15 червня, 2017
Інфекційні ускладнення після ендопротезування суглобів
М.П. ГрицайПерші спроби заміни суглобів або їх компонентів штучними аналогами відбулися ще у 1880 році, коли німецький хірург Gluck виготовив тотальний ендопротез кульшового суглоба зі слонової кістки. Відтоді триває інтенсивне розроблення та впровадження ендопротезів у практику. В історії розвитку ендопротезування найбільших успіхів досягнув Charnley (Англія), а на теренах Радянського Союзу вперше в 1953 році з’явилася публікація Д.К. Язикова, у якій він повідомив про виконану ним у 1951 році операцію ендопротезування кульшового суглоба протезом Жюде 15-річній дівчинці. К.М. Сіваш у 1956 році на Московській обласній конференції, присвяченій кістково-суглобовому туберкульозу, доповів про результати тотального ендопротезування кульшового суглоба із використанням ендопротеза власної конструкцїї.
Ендопротезування в Україні має понад 30-річну історію і відображає світові тенденції розвитку цього напряму в ортопедії і травматології.
Масове застосування ендопротезування у світі розпочалося у 70-ті роки минулого століття, і на сьогодні виконують у середньому 1 млн 500 тис. цих втручань на рік. Наразі в цій галузі досягнуто чималих успіхів: створено штучні суглоби майже всіх локалізацій, більшість ортопедів добре володіють методиками втручань, протези виготовляють за новітніми технологіями, діють тисячі спеціалізованих центрів за кордоном і в нашій країні, для проведення операцій використовують сучасне анестезіологічне, інструментальне та операційне забезпечення, розроблено системи реабілітаційних заходів.
Проте, попри значні успіхи в цій галузі, ендопротезування має свої недоліки та може викликати ускладнення. Найбільш тяжке ускладнення – нагноєння, тобто розвиток різних форм парапротезної інфекції суглоба. Виникнення і розвиток інфекції залежать від патогенності мікроорганізмів, стану м’яких тканин, змін біомеханіки ендопротезованого суглоба, ступеня навантажень, супутніх захворювань пацієнта й патогенезу інфекції (екзогенна чи ендогенна, із проявами сепсису чи без них).
Питанням виникнення інфекційних ускладнень, як у ранньому, так і в пізньому післяопераційному періодах, їх тяжким наслідкам (летальність, сепсис, остеомієліт) присвячено чимало конференцій, досліджень науковців та лікарів. Донині летальність від септичних ускладнень після ендопротезування становить близько 8%, а в групі хворих похилого віку – до 18%. У США вартість лікування одного випадку хронічної інфекції варіює в межах від 80 до 140 тис. доларів.
Захворюваність. Септичні ускладнення ендопротезування, за даними світової літератури, виникають у 0,3-50% випадків. В останніх публікаціях фахівців спеціалізованих центрів ендопротезування зазначається, що показник виникнення інфекції після первинного втручання не перевищує 3%, а ревізійного втручання – близько 7%. Ризик виникнення парапротезної інфекції суглоба після первинної операції в ділянці кульшового або колінного суглоба впродовж дворічного спостереження становить 0,5-2%. Після протезування плечового та ліктьового суглобів ризик суттєво вищий – приблизно 3-4%. З третього року спостереження ризик гематогенного інфікування становить 2,3 випадку інфекції на 1000 протезувань на рік.
Етіологія. Наявність сторонніх матеріалів у тканинах суттєво збільшує вірогідність розвитку інфекційного процесу. Імплант-асоційована інфекція розвивається за наявності навіть невеликої кількості бактерій і може розвиватися екзогенно, інтраопераційно, періопераційно або гематогенно будь-коли, навіть через десятиліття після встановлення імплантату.
Найбільш поширеними збудниками є коагулазонегативні стафілококи (30-43%), S. aureus (12-23%), змішана флора (10-11%), стрептококи (9-10%), грамнегативні палички (3-6%), ентерококи (3-7%) і анаероби (2-4%). Така різноманітність збудників вказує на значущість їх мікробіологічної (бактеріологічної) ідентифікації із застосуванням тестів визначення резистентності до антибіотиків. Емпіричної антибіотикотерапії без достовірного попереднього бактеріологічного дослідження слід уникати. Останнім часом зростає частка мультирезистентних до антибіотиків та метицилінрезистентних стафілококів – близько 50,0% виділених культур, що суттєво ускладнює лікування.
Локалізація і патогенез. На підставі аналізу даних літературних джерел парапротезну інфекцію в більшості випадків можна вважати ендогенною інфекцією з переважно гематогенним шляхом інфікування ділянки ендопротеза. Проте це питання потребує подальшого дослідження, особливо щодо видового складу мікроорганізмів – збудників інфекції.
Останнім часом особливу увагу під час вивчення етіології парапротезної інфекції приділяють мікроорганізмам, здатним утворювати так звану біоплівку на металевих та пластикових поверхнях. Йдеться насамперед про золотисті й коагулазонегативні (S. epidermidis тощо) стафілококи.
Бактерії «прилипають» до імплантату (адгезія), утворюючи «біоплівки», й «запускають» інфекційний процес, поширюючись у перипротезних (навколо імпланту) тканинах, що прилягають до імплантату. У зв’язку з цим зразки для бактеріологічного й гістологічного дослідження слід збирати зі всієї перипротезної ділянки.
Фактори ризику. Чимало праць науковці присвятили визначенню факторів ризику, які сприяють виникненню нагноєння. Серед найбільш поширених, зокрема, похилий вік, ожиріння, цукровий діабет, кортикостероїдна терапія, інфекційні процеси в інших органах, схильність до алергічних реакцій, порушення згортальної системи крові, запальні захворювання судин нижніх кінцівок, внутрішньосуглобові ін’єкції, тривале перебування в стаціонарі, повторні оперативні втручання на одному сегменті, досвід хірурга, тривалий доопераційний ліжко-день, незадовільний санітарний стан лікувальної установи.
У літературі трапляються цікаві повідомлення про залежність частоти нагноєнь від тривалості перебування в стаціонарі, гоління шкіри безпосередньо перед операцією (а не заздалегідь), ретельної обробки хірургами своїх рук, застосування малотравматичних методик, ретельної ізоляції операційного поля, обмеження кількості розмов в операційній (доведено, що ризик розвитку інфекції у разі недотримання цього правила зростає), зменшення до необхідного мінімуму присутніх в операційній, своєчасної ізоляції хворих з інфекціями після операції.
Велику роль у виникненні гнійних ускладнень після ендопротезування відіграє нестабільність компонентів ендопротеза. Маємо чимало доказів, що асептичну нестабільність у певній кількості випадків можна вважати септичною, зумовленою недіагностованою інфекцією. R. Schneider влучно зауважив, що поняття «септичне – асептичне, вітальність – авітальність» не мають чіткої межі. Саме тому фахівці з ендопротезування приділяють значну увагу ретельному аналізу ускладнень для виявлення нових залежностей та можливості прогнозування результату.
За класифікацією, яку використовують хірурги Європейської спільноти (European Society of Surgery), парапротезні інфекції суглоба поділяють на три види, серед яких:
1. Рання інфекція (0-3 міс).
2. «Відстрочена» інфекція (3-24 міс).
3. Пізня інфекція (>24 міс).
Ранні інфекції на практиці часто називають поверхневими або глибокими. Тим часом такий розподіл може ввести в оману, і в результаті буде проведено операцію – поверхневої ревізії (до глибокої фасції). Доведено, що відмова від дослідження та ревізії глибоких тканин (аж до кістки та імплантату) має дуже високий ризик хронізації інфекційного процесу.
Інфекція може проявлятися гостро, з мінімальною кількістю симптомів, підгостро або мати хронічний перебіг. Персистування гострої інфекції впродовж більш ніж 3-4 тиж істотно впливає на можливість вибору варіантів лікування.
Серйозною проблемою в діагностиці післяопераційних інфекційних ускладнень в ендопротезуванні є відсутність діагностичних показників, які мають свідчити про наявність інфекції в оперованому суглобі, а також лабораторно-інструментальних критеріїв для оцінки перебігу інфекційного процесу. Численні дослідження із цього питання показали, що не існує жодного стовідсотково специфічного та чутливого діагностичного тесту. У більшості випадків діагностика запального процесу ґрунтується на комплексі діагностичних процедур, які включають клінічні, лабораторні та інструментальні дослідження, проте послідовність їх виконання досі не регламентована.
Багато хто з авторів стверджують, що стійкий біль у суглобі в стані спокою можна вважати основною діагностичною клінічною ознакою парапротезної інфекції, оскільки це найбільш частий симптом інфекційного процесу й спостерігається у понад 90% хворих.
Інші автори вважають, що тільки наявність класичних клінічних симптомів, а саме – гіперемія навколо рани, місцеве підвищення температури, наявність фістули або серозних виділень із рани, достовірно підтверджує діагноз інфекції. Такі симптоми, як, наприклад, лихоманка, локальна інфільтрація і набряк, є ознаками, які мають середню чутливість і специфічність і спостерігаються у менш ніж половини хворих.
Актуальним є припущення про інфекційну етіологію ранньої нестабільності імплантатів. Незважаючи на досягнення сучасної діагностики, досі залишається проблемою визначення межі між асептичним розхитуванням ендопротеза й хронічною інфекцією з в’ялим перебігом.
Симптоми і прояви залежать від типу інфекції
Рання інфекція. Такі симптоми, як гострий біль у ділянці рани, почервоніння, припухлість і локальне підвищення температури тканин, можлива лихоманка, виділення упродовж тривалого післяопераційного періоду, поновлення вторинних виділень із рани, велика гематома, мають суттєве значення разом із результатами лабораторних досліджень (постійне або вторинне збільшення С-реактивного білка (CP-Б), ШОЕ, лейкоцитозу) (рис. 1). Якщо симптоми ранньої інфекції були неправильно або несвоєчасно розпізнані й протягом 3-4 тиж не відбулося активного хірургічного втручання, то зазвичай це призводить до хронізації інфекції, і тоді виліковування можливе тільки шляхом видалення або заміни імплантату.
«Відстрочена» інфекція – нориці, глибокі приховані абсцеси або неспецифічні симптоми, такі як персистуючий післяопераційний біль, субфебрильна температура тощо.
Пізня інфекція – симптоми гематогенної інфекції аналогічні ранній інфекції. Крім того, можуть спостерігатися симптоми і прояви, схожі на інфекцію інших локалізацій (кашель і лихоманка із запаленням легень або еритема з інфекцією шкіри).
Лабораторна діагностика та необхідні дослідження. Для лабораторної діагностики інфекційних ускладнень широко застосовують такі дослідження і тести, як CP-Б; загальний аналіз крові (у тому числі тромбоцити, лейкоцити, гемоглобін, ШОЕ); показники функції печінки (аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза і лужна фосфатаза), що становлять основу терапії антибіотиками. Останнім часом дедалі частіше до комплексу обстежень додають визначення прокальцитоніну та інтерлейкіну‑6.
Нерідко, особливо при хронічному перебігу парапротезної інфекції, за наявності нориць загальна кількість лейкоцитів не виходить за межі норми й практично неінформативна для клініциста. Так, за даними Американської асоціації ортопедів, лейкоцитоз зустрічається не частіше, ніж у 15,0% випадків. За деякими даними, чутливість цього параметра дорівнює 20,0%, а специфічність – 96,0%.
Раніше показник ШОЕ розглядали як вагомий критерій при інфікуванні суглоба після ендопротезування, а ШОЕ 35 мм/год вважали пороговим критерієм між септичною та асептичною нестабільністю. Водночас було показано, що навіть при неускладненій артропластиці спостерігається підвищення ШОЕ до 66,4 мм/год, яке може не зменшуватися протягом декількох місяців.
Більш інформативним є показник активності (СР-Б). Доведено, що рівень СР-Б досягає піка на 2-й день після операції ендопротезування і повертається до своїх нормальних значень протягом 2-3 тиж.
Ані CP-Б, ані диференційований аналіз крові щодо кількості лейкоцитів не дають змоги підтвердити або виключити парапротезну інфекцію. Тест на визначення прокальцитоніну також не надто чутливий до локалізованих інфекцій, у тому числі до парапротезної інфекції.
Результати посівів виділень із норицевого ходу часто вводять в оману, оскільки не забезпечують надійну діагностику (ідентифікацію) збудника через відсутність кореляції з патогеном, ідентифікованим інтраопераційно (нерелевантні бактерії шкіри в результаті контамінації). Відсутність достовірної діагностики, яка є основою терапії, ставить під загрозу й ревізійне хірургічне втручання.
Пункція суглоба. Це ключова форма дослідження перипротезної рідини. Проте завжди необхідна консультація хірурга щодо необхідності цієї маніпуляції, оскільки існує більший ризик інфікування, ніж при пункції непротезованого суглоба. Кількість клітин у синовіальній рідині може бути діагностично достовірно визначена тільки через 2 міс після операції, до цього цей показник не значущий для діагностики. Наявність імплант-асоційованої інфекції колінного суглоба можна запідозрити при лейкоцитозі >1700 клітин/мкл і/або вмістом гранулоцитів >65% з добрим рівнем чутливості (94 і 97%) і специфічності (88 і 98%). Для ендопротезів кульшового суглоба пороги лейкоцитів >4200 клітин/мкл і/або відсоток гранулоцитів >80%. На цих порогах чутливість становить 84 і 84% зі специфічністю 93 і 82% відповідно. Ці величини значно нижчі, ніж пороги у пацієнтів із запальною артропатією або з артритом у непротезованому суглобі. Тест синовіальної рідини за Грамом свідчить про слабку чутливість – <26%. Чутливість культурального дослідження варіює від 45 до 100% і особливо низька, якщо її визначенню передувало застосування антибіотиків.
Верифікуючим дослідженням сьогодні вважають сонікацію – культуральне дослідження рідинного середовища, в якому попередньо були оброблені за допомогою ультразвуку імплантати (протези суглобів, гвинти тощо) і яке забезпечує найвищу чутливість, особливо у випадках, коли перед бактеріологічним дослідженням призначають антибактеріальну терапію.
Візуалізивні дослідження на етапах ранніх інфекційних ускладнень ендопротезування суглобів швидше мають допоміжне значення. Як правило, виконують звичайне рентгенівське дослідження. Якщо після нього залишається певна невизначеність, то вдаються до спеціального рентгенівського дослідження, дослідження з контрастуванням. У разі необхідності виконують сцинтиграфію, можливе її поєднання з комп’ютерною томографією (КТ) або позитронно-емісійною КТ.
Лікування. Необхідно зазначити, що питання лікування інфекційних ускладнень після ендопротезування слід розглядати комплексно – із хірургічним втручанням, антибактеріальною терапією, імунотерапією та іншими методами. Заходи повинні мати активний характер і бути спрямовані на максимальне скорочення всіх фаз раньового процесу. У разі виникнення нагноєння в рані, що зазвичай потребує видалення протеза, перед ортопедами постає надзвичайно складне завдання: створення опороздатної кінцівки.
Основні цілі лікування полягають в усуненні інфекції, збереженні правильно без болю функціонуючого імплантату (ендопротеза). Цього можна досягти тільки якщо інфекцію було розпізнано на ранній стадії і дотримано послідовних узгоджених принципів лікування. Наразі не викликає сумнівів, що за наявності гнійно-некротичного вогнища необхідна операція з усунення осередку інфекції механічним шляхом. Усі інші методи прийнято вважати допоміжними, спрямованими на додаткову санацію рани й забезпечення умов репаративної регенерації. За даними багатьох авторів, гнійний процес вдається ліквідувати, як правило, тільки після видалення «штучного» суглоба.
Залежно від часу, що минув після імплантації, стану хворого, стабільності імпланту та інших факторів лікар обирає між деякими варіантами операцій. Проводять так звану некректомію (видалення нежиттєздатних тканин) із видаленням або без видалення імпланту. Як правило, при видаленні компонентів ендопротезу встановлюють спейсер – саморобну чи заводського виготовлення цементну форму, що містить антибактеріальний препарат для заповнення порожнини суглоба. З огляду на світовий досвід, лікування ранніх ускладнень, що розвинулися в перші 3 тиж після імплантації, проводять оперативно і без видалення ендопротезу. Така процедура є успішною у 50% хворих. На жаль, у половини хворих навіть при своєчасно виконаній операції розвивається рецидив запального процесу і виникає потреба видалення імпланту. За нашим досвідом, основною проблемою в лікуванні ранніх ускладнень є пізня діагностика та пізнє звернення пацієнтів до спеціалізованої клініки. Спроби надання допомоги в клініках, де проводили ендопротезування, зводилися до призначення антибіотиків широкого спектра дії, дренування гематом, промивання нориць або ран розчинами антисептиків. Подібні лікувальні заходи не тільки не сприяють поліпшенню стану, а й часто стають причиною поширення та хронізації інфекційного запального процесу.
При рецидивах інфекції, пізніх ускладненнях та розвитку нестабільності компонентів ендопротеза золотим стандартом є виконання двоетапного ревізійного втручання. На першому етапі, крім некректомії та видалення компонентів ендопротезу, проводять ретельне видалення цементу. На другому етапі виконують повторне ендопротезування. Питання про встановлення чи не встановлення спейсера на першому етапі обговорюють із пацієнтом заздалегідь. Встановлення тимчасового імпланту потребують здебільшого хворі з перспективним повторним ендопротезуванням. У разі відмови пацієнта від подальших реконструктивних етапів спейсер не встановлюють.
Хірурги-ортопеди Європейської спільноти називають 5-6 можливих видів тактики лікування, серед яких, зокрема:
1. Хірургічна ревізія (хірургічний дебридмент – некректомія) ділянки ендопротеза з видаленням нежиттєздатних тканин і збереженням «штучного» суглоба (імплантату).
2. Хірургічна ревізія ділянки ендопротеза з його видаленням і одномоментним реендопротезуванням (одноетапна заміна імплантатів – одноетапна ревізія).
3. Хірургічна ревізія з видаленням імплантата і подальшим відтермінуванням виконання реендопротезування (двоетапна заміна імпланту): із застосуванням спейсера та коротким інтервалом до реендопротезування або без спейсерування і з тривалим періодом між етапами.
4. Експлантація імплантату (видалення ендопротеза: стегно, плече – процедура Girdlestone), санація рани і резекційна артропластика або видалення ендопротеза з одночасним артродезуванням (коліно, гомілковостопний суглоб, плече, лікоть) без реімплантації як операція з відновлення опороздатності кінцівки.
5. Тривала супресивна терапія антибіотиками без хірургічного втручання.
6. Екзартикуляція чи ампутація кінцівки.
Визначено чіткі критерії для кожного з цих видів лікування. Тим часом антибіотикотерапія як самостійний метод лікування і хірургічна ревізія без адекватної терапії антибіотиками – недоречні. Терапія має бути спланована і узгоджена хірургом-ортопедом і досвідченим мікробіологом, спираючись на результати досліджень оснащеної за сучасними вимогами бактеріологічної лабораторії, у якій упроваджено методики верифікуючих досліджень із можливістю визначення резистентної мікрофлори, варіанта «повільно зростаючих» патогенів (або таких, які тяжко культивуються, наприклад Brucella species, Granulicatella species або Mycobacterium species) та «біоплівкової» інфекції. При правильному виборі методу хірургічного втручання і лікування антибіотиками можна сподіватися на 80-90% успіху.
Наріжні камені хірургічного лікування парапротезної інфекції
Хірургічне лікування потребує досвіду, оскільки так званий «стандартний випадок» часто виявляється винятком. Це особливо актуально при оцінці передопераційних клінічних проявів і післяопераційного прогресу (перебігу) й пов’язаними з цим різноманітними «пастками». Хірургічні заходи поділяють на такі, що однакові при всіх тактичних підходах, і такі, які характерні для кожного конкретного з них.
Доступ. Обраний доступ має бути досить великим, щоб забезпечити хорошу видимість. Зокрема, в ділянці кульшового суглоба після мінімально інвазивних підходів доцільно вибрати новий доступ, який також дасть змогу перейти до трансфеморального підходу або остеотомувати вертел. Важливо, щоб агресивну санацію і повну експлантацію навіть добре фіксованого імплантату можна було провести без ризику додаткового пошкодження кістки або м’яких тканин. Доступи до колінного суглоба також, як правило, потребують розширення, і часто їх доповнюють остеотомією бугристості великогомілкової кістки.
Дебридмент (некректомія, хірургічна обробка тканин) прирівнюють до санації ділянки інфекції. Основна мета виконання процедури полягає в тому, щоб зменшити кількість бактерій у локусі (ділянці) інфекції й оптимізувати умови для антибактеріальної терапії. Радикальне висічення нежиттєздатних та інфікованих перипротезних тканин – обов’язкове. У разі наявності нориці корисно провести фарбування і/чи контрастування (заповнити норицевий хід сумішшю, що містить одну частину метиленового синього або діамантового зеленого й одну частину рентгенконтрастної речовини). Це дозволяє застосовувати електронно-оптичний перетворювач для оцінки ходу норицевого каналу перед проведенням хірургічного втручання з метою повного висічення профарбованих барвником перипротезних тканин при некректомії.
Корисно виконати промивання раньового ложа з додаванням антисептика й провести ультрахвильову кавітацію. Переваги використання пульс-лаважу – суперечливий факт, оскільки можливе поширення бактерій глибше в тканини.
При парапротезній інфекції суглоба необхідність резекції некротизованої кісткової тканини виникає тільки у виняткових випадках. Більшість протезів суглобів фіксують (розташовують) в епіфізарних і метафізарних відділах, тож кровопостачання кістки зазвичай залишається нормальним. Повне збереження кісткової тканини при виконанні санації, як правило виправдане. Некротизування, секвестрування кісткової тканини спостерігаються дуже рідко, у виняткових випадках, і їх виникнення може бути наслідком, наприклад, перипротезних переломів або застосування для фіксації алотрансплантатів.
Дренування. Велике значення має ретельне дренування ділянки хірургічного втручання. Дренажі повинні мати великий діаметр і бути рівномірно розподілені по всій хірургічній ділянці так, щоб згустки не могли відразу закрити просвіти. Часто велика кількість ексудату дренується протягом кількох днів, оскільки спостерігається значний набряк м’яких тканин, особливо при гострих інфекціях. Дренажі слід видаляти якомога швидше, особливо за наявності імплантату, приблизно упродовж 4 днів після операції.
Шов шкіри. Після щільного закриття фасції ушиванням зменшують підшкірну ділянку. Забезпечуючи достатні доступні запаси м’яких тканин, післяопераційні рубці мають бути вирізані, а здорова шкіра точно взаємно адаптована до її ушивання. У разі надмірного натягу або дефектів проводять відновлення (пластику) м’яких тканин.
Ревізія рани. Після видалення встановленого при ревізійній операції Редон-дренажу може статися вторинне накопичення рідини. Аби запобігти цьому, слід регулярно й ретельно перевіряти ділянки рубця. Якщо існує ризик раннього рецидиву, слід рекомендувати негайну операцію – ревізію рани із встановленням нового дренажу. Рідина, яка накопичується в глибоких ділянках, як правило, стерильна. Однак якщо рана відкривається до хірургічної ревізії, існує ризик розвитку екзогенної суперінфекції. Альтернативним варіантом є процедура second look. Зазвичай її проведення планують через 3-5 днів після основної операції з метою полегшити післяопераційний лаваж гематоми.
Описані вище кроки застосовують для всіх ревізійних процедур, і вони однакові при всіх тактичних підходах.
Розглянемо специфічні методологічні підходи до хірургічного лікування, характерні для кожного конкретного заходу.
Дебрідмент (санація, некректомія) без видалення імплантату
Процедуру виконують протягом трьох тижнів після виникнення симптомів інфекції. Перед цим бажано провести артроцентез – з його допомогою можна ідентифікувати наявні бактерії, навіть стійкі. Більшість експертів рекомендують заміну мобільних частин (компонентів) ендопротезу, хоча чимало досліджень не містять підтвердження цієї точки зору. Видалена частина може бути досліджена за допомогою сонікації (ультразвуку). Зокрема, для ендопротезованого колінного суглоба ретельна санація підколінної ямки успішна тільки за умови видалення вкладиша, навіть якщо і тимчасово. Подальше лікування функціональне.
Одноетапна заміна імплантатів (ревізія)
Видалення імплантату. Нестабільні компоненти імплантату завжди слід видаляти до проведення ревізійних процедур. Якщо інфекція зберігається понад 3 тиж, то стабільні компоненти імплантату також видаляють. Вищезазначений підхід при безцементних імплантатах має бути аналогічним, як і при цементних ендопротезах. Усі сторонні предмети в ділянці імплантації, у тому числі залишки цементу й зламаних гвинтів, мають бути повністю видалені.
Реімплантація. Тип ревізійного імплантату вибирають на підставі даних про локальний стан кісткової тканини. Однаково можна використовувати цементні або безцементні моделі. Через низьку частоту рецидивів не існує достовірної інформації щодо того, які імплантати швидше призводять до рецидиву. Багато шкіл рекомендують цементні ендопротези з використанням спеціального цементу для ревізій (для захисту навколопротезної ділянки). Як альтернатива з цементом можуть бути змішані високі концентрації спеціально підібраних антибіотиків.
Двоетапна заміна імплантату зі спейсеруванням і коротким інтервалом до реімплантації
Цей варіант підходить для складних ситуацій, зумовлених станом м’яких тканин, однак не для «проблемних бактерій».
Спейсери мають бути ідеально адаптовані до наявного дефекту так, щоб додатково не видаляти кісткову тканину для кращого розміщення і надійної фіксації. Через це часто рекомендують виготовлення спейсера на замовлення (або використовують саморобний). Спейсери мають підтримувати довжину сегмента кінцівки, зменшити ризик дислокації і щонайменше сприяти мобільності сегмента без навантаження.
Оптимальними вважають строки проведення ревізійного ендопротезування від 6 до 12 тиж після сануючої операції. Моніторинг інфекції, як правило, здійснюють шляхом визначення рівня CP-Б. Необхідність проведення пункцій із дослідженням аспірату, навіть у разі післяопераційного періоду без прийому антибіотиків, – сумнівна. Після реімплантації подальше функціональне лікування слід організувати так, як і при стандартній ревізійній операції.
Двоетапна заміна імплантату
без спейсерування і з великим інтервалом до реімплантації
Цей метод лікування потребує тривалої іммобілізації шиною, положенням або зовнішнім фіксатором. Упродовж 6-12 тиж проводять антибактеріальну терапію, а при реімплантації з метою профілактики вводять антибіотики широкого спектра до отримання результатів бактеріологічного дослідження зразків, зібраних під час операції.
Супресивна тривала терапія антибіотиками без хірургічного втручання
Цю терапію застосовують лише в окремих пацієнтів, ризик хірургічного лікування яких не може бути виправданим або для яких немає прогнозовано відчутної вигоди хірургічного лікування.
Антибактеріальна терапія. Перед проведенням будь-якої терапії антибіотиками мають бути виконані бактеріологічні дослідження для ідентифікації бактерій та їх резистентності, обрано антибіотики на підставі спектра чутливості патогенних мікроорганізмів. Рекомендована тривалість терапії становить 3 міс для кульшових імплантатів і 6 міс – для колінних імплантатів.
Відповідний терапевтичний підхід хірурги-ортопеди Європейської спільноти обирають за допомогою такого алгоритму:
1. Тривалість існування симптомів інфекції – до трьох тижнів; стабільні компоненти ендопротезу; відсутність нориці та значних пошкоджень м’яких тканин; гарна чутливість мікрофлори до антибіотиків – дебридмент (некректомія, санація) без видалення компонентів ендопротезу.
2. Якщо комплекс вищезазначених показників (критеріїв) не повний, компоненти ендопротезу мають бути видалені:
a) м’які тканини інтактні або уражені мінімально – одноетапна санація та ревізійне протезування;
b) м’які тканини уражені або наявна нориця – двоетапна заміна імплантату (санація зі спейсеруванням і коротким інтервалом (2-4 тиж) до реімплантації);
c) резистентна або тяжка для санації мікрофлора – двоетапна заміна імплантату (санація без спейсерування і з довгим інтервалом (мінімум 8 тиж) до реімплантації);
d) високий ризик проведення анестезії та хірургічного втручання – супресивна тривала терапія антибіотиками без хірургічного втручання;
e) тривалий період наявності інфекційного процесу, невдалі етапи лікування, значне порушення стану м’яких тканин – видалення компонентів кульшового та плечового суглобів або артродезування (коліно, лікоть, гомілкостоп);
f) значні ураження кісткової тканини та м’яких тканин, неконтрольований септичний стан – ампутація.
Клінічний приклад
Хворий З., 78 років. Звернувся в клініку з хронічним інфекційним процесом у ділянці лівого кульшового суглоба, норицевим ходом. Із супутньої патології у хворого виявлено ішемічну хворобу серця, міокардіосклероз, гіпертонічну хворобу II стадії, хронічну серцеву недостатність III стадії, хронічну ниркову недостатність I стадії.
З анамнезу захворювання відомо, що ендопротезування проведено 6 міс тому з приводу перелому шийки правої стегнової кістки. На 15-ту добу після ендопротезування виявлено активний гнійний процес стафілококової етіології. Згодом утворилася нориця у ділянці рубця. Хворий лікувався амбулаторно: проводили курси антибіотикотерапії – цефазолін, цефуроксим та комбінація іміпенему з циластатином натрію; порожнину нориці промивали розчинами антисептиків, проводили ультрафіолетове опромінення ураженої ділянки. Застосована терапія результату не дала.
При зверненні в клініку проведено рентгенологічне дослідження, яке виявило ознаки нестабільності компонентів ендопротезу. Хворому було проведено фістулнекректомію з видаленням компонентів ендопротезу та цементу, встановлено артикулюючий спейсер. Післяопераційна рана загоїлася первинно. Другим етапом через 3 міс виконано повторне ендопротезування. При огляді через два роки хворий пересувається без додаткової опори, не кульгає, рецидивів запального процесу за цей час не виникало.
На завершення необхідно наголосити: з одного боку, операція ендопротезування позбавила хворого болю, з яким багато хто живе роками, з іншого – з’явилася нова проблема, вирішення якої потребує тривалого й вартісного лікування. Зникнення постійного больового синдрому й опороздатність кінцівки є основними мотиваціями при відмові від подальших оперативних втручань із сумнівним результатом, а тим паче з видаленням «штучного» суглоба. Лікування гнійних ускладнень потребує тривалого часу, наявніть ускладнень часто призводить до інвалідності, а іноді виключає можливість виконання ефективного реендопротезування в майбутньому. Інакше кажучи, в деяких випадках – це «операції відчаю», основною метою яких, за нашим глибоким переконанням, має бути ліквідація гнійного процесу і створення максимально комфортних умов для життя хворого з можливістю безболісного пересування і самообслуговування. У зв’язку з цим у комплексі передопераційного лікування має бути передбачена психологічна підготовка хворого. У більшості випадків сам факт видалення ендопротеза примушує хворого відмовитись від лікування. Основною мотивацією при цьому є страх залишитися нездатним до пересування і все життя, у кращому разі, користуватися милицями. Тому для таких пацієнтів необхідно забезпечити оптимальний охоронний режим, і тільки під час розмови з хворим та його родичами прийти до оптимального варіанта лікування.
Література
1. Филиппенко В.А., Танькут В.А., Масандика С.Х. Ошибки и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава и их профилактика // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. – 1998. – № 3. – С. 37-40.
2. Прохоренко В.М., Павлов В.В. Инфекции области хирургического вмешательства при эндопротезировании суставов // Эндопротезирование в России. – Вып. 1. – Казань, СПб., 2005. – С. 278-281.
3. Колов Г.Б. Діагностика та лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів. – Дисертація … к.мед.н., Київ. – 2008. – 178 с.
4. Hurlow J., Bowler P.G. Clinical experience with wound biofilm and management: a case series // Ostomy Wound Manage. – 2009. – Vol. 55. – № 4. – P. 38-49.
5. Zimmermann G., Thederan M., Hug F. Generation of Osteoclasts by Bacterial Lipopolysaccharide (LPS) as Possible Mechanism of Infection-associated Bone Resorption // 25 Europ. Ann. Meeting of Bone and Joint Infection. – Bact. IІ. – Hungary, 2006. – Р. 11.
6. The Finnish Arthroplasty Register: report of the hip register / T.J. Puolakka, K.J. Pajamaki, P.J. Halonen еt аl. // Acta Orthop. Scand. – 2011. – Vol. 72. – Р. 433-441.
7. The incidence of deep prosthetic infections in a specialist orthopaedic hospital / J.E. Phillips, T.P. Grane, M. Noy, T.S.J. Elliott, R.J. Grimer // J. Bone Jt Surg. – 2006. – Vol. 88-B. – № 7. – P. 943-948.
8. Thoren B., Wirgen A. The erythrocyte sedimentation rate in infection of total hip replacement // Orthropedics. – 1991. – Vol. 14. – P. 495-497.
9. Treatment outcome of two-stage revision total hip arthroplasty for infected hip arthroplasty using antibiotic-impregnated cement spacer / Naonobu Takahira, Moritoshi Itoman, Kei Higashi еt аl. // J. Orthop. Sci. – 2003. – № 8. – P. 26-31.
10. Tsukayma D.T., Estrada R., Gustilo R.B. Infection after total hip arthroplasty. A study of the treatment of one hundred an six infections // J. Bone Jt Surg. – 1996. – Vol. 78-A. – № 4. – P. 512-23.
11. Value of preoperative investigations in diagnosing prosthetic joint infection: retrospective cohort study and literature review / Bernard L., Lubbeke A., Stern R. еt аl. // Scand. J. Infect. Dis. – 2014. – № 36. – P. 410-416.
12. Bozic K.J., Kurtz S.M., Lau E., Ong K. et al. The epidemiology of revision total knee arthroplasty in the United States. Clin. Orthop. Relat. Res., 2010, Jan., no. 468 (1), pp. 45-51.
13. Parvizi J. et al. Management of Periprosthetic Joint Infection: The Current Knowledge: AAOS Exhibit Selection. J. Bone Joint Surg. Am., 2012, no. 94 (14), pp. 1041-9.
14. Schnettler R., Steinau H.U. Septic bone and joint surgery. Thieme Medical Pub., 2010.
15. Amin T.J., Lamping J.W., Hendricks K.J, McIff T.E. Increasing the Elution of Vancomycin from High-Dose Antibiotic-Loaded Bone Cement: A Novel Preparation Technique. J. Bone Joint Surg. Am., 2012, Nov. 07, no. 94 (21). pp. 1946-1951.
16. Osmon D.S., Berbari E.F., Berendt A.R., Lew D. et al. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 2013, 56 (1), pp. 1-25.
17. Parvizi J., Gehrke T., Chen A.F. Proceedings of the international consensus on periprosthetic joint infection. Bone Joint J 1; 95-B (11): 1450-2, 2013.