4 травня, 2017
Неспецифічний цистит
С.П. Пасєчніков,Неспецифічний цистит – це запалення слизової оболонки сечового міхура – найпоширеніше захворювання сечовивідних шляхів. Слід констатувати, що серед більшості лікарів здавна існує спрощене ставлення до цієї патології і хибне уявлення про абсолютну безпечність подібного діагнозу. Така думка сформувалася за рахунок поширеності й швидкоплинності гострої форми циститу, вилікувати яку часто з успіхом вдається фахівцям будь-якого медичного профілю. Дійсно, поширеність гострого циститу (ГЦ) серед дорослого населення України у 2015 році становила
354,7 хворих на 100 тис., хронічного циститу – 402,9 хворих на 100 тис. населення. Переважна більшість хворих – це молоді невагітні жінки та жінки у передклімактеричному періоді. У середньому кожен епізод ГЦ у жінок пов’язаний із наявністю симптомів протягом 6,1 дня, обмеженням активності – 2,4 дня, тимчасовою непрацездатністю – 1,2 дня і ліжковим режимом – лише 0,4 дня.
Важливість проблеми ГЦ, окрім поширеності та значних фінансових витрат, полягає у частому розвитку рецидивів захворювання. У 25-50% жінок, які перенесли ГЦ, протягом року розвиваються рецидиви циститу. В чоловіків ГЦ зустрічається дуже рідко (6-8 епізодів на рік на 10 тис. чоловіків віком від 21 до 50 років) і потребує урологічного обстеження у зв’язку з подібністю до інших захворювань урогенітального тракту та необхідністю виключати обструкцію сечових шляхів.
Етіологія
Більшість форм циститу викликають патогенні мікроорганізми, серед яких переважають грамнегативні бактерії, зокрема Escherichia coli, на частку якої припадає близько 80% випадків захворювання. Staphylococcus saprophyticus – другий за частотою збудник гострого циститу – 11%. Причиною решти випадків захворювання є ентерококи, Klebsiella spp., Proteus spp.
Крім бактеріального циститу за етіологічним чинником виділяють хімічний, променевий, медикаментозний та алергічний цистити.
Патогенез
У віковий період між 18 та 50 роками цистит приблизно у 50 разів частіше зустрічається у жінок. У більш пізньому віці частота циститу зростає як у чоловіків, так і у жінок, причому співвідношення жінки/чоловіки зменшується.
Цистит ускладнює різноманітні патологічні стани сечових та статевих шляхів і може стати першим клінічним проявом аномалій розвитку, пієлонефриту, сечокам’яної хвороби, пухлин цих органів.
Отже, до патогенетичних факторів виникнення циститу належать:
• наявність патогенних мікроорганізмів;
• порушення уродинаміки;
• дистрофія, розлади місцевого кровообігу (ішемія) або порушення цілісності стінок сечового міхура;
• порушення ритму сечовипускання у жінок;
• інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ).
Класифікація
За патогенетичним принципом виділяють неускладнений цистит і ускладнений, який виникає як наслідок уже існуючих захворювань або аномалій сечового міхура і статевих органів.
За етіологією цистит поділяють на інфекційний (неспецифічний та специфічний), хімічний, променевий і термічний.
За перебігом виділяють гострий і хронічний, або рецидивуючий, цистит. Хронічний цистит найчастіше є вторинним. Для хронічного циститу характерно як мінімум 3 рецидиви протягом останнього року або 2 рецидиви впродовж останніх 6 міс.
За поширеністю запального процесу – дифузний (тотальний) і вогнищевий цистит.
За характером і глибиною патоморфологічних змін ГЦ поділяють на катаральний, фолікулярний, геморагічний, виразковий та некротичний; хронічний – на інкрустуючий, поліпозний, кістозний, виразковий та інтерстиціальний.
Клінічна картина
Головними симптомами ГЦ, як і хронічного у стадії загострення, є часте й болюче сечовипускання, часто з імперативними позивами та ургентним нетриманням сечі, болі в ділянці сечового міхура (лобкова ділянка та промежина) й сечівника. Майже у 40% жінок із ГЦ спостерігається макрогематурія, але цей симптом не розглядають як показник ускладненої інфекції. Інтенсивність болю не завжди відповідає вираженості морфологічних змін слизового шару сечового міхура і залежить від типу вищої нервової діяльності та ступеня підвищення тонусу детрузора.
Під час фізикального огляду спостерігається болючість при пальпації над лоном, у жінок пальпація сечівника через піхву болюча, може бути гіперемований зовнішній отвір сечівника. Наявність вагінальних виділень або іритативних змін зовнішніх статевих органів та піхви класифікує випадок як ускладнений і потребує огляду гінеколога. Геморагічний цистит характеризується наявністю у сечі домішків крові, некротичний – некротизованих фрагментів слизового шару сечового міхура. Ятрогенне походження хімічного й термічного циститів пов’язане із введенням хімічно агресивної рідини (частіше – спиртового розчину йоду) або занадто підігрітої рідини. Променевий цистит виникає внаслідок променевої терапії ділянки тазу.
У чоловіків цистит може бути тільки вторинним і найчастіше є частиною симптомокомплексу гострого простатиту.
Для ГЦ у жінок характерна тенденція до частого рецидивування, а також можливість ускладнення висхідним пієлонефритом. Наявність температурної реакції та симптомів інтоксикації свідчить про таке ускладнення або про порушення цілісності слизового та м’язового шарів сечового міхура (виразковий та некротичний цистит).
Некротичний цистит – найбільш тяжка форма ГЦ – зустрічається досить рідко. Його виникнення пов’язане зі здавленням задньої стінки міхура і судин у поєднанні з інфекцією, введенням у сечовий міхур концентрованих розчинів хімічних речовин. Для цього стану характерним є висока температура тіла, виражена інтоксикація аж до септичного шоку, олігурія, анурія. Сеча мутна, з неприємним запахом, із домішками крові, фібрину, фрагментами слизового шару. При перфорації сечового міхура розвиваються явища сечового перитоніту або тазової сечової флегмони.
Діагностика
Лабораторне дослідження хворих на цистит включає:
• загальний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі (бактеріурія, лейкоцитурія, еритроцитурія). Лейкоцитурія виявляється в усіх порціях сечі. Відсутність лейкоцитурії ставить діагноз ГЦ під сумнів (за винятком випадків шийкового циститу);
• бактеріологічне дослідження при ГЦ, коли збудники та профілі їх антимікробної чутливості передбачувані, не проводять, при хронічному – воно обов’язкове. Традиційний стандарт для діагностично значущої бактеріурії ≥105 КУО/мл, встановлений понад 40 років тому, не відповідає сучасним практичним вимогам, якщо його застосовувати у випадках гострого інфекційно-запального процесу. Так, майже від 1/3 до 1/2 випадків ГЦ демонструють бактеріурію менше 105 КУО/мл. Отже, для діагностики ГЦ необхідно використовувати критерій ≥105 КУО/мл.
Культуральне дослідження сечі при гострому неускладненому циститі треба виконувати в таких ситуаціях:
• підозра на гострий пієлонефрит;
• симптоми не регресували або повернулися протягом 2-4 тиж після завершення лікування.
Для діагностики циститу застосовують також УЗД – для оцінки стану нирок, сечоводів, сечового міхура і простати. Екскреторну урографію виконують тільки у випадках хронічного циститу й затяжних випадках ГЦ. Цистоскопію проводять лише при хронічному циститі, а також вона показана після регресу симптомів гострого геморагічного циститу. Інструментальні дослідження при ГЦ протипоказані й виконуються тільки при затяжному перебігу запального процесу (понад 2-3 тиж). При ГЦ у жінок обов’язковими є огляд зовнішнього отвору сечівника та вагінальне обстеження. За наявності вагінальних й уретральних виділень, ерозій, гіперемії хворі підлягають обстеженню у гінеколога на ІПСШ. Для жінок із загостренням хронічного циститу обов’язкова консультація гінеколога та обстеження на ІПСШ.
При ГЦ проводять диференційну діагностику з туберкульозом, раком сечового міхура, доброякісною гіперплазією і раком простати, каменем інтрамурального відділу сечоводу, захворюваннями сечівника, міхурово-сечівникового сегмента, дивертикулом сечового міхура, нейрогенною дисфункцією сечового міхура, захворюваннями органів тазу.
Гострий апендицит клінічно може протікати як ГЦ при тазовому положенні червоподібного відростка, коли можуть спостерігатися дизурія, мікрогематурія, незначна лейкоцитурія. Однак гострий неускладнений цистит не супроводжується змінами у формулі крові та лейкоцитозом.
Лікування
Лікування ГЦ може бути як амбулаторне, так і стаціонарне, спрямоване на ліквідацію низки етіологічних та патогенетичних факторів.
Хворим призначають спокій, молочно-рослинну дієту з виключенням гострих приправ, консервів, м’ясних відварів, прийом достатньої кількості рідини (сечогінні трави, чай, мінеральна вода, ягідні морси, киселі). Показані (крім випадків геморагічного циститу) теплові процедури – сидячі ванни, грілка, теплові мікроклізми та спринцювання піхви відварами трав, фізіотерапевтичні процедури.
Симптоматично з метою полегшення проявів хвороби призначають неспецифічні протизапальні препарати – метамізол натрію, диклофенак, декскетопрофен, кеторолак, спазмолітики – дротаверин, екстракт красавки у свічках або комбінації спазмолітиків з аналгетиками.
З урахуванням етіологічної структури збудників ГЦ проводять пероральну антибактеріальну монотерапію, яку розпочинають емпірично. За необхідності взяття сечі для культурального дослідження виконують до початку цієї терапії.
Для жінок високоефективними є короткі курси антимікробних препаратів, що характеризуються низькою вартістю та незначною кількістю небажаних реакцій. Проте необхідно враховувати потенційні додаткові витрати, пов’язані з невдалим лікуванням або рецидивами, що виникають при короткостроковій терапії. Необхідно також зважати на потенційні психологічні аспекти лікування разовою дозою в тому розумінні, що симптоми можуть не регресувати за 2-3 доби, і у хворої може виникнути помилкове враження щодо «недостатності» лікування. Американська та Європейська асоціації урологів розробили рекомендації, що грунтуються на доказах. У висновках наголошується, що хворі реагують на терапію одноразовою дозою менш ефективно, ніж на той самий антибіотик, але застосований довше, хоча доведено, що об’єктивно ефект є рівноцінним. Найбільш вивчений у Європі – препарат бісептол (30 рандомізованих досліджень). Існує положення, що антибіотик є першочерговим для емпіричної терапії тільки тоді, коли відсоток резистентності уропатогенів до нього менший 20%. На жаль, за даними вивчення цього питання у нашому регіоні, резистентність патогенної урофлори до бісептолу набагато перевищує 20%, і тому його використання недоцільне.
Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів (ЄАУ) за 2017 рік для лікування гострого неускладненого циститу в жінок препаратами вибору є пероральне застосування фосфоміцину трометамолу 3,0 г разовою дозою та нітрофурантоїн макрокристалічний по 0,1 г 2 рази на добу протягом 5 діб (ступінь доказовості 1, А). Альтернативними препаратами є пероральні цефалоспорини (наприклад, цефадроксил) по 0,5 г 2 рази на добу протягом 3 діб (ступінь доказовості 1в, В).
Фторхінолони, згідно з рекомендаціями ЄАУ, доцільно застосовувати у випадках рецидивуючого циститу та інших інфекцій сечових шляхів (ІСШ) як етіотропну терапію згідно з антибіотикограмою. Доведено, що фторхінолони еквівалентні бісептолу, якщо призначаються у 3-денному режимі. Доказів ефективності більшого терміну застосування фторхінолонів не існує, проте в клінічній практиці найчастіше для всіх груп антибіотиків використовують 5-14-денну схему. Із фторхінолонів ефективними є: норфлоксацин 0,4 г 2 рази на добу, офлоксацин 0,25-0,5 г 2 рази на добу, левофлоксацин 0,5 г 1 раз на добу. Ефективний також амоксицилін / клавуланова кислота 625 мг 3 рази на добу. Інші бета-лактамні антибіотики менш ефективні (рандомізовані дослідження не проводили).
За відсутності регресу явищ ГЦ протягом 3-8 діб проводять заміну антибіотика або призначають комбіновану антибактеріальну терапію з урахуванням даних антибіотикограми сечі.
Макрогематурію при гострому геморагічному циститі лікують гемостатиками (етамзилат натрію, амінокапронова кислота) переважно в стаціонарних умовах. З метою виключення онкоурологічних захворювань виконують поширене обстеження.
Інстиляції сечового міхура показані тільки при затяжних циститах, для ліквідації залишкових явищ ГЦ, при хронічному циститі, для регенерації слизової оболонки сечового міхура при хімічному, термічному та променевому циститах. Для інстиляцій використовують 2% колоїдний розчин коларголу (для знеболювального ефекту – у суміші з 0,5% новокаїном), лікувальні олії із шипшини, обліпихи, суміш гідрокортизону 2 мл, димексиду 10-20% – 10 мл, новокаїну 0,5% – 10-20 мл.
При некротичному циститі показане раннє оперативне втручання – цистостомія, видалення некротичних тканин із дренуванням паравезікального простору. В післяопераційному періоді проводять постійне зрошення порожнини сечового міхура розчинами антисептиків.
У разі раціональної і своєчасно розпочатої терапії явища гострого катарального циститу регресують у середньому протягом 2-3 діб, більш тяжкі форми – до 2 тиж. Триваліший перебіг захворювання слід розцінювати як затяжний, він потребує додаткового ультразвукового, рентгенологічного, інструментального обстеження, гінекологічного огляду, дослідження передміхурової залози.
Хронічний цистит є ускладненням наявного захворювання сечового міхура, сечівника, нирок та статевих органів (дивертикул, пухлина, камінь, сторонні тіла й нервово-м’язова дисфункція сечового міхура, стриктура сечівника, рак та доброякісна гіперплазія передміхурової залози, простатит, уретрит, хронічний пієлонефрит, туберкульоз), цукрового діабету, опущення піхви, хронічних запальних захворювань жіночих статевих органів, зумовлених ІПСШ. Клінічні симптоми захворювання такі самі, як і при ГЦ, але виражені менш різко. Під час рецидивів спостерігається класична клініка ГЦ.
Інтерстиціальний цистит – це неінфекційне, неспецифічне запалення сечового міхура. Ця форма циститу виникає у разі поширення запальної реакції на підслизовий і м’язовий шари сечового міхура. Його клініка не відрізняється від такої при класичному рецидивуючому хронічному циститі, крім наявності симптому частої макрогематурії, а також полакіурії, зумовленої зменшенням об’єму сечового міхура.
Вирішальне значення у діагностиці хронічного циститу має цистоскопія, яка може закінчуватися поліфокальною біопсією сечового міхура (фіброз та лімфоцитарна інфільтрація).
Існує дві типові ознаки інтерстиціального циститу: перша – на ранній стадії захворювання виявляють гломеруляції (колоподібні підслизові геморагічні утворення), друга – наявність невеликих розмірів рожевої виразки слизової оболонки (виразка Ханнера), яка при наповненні сечового міхура починає кровоточити.
Медикаментозна терапія загострення хронічного циститу не відрізняється від такої при ГЦ. Велике значення має антибактеріальна терапія. Для лікування хронічного циститу обов’язковим є контроль за флорою сечі та її чутливістю до антибіотиків.
ЄАУ рекомендує також застосування вагінальних естрогенів у постменопаузальних жінок, наприклад свічок Овестин на ніч протягом 10 діб (ступінь доказовості 1в, А), та імуноактивної профілактики, наприклад пероральної вакцини Urovaxon 1 таб. 1 раз на добу протягом 6 міс (ступінь доказовості 1а, А). Коли неантибактеріальна профілактика рецидивів циститу неефективна, застосовують посткоїтальну профілактику разовою дозою антибіотика (ступінь доказовості 2в, В).
Лікування інтерстиціального циститу емпіричне і спрямоване на відновлення глікозаміногліканів слизового шару сечового міхура, інактивацію опасистих клітин, полегшення дизурії та регіонального болю. Різноманітні довгострокові програми консервативного лікування цієї форми захворювання, що включають парентеральне, пероральне та інтравезикальне введення препаратів, на жаль, залишаються малоефективними. У випадку формування виразки сечового міхура проводять її ендоскопічну електрокоагуляцію.
Для лікування тяжких форм захворювання виконують операцію цистолізису – звільнення стінок сечового міхура від прилеглих тканин. Іншою оперативною методикою є селективна денервація сечового міхура.
У разі прогресування процесу, незважаючи на довгострокове консервативне й органозберігаюче оперативне лікування як термінальний захід, рекомендують цистектомію з одночасним формуванням штучного сечового міхура з ізольованого кишкового сегмента.
Профілактика
Загальні підходи до профілактики циститу включають:
• ефективне лікування ГЦ;
• своєчасне лікування запальних захворювань статевих шляхів;
• санацію запальних процесів у нирках, сечових шляхах, своєчасне виявлення причин порушення пасажу сечі;
• суворе дотримання правил асептики й антисептики при катетеризації та інструментальному дослідженні сечового міхура.
Виключення факторів ризику виникнення гострої ІСШ у жінок репродуктивного віку:
• більш як 3 статевих контакти на тиждень протягом останнього місяця;
• новий сексуальний партнер;
• ІСШ в анамнезі;
• цукровий діабет;
• застосування сперміцидів.
Слід пам’ятати, що цистит може бути лише проявом більш складного й небезпечного захворювання. Хворі з рецидивуючим циститом підлягають урологічному обстеженню з метою виключення будь-яких факторів, що його спричиняють. Отже, удавана на перший погляд безпечність діагнозу «цистит» не має провокувати відхилення від принципу, за яким ми лікуємо не хворобу, а хворого.
Література
1. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии. Том 3. – Днепропетровск: Днепр-VAL, 2001.
2. Люлько А.В., Волкова Л.Н., Суходольская А.Е. Цистит. – К.: Здоров’я, 1988.
3. Пасечников С.П. Мониторинг видового спектра возбудителей инфекций мочевыводящих путей и их чувствительности к антибактериальным препаратам в урологическом отделении / С.П. Пасечников, Н.А. Сайдакова, В.С. Грицай, В.В. Кузнецов // Урологія. – 2011. – Том 15, № 2. – С. 9-16.
4. Гострий неускладнений цистит у жінок. Первинна медична допомога / Під ред. С.П. Пасєчнікова // Серія «Бібліотека «Здоров’я України». – К.: ТОВ «Доктор-Медіа», 2012. – 64 с.
5. Bonkat G. Guidelines EAU: guide lines on urological infections / G. Bonkat, R. Pickard, R. Bartoletti [et al.]. – 2017. – 106 p.
6. Minardi D. UTІ in women: etiology and treatment options / D. Minardi, G. d’Anzeo, D. Cantoro [et al.] // Int. J. Gen. Med. – 2011. – Vol. 4. – P. 333-343.
7. Foxman B. Urinary tract infection syndromes: occurrence, recurrence, bacteriology, risk factors, and disease burden. Infect. Dis.Clin.North. Am. – 2014. – № 28. – P. 1-13.