. Імунізацію слід проводити щороку вакциною, яку Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) рекомендує для регіону на певний епідсезон. Упродовж багатьох років ВООЗ двічі на рік оновлює свої рекомендації щодо складу вакцини, яка містить три найхарактерніших із циркулюючих типів вірусу (тобто є тривалентною – два підтипи А і один підтип В вірусів грипу). Починаючи із сезону грипу 2013-2014 рр. у північній півкулі рекомендовано вводити до складу вакцини четвертий компонент. Чотиривалентні вакцини додатково включають другий вірус грипу В на додаток до вірусів, які містяться у тривалентних вакцинах. Очікується, що чотиривалентна вакцина проти грипу забезпечить більш широкий захист від інфекцій, які спричиняють віруси грипу В. Багато інактивованих і рекомбінантних протигрипозних вакцин доступні в ін’єкційній формі. Побоювання, що вакцинація проти грипу здатна посилювати алергічні реакції і загострювати астму, особливо у дітей, згідно з дослідженнями, не підтвердились.
Роль антипневмококової та антигемофільної вакцин, доказова база, місце в сучасних рекомендаціях за БА і ХОЗЛ (GOLD, GINA, вітчизняні протоколи)
Вакцинація проти пневмококової інфекції насамперед показана пацієнтам із ХОЗЛ; це передбачено в національній клінічній настанові та протоколі (рівень доказовості В), у Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD, 2015 р). Вакцинацію настійно рекомендують пацієнтам із ХОЗЛ у віці старше 65 років, а також молодшим пацієнтам за наявності в них значних супутніх захворювань (наприклад, захворювань серцево-судинної системи). Сьогодні широко використовують протипневмококову кон’юговану полісахаридну вакцину, що містить полісахариди 13 серотипів пневмококу (PCV 13). Застосування цієї вакцинації при БА в профільній медико-технологічній документації не регламентується, проте рекомендовано Центром з контролю і профілактики інфекційних захворювань (Centers for Disease Control and Prevention, СDC) та Наказом МОЗ України від 2014 року № 551 «Про удосконалення проведення профілактичних щеплень в Україні» в розділі «Щеплення за станом здоров’я».
Вакцинація проти гемофільної інфекції є обов’язковим щепленням за віком як у більшості країн, так і з 2014 року в Україні. У разі дотримання календаря щеплень у дітей додаткова вакцинація не потрібна. В нещеплених дітей і дорослих застосування вакцини рекомендовано Центром з контролю і поширення інфекцій, проте в клінічних протоколах і настановах це не відображено.
Роль бактеріальних лізатів, доказова база, місце в сучасних рекомендаціях за БА та ХОЗЛ
Бактеріальні лізати – це препарати, що містять специфічні бактеріальні антигени з інактивованих патогенних бактерій і досить широко застосовуються лікарями всього світу, насамперед із метою профілактики бронхолегеневих заворювань. Бактеріальні лізати чинять м’який вплив на місцевий імунітет, даючи змогу запобігти інфекціям, викликаним збудниками, антигени яких містяться у препараті. Цей ефект за механізмом нагадує вакцинальний, проте реалізується більш м’яко та природньо. Багато хто із практикуючих лікарів відмічають ефективність лізатів стосовно запобігання бактеріальному інфікуванню штамами, антигени яких входять до складу комбінованого лізату. Проте варто зазначити, що в сучасних світових рекомендаціях з лікування БА та ХОЗЛ бактеріальні лізати не відображені.
Особливості вакцинації дітей із БА проти інших інфекцій
Усі щеплення дітей мають відбуватися без обмежень, згідно із графіком, оскільки немає доказів негативного впливу вакцинації на захворюваність БА. Тим часом оскільки ці пацієнти належать до імуноскомпрометованих, то потребують індивідуального підходу й залучення клінічного імунолога до процесу перед- та післявакцинальної підготовки з оптимальним вибором схем, доз та періоду вакцинації, пам’ятаючи, що високі дози інтраназальних кортикостероїдів можуть негативно вплинути на процес імунізації, знизивши її ефективність. У СDC для таких пацієнтів рекомендують додаткову вакцинацію проти віруса Varicella zoster.
Як бачимо, недооцінювати інфекційний фактор у веденні хворих із БА та ХОЗЛ не можна. Насамперед необхідно адекватно профілактувати виникнення сезонних респіраторних інфекцій, які негативно впливають на перебіг БА та ХОЗЛ у пацієнтів усіх вікових груп. Серед засобів профілактики до найбільш ефективних належить вакцинація, проте не варто нехтувати й простими епідеміологічними заходами, про які необхідно проінформувати пацієнта. В будь-якому разі, підхід до призначення протиінфекційних заходів хворим із БА та ХОЗЛ має бути виключно індивідуальним і враховувати вік, стан, особливості базової терапії, карту щеплень та імунний профіль хворого.