14 червня, 2017
Рекомендации SAGES по профилактике тромбоэмболических осложнений при лапароскопической хирургии
Рекомендации Американского общества гастроинтестинальной эндоскопической хирургии (SAGES), посвященные профилактике венозной тромбоэмболии (ВТЭ) после проведения лапароскопических вмешательств, были опубликованы в 2007 году. Позже, в 2012 году, очень подробное руководство по профилактике ВТЭ, в том числе у пациентов, перенесших различные операции, представила Американская коллегия торакальных врачей (ACCP). После тщательного анализа экспертный комитет SAGES принял решение одобрить рекомендации ACCP, а не обновлять собственное клиническое руководство.
В руководстве ACCP используются системы стратификации риска ВТЭ, предложенные Rogers [3] и Caprini [4], и стратегии тромбопрофилактики на основе рассчитанного риска. Так, пациентам с очень низким риском развития ВТЭ не показаны ни медикаментозная, ни механическая профилактика. У лиц с низким риском предлагается применять метод интермиттирующей пневматической компрессии. Для пациентов с умеренным риском развития ВТЭ рекомендованы низкомолекулярные гепарины (НМГ), нефракционированный гепарин (НФГ) или механическая профилактика. В случае высокого риска необходимы НМГ или НФГ в сочетании с механической профилактикой эластическими чулками или интермиттирующей пневматической компрессией.
Рекомендации ACCP-2012 просты в применении, более подробны и основаны на более убедительных доказательствах, чем рекомендации SAGES-2007, однако они не ориентированы непосредственно на пациентов, перенесших лапароскопическую операцию. Известно, что лапароскопические и открытые операции отличаются степенью риска возникновения ВТЭ. Так, исследование, сравнивавшее частоту ВТЭ после лапароскопического и лапаротомического вмешательства у 138 595 пациентов, показало статистически значимое снижение риска ВТЭ в случае мини-инвазивной хирургии [5].
Что касается отдельных видов вмешательств, то один из метаанализов позволил сделать вывод, что при лапароскопической холецистэктомии рутинное использование медикаментозной профилактики ВТЭ, вероятно, является излишним; авторы предлагают рассматривать ее применение только у пациентов с высоким риском развития ВТЭ [6]. Так, общая частота клинически явного тромбоза глубоких вен (ТГВ) без проведения профилактических мероприятий в этой популяции пациентов составила всего 1,6%. В двух рандомизированных исследованиях, включенных в этот анализ, сообщалось о частоте больших кровотечений; в одном из них не зафиксировано серьезных кровотечений, в другом их частота составила 2% в группе медикаментозной профилактики по сравнению с 3% в группе без медикаментозной профилактики. При использовании систем стратификации риска, предлагаемых рекомендациями ACCP, большинство участников этих исследований имели низкий или умеренный риск развития ВТЭ.
Среди пациентов, перенесших лапароскопическую операцию на толстом кишечнике (по поводу онкологической патологии или другого заболевания), отмечено существенное снижение риска возникновения ВТЭ при использовании комбинации интермиттирующей пневматической компрессии и медикаментозной профилактики. Так, в когорте из 3464 пациентов, которым проводилась лапароскопическая колэктомия, риск развития ВТЭ составил 1,7% при левостороннем вмешательстве и 0,5% при правостороннем [7]. В этом исследовании более высокий риск наблюдался у пожилых пациентов, у лиц с более высоким индексом массы тела, стенокардией и послеоперационной инфекцией. При использовании только одного метода профилактики (интермиттирующей пневматической компрессии или медикаментозной профилактики) риск развития ВТЭ оказался почти в два раза выше, чем в случае применения их комбинации. Повышения риска кровотечений отмечено не было. Большинство участников исследования могли быть отнесены в группы умеренного и высокого риска развития ВТЭ по Caprini, поэтому двойная профилактика у них была адекватной.
Оптимальную продолжительность тромбопрофилактики определяли в рандомизированном исследовании у 225 пациентов, перенесших лапароскопическую колэктомию в связи с раком толстого кишечника. Частота развития ВТЭ при длительности медикаментозной профилактики в одну неделю составила 9,7% по сравнению с 0% в случае 4-недельного курса. Авторы пришли к выводу, что более длительная медикаментозная профилактика является безопасной и снижает риск ВТЭ по сравнению с недельным курсом [8]. Эти выводы согласуются с рекомендациями ACCP, хотя небольшое количество участников в этом единственном исследовании пока не дает возможности строго рекомендовать продленную медикаментозную профилактику этой категории больных.
ВТЭ является актуальной проблемой после бариатрических вмешательств, однако в этой популяции пациентов пока проведено небольшое количество рандомизированных контролируемых исследований по оценке эффективности и безопасности тромбопрофилактики. Следует отметить, что большинство пациентов, которым показана бариатрическая хирургия, имеют множественные факторы риска ВТЭ и, следовательно, как минимум умеренный риск в послеоперационном периоде. Метаанализ 19 исследований с участием в общей сложности 3991 пациента показал, что среди лиц с морбидным ожирением, которым проведена лапароскопическая бариатрическая операция, частота тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при проведении медикаментозной профилактики ВТЭ в фиксированной дозе составляет 0,5%, а частота возникновения симптоматической ВТЭ при химиопрофилактике с расчетом дозы на основании массы тела – 0,6% [9]. Риск ВТЭ после лапароскопических операций ниже, чем в случае открытых вмешательств (0,34 vs 1,54%) [10]. Согласно руководству ACCP у этой категории пациентов рекомендуется использовать НМГ, НФГ или механическую профилактику [2]. Консенсуса по выбору препарата, дозы, режима и продолжительности медикаментозной профилактики пока нет. Дозирование средств фармакологической тромбопрофилактики у пациентов, перенесших бариатрическую операцию, – сложная задача, поскольку расчет дозы по массе тела может привести к чрезмерной антикоагуляции и кровотечению. В некоторых исследованиях использовались уровни анти-Ха-активности для оценки адекватности антикоагуляции, однако его целевые уровни не обязательно предсказывают снижение риска ВТЭ. Руководство ACCP рекомендует консультацию клинического фармаколога для определения дозы у пациентов с ожирением [2].
Применение съемного кава-фильтра ранее рекомендовалось пациентам, перенесшим бариатрические операции, с высоким риском развития ВТЭ (ИМТ >60 кг/м2, тяжелая легочная гипертензия, ВТЭ в анамнезе) [11]. Однако более поздние данные свидетельствуют против профилактического использования кава-фильтров у этой категории больных. Так, у пациентов, которым был установлен кава-фильтр после шунтирования или бандажирования желудка, было отмечено повышение риска развития ТГВ, увеличение продолжительности пребывания в стационаре и смертности по сравнению с группой больных, которым были проведены такие же бариатрические операции, но не устанавливали кава-фильтр [12]. Метаанализ, посвященный оценке эффективности и безопасности профилактической установки кава-фильтров после бариатрических операций, показал повышение риска развития ТГВ в 3 раза, в то время как рост смертности не был статистически значимым [13]. С кава-фильтрами ассоциируются долгосрочные неблагоприятные последствия [14], но большинство фильтров никогда не извлекаются [15].
Таким образом, у всех хирургических пациентов должен быть оценен риск ВТЭ и рассмотрен вопрос тромбопрофилактики из-за вероятности появления летальных тромбоэмболических осложнений. Эксперты SAGES одобрили рекомендации ACCP с несколькими оговорками. Во-первых, к настоящему времени проведено очень мало проспективных рандомизированных исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности профилактики ВТЭ после мини-инвазивных вмешательств. Лапароскопические операции не представлены в двух системах стратификации риска развития ВТЭ, предложенных в рекомендациях ACCP. При выборе препарата для тромбопрофилактики и его дозы у послеоперационных пациентов следует обязательно учитывать риск кровотечений, возникающих в результате чрезмерной антикоагуляции. Оптимальный препарат, дозы, режим и продолжительность фармакологической тромбопрофилактики после лапароскопических вмешательств еще не определены. Индивидуальные специфические факторы риска ВТЭ, сопутствующие заболевания и тип вмешательства должны учитываться в тех случаях, когда в клиническом руководстве нет конкретных рекомендаций.
Литература
1. Society of American Gastrointestinal & Endoscopic Surgeons Guide- lines Committee. Guidelines for deep venous thrombosis prophylaxis during laparoscopic surgery. Surg Endosc. 2007; 21 (6): 1007-9.
2. Gould M.K., Garcia D.A., Wren S.M., Karanicolas P.J., Arcelus J.I., Heit J.A., et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141 (2 Suppl): e227S-77S.
3. Rogers S.O.Jr., Kilaru R.K., Hosokawa P., Henderson W.G., Zinner M.J., Khuri S.F. Multivariable predictors of postoperative venous thromboembolic events after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg. 2007; 204 (6): 1211-21.
4. Caprini J.A. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg. 2010; 199 (1 Suppl): S3-10.
5. Nguyen N.T., Hinojosa M.W., Fayad C., Varela E., Konyalian V., Stamos M.J., et al. Laparoscopic surgery is associated with a lower incidence of venous thromboembolism compared with open surgery. Ann Surg. 2007; 246 (6): 1021-7.
6. Rondelli F., Manina G., Agnelli G., Becattini C. Venous thromboembolism after laparoscopic cholecystectomy: clinical burden and prevention. Surg Endosc. 2013; 27 (6): 1860-4.
7. Henke P.K., Arya S., Pannucci C., Kubus J., Hendren S., Engelsbe M., et al. Procedure-specific venous thromboembolism prophylaxis: a paradigm from colectomy surgery. Surgery. 2012; 152 (4): 528-34; discussion 34-6.
8. Vedovati M.C., Becattini C., Rondelli F., Boncompagni M., Camp- orese G., Balzarotti R., et al. A randomized study on 1-week versus 4-week prophylaxis for venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorectal cancer. Ann Surg. 2014; 259 (4): 665-9.
9. Becattini C., Agnelli G., Manina G., Noya G., Rondelli F. Venous thromboembolism after laparoscopic bariatric surgery for morbid obesity: clinical burden and prevention. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2012; 8 (1): 108-15.
10. Winegar D. A., Sherif B., Pate V., DeMaria E. J. Venous thromboembolism after bariatric surgery performed by Bariatric Surgery Center of Excellence Participants: analysis of the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2011; 7 (2): 181-8.
11. Sapala J.A., Wood M.H., Schuhknecht M.P., Sapala M.A. Fatal pulmonary embolism after bariatric operations for morbid obesity: a 24-year retrospective analysis. Obesity surgery. 2003; 13 (6): 819-25.
12. Li W., Gorecki P., Semaan E., Briggs W., Tortolani A.J., D’Ayala M. Concurrent prophylactic placement of inferior vena cava filter in gastric bypass and adjustable banding operations in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. J Vasc Surg. 2012; 55 (6): 1690-5.
13. Kaw R., Pasupuleti V., Wayne Overby D., Deshpande A., Coleman C.I., Ioannidis J.P., et al. Inferior vena cava filters and postoperative outcomes in patients undergoing bariatric surgery: a meta-analysis. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery. 2014; 10 (4): 725-33.
14. Nicholson W., Nicholson W.J., Tolerico P., Taylor B., Solomon S., Schryver T., et al. Prevalence of fracture and fragment embolization of Bard retrievable vena cava filters and clinical implications including cardiac perforation and tamponade. Arch Intern Med. 2010; 170 (20): 1827-31.
15. Karmy-Jones R., Jurkovich G.J., Velmahos G.C., Burdick T., Spaniolas K., Todd S.R., et al. Practice patterns and outcomes of retrievable vena cava filters in trauma patients: an AAST multicenter study. J Trauma. 2007; 62 (1): 17-24; discussion – 5.
W.S. Richardson, G.G. Hamad, D. Stefanidis et al. SAGES VTE prophylaxis for laparoscopic surgery guidelines:
an update. Surg Endosc (2017) 31: 501-503.
Реферативный перевод с англ. Натальи Мищенко