15 червня, 2017
Адаптація стандартів періопераційного знеболення
Найбільш частою проблемою, з якою доводиться стикатися лікарям в післяопераційному періоді, є гострий післяопераційний біль. Незважаючи на розвиток сучасних технік знеболювання і появу нових препаратів, адекватний контроль післяопераційного болю досягається менш ніж у половини пацієнтів. І справа тут не лише в зумовлених болем негативних відчуттях і переживаннях пацієнта. Біль, що зберігається в післяопераційному періоді, асоціюється з підвищенням ризику післяопераційних ускладнень, хронізації больового синдрому, збільшенням тривалості госпіталізації тощо. На жаль, в нашій країні й досі відсутні власні протоколи щодо лікування післяопераційного болю, однак наразі з’явилася можливість використовувати європейські протоколи лікування. Про особливості імплементації та практичного застосування міжнародних протоколів періопераційного знеболення розповів в рамках IX Британсько-Українського симпозіуму доктор медичних наук, професор кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Юрій Леонідович Кучин.
На початку свого повідомлення доповідач зазначив, що над створенням вітчизняних протоколів та адаптованої клінічної настанови з контролю періопераційного болю тривалий час працювала робоча група на чолі з професором Ф.С. Глумчером. Проект цих протоколів наразі перебуває на розгляді у МОЗ України, але коли це станеться, поки що невідомо. В подібній ситуації опинились проекти протоколів з інших галузей медицини. Розуміючи важливість стандартизації надання медичної допомоги, Кабінет Міністрів України прийняв рішення дозволити лікарям використовувати в клінічній практиці європейські протоколи лікування.
Водночас імплементація цих протоколів може викликати певні труднощі. Однак деякі країни, в яких були впроваджені ці протоколи, зіткнулися з низкою труднощів, пов’язаних із недостатнім забезпеченням технічними ресурсами, нестачею персоналу з необхідними знаннями та навичками. Як показує досвід, передові методики знеболення без відповідного відпрацювання їх проведення та ретельного контролю застосування можуть бути більш небезпечними, ніж традиційні методи.
Добре відомо, що методи регіонарної анестезії мають низку переваг порівняно із загальною анестезією. Водночас ці методи аналгезії більш складні у виконанні та потребують відповідного технічного оснащення. Тому в кожному разі необхідно зважувати небезпеку та реальну потребу в застосуванні того чи іншого способу знеболення. Якщо метод знеболення є більш ефективним, але немає можливості проведення контролю його виконання, якісного моніторингу стану пацієнта для своєчасного виявлення ускладнень, краще від нього відмовитись.
Такі методи регіонарної аналгії, як постійна епідуральна інфузія, постійна інфузія в паравертебральний простір, постійна інфузія в катетер (міжреберна блокада), є, безсумнівно, ефективними, однак запроваджувати їх необхідно паралельно з імплементацією засобів безпеки для пацієнта.
Широкого впровадження потребує збалансована багатокомпонентна аналгезія (більш відома як мультимодальна аналгезія).
Збалансована багатокомпонентна аналгезія передбачає одночасне використання двох і більше аналгетиків, що мають різні механізми дії. Це дозволяє досягти адекватного знеболення при мінімальних побічних ефектах, що часто виникають при застосуванні високих доз аналгетика в режимі монотерапії. Вона може включати опіоїдні аналгетики, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), парацетамол, місцеві анестетики тощо.
Хоча парацетамол часто класифікують як НПЗП, насправді це не так. Парацетамол блокує циклооксигеназу обох типів (ЦОГ‑1 і ЦОГ‑2) тільки в центральній нервовій системі, впливаючи на центри болю й терморегуляції, тому препарат розглядається здебільшого як аналгетик і антипіретик. Мінімальний вплив на синтез простагландинів у периферичних тканинах зумовлює відсутність у парацетамолу негативної дії на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту.
Дуже важливим компонентом терапії післяопераційного болю вважається контроль запальної відповіді, викликаної інтраопераційним пошкодженням тканин. Тому відповідно до рекомендацій Американської спілки анестезіологів (ASA, 2012) за відсутності протипоказань усі пацієнти, що перенесли оперативне втручання, повинні отримувати в цілодобовому режимі НПЗП або парацетамол окремо чи у комбінації.
Завдяки потужному аналгетичному ефекту препарати опіоїдного ряду залишаються важливим компонентом медикаментозних схем купірування вираженого больового синдрому в післяопераційному періоді. Однак їх самостійне використання пов’язане з високим ризиком розвитку численних побічних ефектів, серед яких: надмірна седація, пригнічення дихання, нудота, блювання, порушення перистальтики кишечника, затримка сечі, гіпералгезія, свербіж шкіри, гіпотензія, формування залежності. Також відомо, що опіоїди подовжують період відновлення хворих, збільшують тривалість перебування в стаціонарі і створюють для пацієнтів додатковий дискомфорт.
Тому рекомендовані сьогодні техніки знеболювання передбачають розумне обмеження використання опіоїдів і зменшення їх сумарних доз. Щоб зменшити ризики цих ускладнень, потрібно уникати необґрунтованого призначення опіатів, не перевищувати рекомендованої разової та добової дози, проводити моніторинг стану пацієнта та ускладнень, намагатись зменшувати їх дозування за рахунок поєднаного застосування з іншими компонентами мультимодальної аналгезії (внутрішньовенний парацетамол, НПЗП, антагоністи NMDA-рецепторів, габапентиноїди) та різними техніками регіонарної аналгезії.
Згідно з даними британського дослідження, проведеного колективом науковців на чолі з C. McDaid (2010), призначення пацієнтам НПЗП та внутрішньовенного парацетамолу дають можливість зменшити споживання морфіну протягом перших 24 год після великих хірургічних втручань з 10,9 до 6,3 мг.
Водночас для зниження ризику побічних ефектів мультимодальної аналгезії вибір її компонентів, а також їх дозування мають також бути обґрунтованими. Для безпечного та ефективного застосування внутрішньовенного парацетамолу необхідно призначати достатню його дозу та дотримуватись рекомендованої швидкості її введення. На вітчизняному фармацевтичному ринку єдиним представником внутрішньовенного парацетамолу є препарат Інфулган, розчин якого містить 1% діючої речовини. Тому особливості застосування внутрішньовенного парацетамолу доцільно розглянути на прикладі саме цього препарату.
Інфулган застосовують для швидкого купірування больового і/або гіпертермічного синдрому. Тривалість інфузії має становити 15 хв, а максимальна разова доза – 1000 мг (100 мл 1% розчину). Тобто при введенні максимальної дози 1000 мг швидкість подачі розчину через систему для інфузій повинна становити 2 краплі на секунду. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 4000 мг, а інтервал між введеннями препарату має становити не менше 4 год. Зазвичай застосовують від 1 до 4 інфузій протягом першої доби больового синдрому (післяопераційний період). За необхідності тривалість лікування можна продовжити, однак вона не повинна перевищувати 72 год (трьох діб), а загальна кількість інфузій – 12.
При застосуванні внутрішньовенного парацетамолу не слід призначати інші пероральні знеболювальні препарати, що містять парацетамол, оскільки вірогідність передозування у такому випадку є досить високою. При перевищенні разової та добової дози парацетамолу зростає ризик гепатотоксичності.
Парацетамол дозволено призначати дітям віком від 1 року з масою тіла більше 10 кг, що відкриває можливості його широкого застосування в дитячій анестезіології.
Відповідно до рекомендацій Європейської асоціації з вивчення болю на всіх етапах його лікування в післяопераційному періоді слід використовувати НПЗП – починаючи від болю малої інтенсивності і закінчуючи рівнем, що потребує паралельного використання опіатів. НПЗП при застосуванні у вигляді монотерапії мають невисоку знеболювальну ефективність, тому їх слід застосовувати в поєднанні з аналгетиками інших фармакологічних груп.
Токсичні ефекти НПЗП зумовлені пригніченням активності ЦОГ‑1 і порушенням синтезу простагландинів, перш за все в слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту, що призводить до підвищеного ризику розвитку гастро- та ентеропатій. Тому перед їх призначенням необхідно обов’язково уточнити, чи хворіє пацієнт на виразкову хворобу. Селективні інгібітори ЦОГ‑2, які менше впливають на активність ЦОГ‑1, характеризуються більш високим профілем безпеки і мають кращу переносимість. Однак не слід забувати, що сама класифікація НПЗП за принципом селективності є досить умовною. Повністю селективних препаратів не існує, а належність до групи інгібіторів ЦОГ‑2 свідчить лише про зміщення співвідношення інгібування в бік циклооксигенази 2 типу. При підвищенні дози, кратності або тривалості застосування ЦОГ‑2-селективного НПЗП лікування також пов’язане з різними побічними ефектами. Крім того, прийом багатьох селективних інгібіторів ЦОГ‑2 асоціюється з підвищеним ризиком кардіоваскулярних подій.
Частоту побічних реакцій можна скоротити за рахунок застосування мінімальної ефективної дози протягом якомога коротшого часу, необхідного для покращення стану пацієнта. Слід уникати одночасного застосування кількох НПЗП.
Найбільш частими проблемами регіонарної анестезії є гіпотензія та невдале виконання маніпуляцій. Для зменшення цих ризиків необхідна мінімізація дози місцевого анестетика та вдосконалення техніки проведення маніпуляцій. До небезпек застосування регіонарної аналгезії належать токсичність місцевих анестетиків, можливість розвитку стійких неврологічних ускладнень та інфікування. Для зменшення вірогідності перелічених ризиків рекомендується проводити моніторинг при маніпуляції та впродовж періоду функціонального відновлення, навчання персоналу (включаючи середній медичний персонал), дотримання правил асептики та антисептики.
Отже, впровадження міжнародних протоколів з адаптацією до умов та реалій конкретної клініки є оптимальним шляхом підвищення ефективності періопераційного знеболення. При адаптації протоколів необхідно враховувати наявність людських і технічних ресурсів, освіти (системи навчання). Важливо передбачити наявність не тільки технологій знеболення, а й технологій забезпечення їх безпеки, включаючи освітні ресурси.
На завершення своєї лекції професор ще раз нагадав, що сучасні підходи до післяопераційного знеболення спрямовані насамперед на обмеження використання наркотичних аналгетиків. Це завдання допомагає вирішити мультимодальна аналгезія, яка передбачає комбіноване використання препаратів з різним механізмом дії. Найбільш універсальним компонентом полімодальної аналгезії є поєднання НПЗП з внутрішньовенним парацетамолом. Якщо за допомогою перерахованих методів не вдається досягти адекватного знеболення, рекомендується призначити контрольовану пацієнтом аналгезію в режимі подовженої інфузії опіатів.
Підготував В'ячеслав Килимчук