22 березня, 2017
Объем медикаментозной профилактической терапии нейродистрофического синдрома у больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости на раннем амбулаторном этапе
Рушай А.К.Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК) являются наиболее часто встречаемыми переломами конечностей и, по данным разных авторов, составляют от 15 до 40% случаев (Д.Л. Мотовилов, 2009; Г.А. Оноприенко и соавт., 2006; A.A. Ismail et al., 2002). Удельный вес женщин выше, чем мужчин; после 45-50 лет данное соотношение значительно увеличивается и составляет 1:3 (Л.Ю. Науменко и соавт., 2011; И.В. Воронин, 2009; L.B. Wall et al., 2012). Основной причиной этого является развитие постменопаузального остеопороза (S. Giroux et al., 2010; В.В. Поворознюк и соавт., 2009; Л.Ю. Науменко и соавт., 2011; С.С. Страфун и соавт., 2015).
Группой довольно частых (5-12%) осложнений переломов ДМЭЛК являются нейропатии периферических нервов на уровне запястья (А.Н. Баринов и соавт., 2007; S. Bruehl et al., 2007; N.E. O’Connel et al., 2013) от быстро проходящих (С.С. Страфун и соавт., 2015; L. Parkitny et al., 2013; Ret Perez et al., 2008) до стойкого нейродистрофического синдрома (М.А. Щедрина и соавт., 2016; В.А. Корячкин, 2009; J.C. Schilder et al., 2006; J. Lesky, 2010).
Для исследования структурно-функционального состояния нервов предплечья (чаще всего срединного нерва) авторы используют ультразвуковое (УЗИ) и электрофизиологическое исследование (С.С. Страфун и соавт., 2015; О.Г. Гайко, 2011; М.Л. Золотушкин, 2012; J.C. Schilder, 2006). Визуализация карпального канала, сужения его полости или увеличения содержимого из-за отека должны проводиться в сравнении со здоровой рукой (А.Я. Вовченко, 2013; А.М. Гребенюк и соавт., 2010; И.Г. Чуловская и соавт., 2016). Динамика показателей является объективным критерием результатов лечения данной патологии.
Наиболее тяжелой формой осложнения переломов ДМЭЛК являются посттравматический нейродистрофический синдром (НДС) или комплексный региональный болевой синдром (КРБС). Патогенез заболевания до конца не изучен. Немецким хирургом П. Зудеком в начале XX века был введен термин «каузалгия» (жгучие боли, трофические и двигательные нарушения кисти и пальцев). Синдром описан у больных с переломами ДМЭЛК.
В настоящее время основными факторам развития КРБС при переломах ДМЭЛК принято считать наличие длительно существующей ноцицептивной боли и существующей предрасположенности, запуск патологического аномального рефлекса (P.H. Veldman et al., 1993; А.Х. Баховудинов, 2011; T. Zeсeviс Lukoviс et al., 2012; В.В. Епанов, 2006). Заболевание протекает длительно, имеет стадии. На I стадии наблюдаются классические признаки воспаления: гиперемия области повреждения и соседних участков, отек, резкая болезненность.
Точно определить, у кого из больных будут запущены патологические механизмы КРБС, невозможно. Однако можно просчитать вероятность его развития (А.Х. Баховудинов, 2011; De Q.H. Tran et al., 2010; De M. Mos et al.). Предикторами развития синдрома авторы считают женский пол (C. Hugle et al., 2011; De M. Mos et al., 2011), остеопороз или остеопению (I.E. Veizi et al., 2012; В.І. Цимбалюк і співавт., 2011; В.В. Поворознюк и соавт., 2009), гормональные нарушения (С.С. Страфун и соавт., 2015; S.E. Demir et al., 2010; De Q.H. Tran et al., 2011), шейный остеохондроз (Н.У. Сатыбалдеева, 2010, C. Hugle et al., 2010; А.А. Бурьянов, 2013), возраст старше 50 лет (Д.Л. Мотовилов, 2009, В.В. Епанов, 2006, R.N. Harden, 2011), степень смещения отломков (В.И. Кириллов, 2016, L. Cossins et al., 2012). Ряд авторов объединяют факторы риска в прогностические таблицы и оценивают их в баллах (А.Х. Баховудинов, 2009, 2011; S.E. Demir et al., 2010; С.Н. Измалков и соавт., 2007).
Все это свидетельствует о сложности, тяжести и длительности посттравматического НДС у больных с переломами ДМЭЛК. В связи с этим существующая практика прогнозирования вероятности развития данного осложнения и проведение в группе риска адекватных профилактических мероприятий позволяют снизить процент его развития.
Цель работы
Улучшить результаты профилактического лечения НДС у больных с переломами ДМЭЛК на основе индивидуальной медикаментозной профилактики в различных вероятностных группах.
Задачи
1. На основе учета градиента То и балльной оценки общепринятых предикторов определить вероятность развития посттравматического НДС.
2. Предложить объем медикаментозной профилактической терапии в различных группах риска.
3. Оценить эффективность предложенного подхода.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 97 пострадавших с переломами ДМЭЛК со смещением. Среди пациентов преобладали женщины: 67 наблюдений, или 69,1%, старше 50 лет – 64 (66%).
Для определения силы боли использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ), для оценки характера боли – опросник DN4 (опросник для диагностики нейропатической боли).
С помощью шкалы DASH оценивалась неспособность верхней конечности от 0 – отсутствие неспособности (хорошая функциональность) до 100 – чрезмерная неспособность. Интерактивная шкала находится по электронному адресу https://sites.google.com/site/71microsurgery/vopros-vracu/dash.
Предикторы были объединены в прогностические таблицы и оценивались в баллах (А.Х. Баховудинов, 2009). По значимости исследовательских факторов распределение было следующим: остеопороз или остеопения – 40 баллов; наличие трех факторов риска развития остеопороза – 8 баллов; пол женский и гипертоническая болезнь – 7 баллов; полный внутрисуставной перелом ДМЭЛК – тип «С»; ишемическая болезнь сердца и шейный остеохондроз или иные спондилопатии – 7 баллов (рис. 1).
Общая сумма баллов прогностических коэффициентов является основным показателем вероятности развития посттравматического НДС. Менее 15 баллов – малая вероятность; 16-29 баллов – прогноз средней вероятности; 30-39 баллов – прогноз высокой вероятности; 40 и более баллов – прогноз неизбежного возникновения.
У больных с переломами ДМЭЛК была проведена термометрия пальцев поврежденной и здоровой конечностей. Нами применялся универсальный медицинский инфракрасный термометр Heaco DT‑8806S. Прибор считывает интенсивность инфракрасного излучения исследуемого объекта, преобразуя его показатели в цифровые значения.
Расстояние до объекта при определении температуры – не более 10 см. Время вычисления параметра – 1 с, погрешность – 0,1оС. В памяти хранится 32 результата последних измерений. Аппарат с чувствительным датчиком удобен в применении в амбулаторной практике. Цифры высвечиваются на жидкокристаллическом мониторе. Устройство не инвазивно, безопасно (рис. 2).
Данные градиента были сгруппированы по вероятности развития посттравматического НДС, которая ранее была определена по стандартной общепринятой методике (табл. 1).
На диаграмме рисунка 3 представлено уравнение линии тренда, где y = вероятность наступления события (развития посттравматического НДС). Здесь под переменной x понимается градиент температур (дельта). Коэффициент при переменной x положительный, что свидетельствует о возрастании вероятности развития НДС с ростом дельты. Визуально это легко заметить по росту линии тренда.
Истинный коэффициент детерминации модели зависимости случайной величины y от признаков x определяется следующим образом:
где V (y|x)=σ2 – условная (по признакам Х) дисперсия зависимой переменной (дисперсия случайной ошибки модели).
В данном определении используются истинные параметры, характеризующие распределение случайных величин. В нашем случае y=0,0001x2–0,0015x+0,1679; R2 = 0,7751.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о высокой вероятности развития посттравматического НДС с ростом градиента температур даже без учета других предикторов.
Однако проведение одинакового профилактического лечения у всех больных экономически и практически нецелесообразно. Статистически обоснованное и легко проводимое обследование каждого клинического случая на ранних этапах (в идеале – при поступлении в травмпункт) позволило максимально эффективно и с учетом выявленных клинических особенностей провести профилактическое лечение данных больных. В группах повышенного риска выполнялись дополнительные исследования, включающие рутинные: УЗИ, ЭКГ- и лабораторные исследования.
Достаточно информативным методом являлось УЗИ области перелома ДМЭЛК. Обращали внимание на состояние мягких тканей, особенно срединного нерва. Признаки отечности, несоответствия его размеров размерам карпального канала, изменение формы – эти параметры свидетельствовали о повышенном риске развития посттравматического НДС.
Исследования прoводились УЗИ-аппаратом SonoSite с частотой датчика 15 МГц. При поперечном сканировании ладонной поверхности лучезапястного сустава визуализирoвались сухожилия сгибателей, медиальный и локтевой нервы, лучевой и локтевой сосудистые пучки. Карпальный канал является одним из фиброзно-костных туннелей. Его медиальная костная граница сформирована крючковидной и трехгранной костями; латеральной костной границей является ладьевидная кость. Наиболее значимым образованием этой области у больных с переломами ДМЭЛК является срединный нерв, его форма и соотношение со стенками карпального канала (рис. 4).
При развитии воспаления (реакция на травму) внимание обращали на форму нерва, его структуру, соотношение со стенками и на эхогенность стенок. Уплощение срединного нерва, интимное прилежание к каналу, утолщение стенок – признаки воспалительных явлений, отека и возможного сдавления. Однако сонографическая картина крайне вариабельна, индивидуальна. Полученные данные носят описательный характер, трудно поддаются объективизации. Более информативным является проведение симметричного сравнительного исследования здоровой и травмированной конечностей (рис. 5).
При продольном сканировании ладонной поверхности лучезапястного сустава срединный нерв хорошо визуализируется (рис. 6).
При перемещении датчика в дистальном направлении в поле сканирования попадает карпальная связка, под ней – срединный нерв. Он позволяет дифференцировать от окружающих тканей более упорядоченную «зернистую» структуру в отличие от сухожилий.
Данные полипозиционного поперечного и продольного сканирования помогают верно оценить структуру срединного нерва и выявить признаки патологических изменений.
В сочетании с другими методами обследования пострадавших с закрытыми переломами ДМЭЛК УЗИ-исследование является методом, позволяющим уточнить и визуализировать причины развития посттравматического НДС, назначить адекватную раннюю профилактическую терапию.
Обсуждение полученных результатов
Проведенные исследования при поступлении пострадавших с переломами ДМЭЛК в травмпункт позволили выделить группы, объем медикаментозной профилактики у которых соответствовал вероятности развития посттравматического НДС.
С нашей точки зрения, перспективным практическим направлением является использование измерения термоассиметрии пораженной и здоровой конечности уже на раннем амбулаторном этапе. Измерение ее в динамике в сочетании с другими легко выполнимыми тестами делало возможным выявление степени риска развития нейродистрофического синдрома у больных с переломами ДМЭЛК и проведение раннего обоснованного индивидуального профилактического лечения в соответствующих группах.
В группе с прогностическим коэффициентом <15 баллов и градиент Т <0,4оС (малая вероятность) больным назначалась обезболивающая терапия (декскетопрофен), витамины группы В и С, комбинированный препарат кальция карбоната и холекальциферола.
При значении прогностического коэффициента 16-29 баллов и градиент Т 0,5-1,3оС (средняя вероятность) в комплекс дополнительно включались полипептиды (Келтикан), миорелаксанты (толперизона гидрохлорид – Мидокалм), антиоксиданты (альфа-липоевая кислота – Берлитион), депротеинизированный гемодериват из крови телят (Солкосерил, Актовегин).
В группах с прогнозом высокой вероятности и прогнозом неизбежного возникновения посттравматического НДС (прогностический коэффициент >30 и 40 баллов и градиент Т более – 1,9-2,2оС) статистически достоверного различия получено не было. В связи с этим в этих группах объем терапии не различался. Дополнительно применялись и антиконвульсанты – габапентин по 300 мг на ночь или прегабалин (Лирика) по 150 мг/сут, противоотечные перпараты – смесь биофлавоноидов (Троксевазин) 900 мг/сут и мазь, содержащая гепарин натрий (Лиотон 1000).
Результаты лечения больных оценивались при поступлении и в динамике к 60-м суткам после травмы. Проведение профилактических мероприятий (психогенная подготовка пострадавших, мультимодальное обезболивание, щадящая репозиция с использованием предложенного устройства для пластырного вытяжения, фиксация современными пластиковыми фиксирующими повязками, медикаментозная профилактика и лечение, раннее физиотерапевтическое лечение и ЛФК) привели к снижению выраженности болевого синдрома. Уже к 4-м суткам после поступления пострадавшие отмечали снижение интенсивности боли с 7,42+0,31 до 2,4+0,12 балла; на 7-е и 14-е сутки, по данным ВАШ, – уже 2,1+0,1 и 2,2+ 0,3 балла, что свидетельствует о хорошей переносимости ощущения боли. Такие же показатели сохранились и к концу иммобилизации.
У 2 пострадавших имела место хронизация болевого синдрома (5 баллов). Наблюдались контрактуры пальцев и лучезапястного сустава. Сохранялся нейропатический выраженный болевой синдром. У 2 имели место выраженные нейротрофические и функциональные нарушения, которые в дальнейшем потребовали длительного консервативного лечения.
При опросе больных по шкале DASH функцию поврежденной руки определили как удовлетворительную функциональность – 33,2+0,4 балла.
Полученные нами результаты свидетельствуют о следующем. Переломы лучевой кости в типичном месте во всех случаях сопровождаются нейропатическим компонентом боли. Сочетание психогенной подготовки пострадавших, мультимодального обезболивания, щадящей репозиции с фиксацией современными фиксирующими повязками, обоснованной профилактической медикаментозной терапии, раннего физиолечения и кинезотерапии позволили купировать болевой синдром уже к 7-м суткам у подавляющей массы пострадавших. К 60-м суткам после окончания лечения 87 пациентов (89,7%) оценили болевые ощущения как терпимые, а функцию поврежденной руки определили как удовлетворительную функциональность.
Выводы
1. На основе учета градиента ТоС и балльной оценки общепринятых предикторов определена вероятность развития посттравматического НДС, выделены 4 группы риска.
2. Определен оптимальный объем медикаментозной профилактической терапии в различных группах риска.
3. Предложенный подход профилактики и раннего лечения посттравматического НДС у больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости на раннем амбулаторном этапе следует считать перспективным и эффективным.
4. У 87 (89,7%) больных боль, по данным ВАШ, оценена как незначительная и терпимая (2,4+0,24 балла), по шкале DASH функцию поврежденной руки определили как удовлетворительную функциональность – 33,2+0,4 балла.
Литература
1. Bruehl S. Cognitive Behavioral Therapy for CRPS // RSDSA Review. – 2007. – 20 (3). – Р. 10-11.
2. Cossins L. Treatment of complex regional painsyndrome in adults: a systematic review of randomized controlled trials published from June 2000 to February2012 / L. Cossins, R.W. Okell, H. Cameron, B. Simpson, H.M. Poole, A. Goebel // Eur. J. Pain. – 2013. – 17. – Р. 158-173.
3. Demir S.E. Risk factors for complex regional painsyndrome in patients with traumatic extremity injury / S.E. Demir, N. Ozaras, S.S. Karamehmetoglu, I. Karacan, E. Aytekin //Ulus Travma Acil. Cerrahi Derg. – 2010. – 16. – Р. 144-148.
4. Giroux S. High density polymorphisms analysis of 23 candidate genes for association with bone mineral density / S. Giroux, L. Elfassihi, V. Clement // Bone. – 2010. – Vol. 7. – P. 975-981.
5. Harden R.N. Complex regional pain syndrome: practical diagnostic and treatment guidelines / R.N. Harden, A.L. Oaklander, A.W. Burton, R.S. Perez, K. Richardson, M. Swan // Pain Med. – 2013. – 14. – Р. 1900-229.
6. Hugle C. The treatment of CRPS I from the occupational therapist’s point of view / C. Hugle, M. Geiger, C. Romann, C. Moppert // Hand Сhir Mikrochir Plast Chir. – 2011. – V. 43. – № 1. – P. 32-38.
7. Ismail A.A. Incidence of limb fracture across Europe: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS) / A.A. Ismail, S.R. Pye, W.C. Cockerill // Osteoporos Int. – 2002. – Vol. – 13. – P. 565-571.
8. Lesky J. Sudeck syndrome (CRPS) caused by unique personality traits: myth and fiction // Z. Orthop. Unfall. – 2010. – V. – 148. – № 6. – P. 716-722.
9. O’Connel N.E. Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome / N.E. O’Connel, B.M. Wand, J. McAuley, L. Marston, G.L. Moseley // Cochrane Database Syst. Rev. – 2013. – 4. – Р. 1224-1228.
10. Parkitny L. Inflammation incomplex regional pain syndrome: a systematic review and meta-analysis / L. Parkitny, J.H. McAuley, F. Di Pietro, T.R. Stanton, N.E. O’Connell, J. Marinus // Neurology. – 2013. – 80. – Р. 106-117.
11. Perez R. Prognostic factors in treatment of distal radius fracture: volar plate versus external fixation / R. Perez, J. Vicent-Vera // Rev. Esp. Cir. Orthop. traumtol. 2008. – 52. – Р. 300-3005.
12. Prommersberger K.J. Malunion Of The Distal Radius / K.J. Prommersberger, T. Pillukat, M. Muhldorfer // Arch Orthop Trauma Surg. – 2012. – V. 132. – № 5. – P. 693-702.
13. Schilder J.C. Psychological and behavioral aspects of complex regional pain syndrome management / J.C. Schilder, A.C. Schouten, R.S. Perez, F.J. Huygen, S. Bruehl, O.Y. Chung // Clin. J. Pain. – 2006. – 22. – Р. 430-437.
14. Schilder J.C. Psychological and behavioral aspects of complex regional pain syndrome management / J.C. Schilder, A.C. Schouten, R.S. Perez, F.J. Huygen, S. Bruehl, O.Y. Chung // Clin. J. Pain. – 2006. – 22. – Р.430-437.
15. Tran de Q.H. Treatment of complex regional pain syndrome: a review of the evidence / Q.H. de Tran, S. Duong, P. Bertini, R.J. Finlayson // Can. J. Anaesth. – 2010. – V. 57. – № 2. – P. 149-166.
16. Wall L.B. The effects of screw length on stability of simulated osteoporotic distal radius fractures fixed with volar locking plates / L.B. Wall, M.D. Brodt, M.J. Silva, M.I. Boyer, R.P. Calfee // J Hand Surg Am. – 2012. – V. 37. – № 3. – P. 446-453.
17. Zecevic Lukovic T. Complex regional painsyndrome type I in the upper extremity – how efficient physical therapy and rehabilitation are / T. Zecevic Lukovic, B. Ristic, Z. Jovanovic, N. Rancic, D. Ignjatovic Ristic, S. Cukovic // Med. Glas. (Zenica). – 2012. – 9. – Р. 334-340.
18. Акимова В.В. Средние сроки временной нетрудоспособности у больных с переломами длинных костей / В.В. Акимова, Е.В. Савченко, Гладкова, А.С. Колмыкова, А.Г. Чибриков // Травма. – 2009. – Т. 10. – № 1. – С. 44-47.
19. Баринов А.Н. Невропатическая боль: особенности клиники, диагностики и лечения / А.Н. Баринов, Н.Н. Яхно // Врач. – 2007. – № 3. – C. 16-22.
20. Баховудинов А.Х. Прогнозирование формирования синдрома Зудека при дистальных переломах лучевой кости / Автореф. дис. канд. мед. наук. – Новосибирск, 2011. – С. 27.
21. Бурьянов А.А. Преимущества комбинированной фармакотерапии при лечении комплексного регионального болевого синдрома //Український ревматологічний журнал. – 4(54). – 2013. – С. 24-32.
22. Вовченко А.Я. Путеводитель по ультразвуковому исследованию в травматологии и ортопедии. Суставы / А.Я. Вовченко. Под ред. д.м.н. Я.Б. Куценка. – Киев, 2011. – 152 с.
23. Воронин И.В. Совершенствование метода чрескостного остеосинтеза стержневыми и спицестержневыми репонирующими аппаратами внешней фиксации при лечении переломов костей предплечья / Авт. дис. … к.мед.наук. – Саратов, 2009. – С. 25.
24. Гайко О.Г. Оцінка ступеня тяжкості ушкодження та перспектив відновлення нервів при первинному електроміографічному дослідженні хворих з травмою переферичних нервів верхньої кінцівки / О.Г. Гайко // Літопис травматології та ортопедії. – 2011. – Т. 1. – № 8. – С. 21-28.
25. Гребенюк А.М. Посттравматический остеопороз (рефлекторная дистрофия, синдром Зудека) / А.М. Гребенюк, Д.А. Ивашутин // Трамва. – 1. – (том 11). – 2010. – С. 64-67.
26. Епанов В.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика переломов дистального отдела лучевой кости на почве остеопороза в условиях крайнего севера (на примере города Якутска) / Авт. дис. … к.м.н. – Якутск, 2006. – С. 22.
27. Золотушкин М.Л. Лечение посттравматического комплексного регионарного болевого синдрома с применением криогенных технологии и медикаментозной коррекции / Авт. дис. … к.м.н. – Пермь, 2012. – 18 с.
28. Измалков С.Н. Рентгенологическая диагностика переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / С.Н. Измалков, О.М. Семенкин, Н.У. Сатыбалдеева // Методические рекомендации. – Самара, 2007. – С. 22.
29. Кириллов В.И. Опыт оперативного лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости у пожилых пациентов / В.И. Кириллов, O.H. Аюпов, А.Г. Нагога, В.И. Быховцев // VI Всероссийский съезд общества кистевых хирургов (2-3 июня 2016 г., г. Нижний Новгород). Материалы съезда: ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. – 2016. – С. 63.
30. Корячкин В.А. Комплексный региональный болевой синдром // Травматология и ортопедия России. – 2014. – 3(73). – 147- С. 149.
31. Мотовилов Д.Л. Научное обоснование организации специализированной помощи при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости: Санкт-Петербург, 2009. – С. 27.
32. Науменко Л.Ю. Результаты лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / Л.Ю. Науменко, А.А. Винник // Травма. – 2011. – № 2. – С. 25-29.
33. Оноприенко Г.А. Ретроспективный анализ частоты и стоимости лечения переломов проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья / Г.А. Оноприенко, А.В. Древаль, Л.А. Марченкова // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2006. – № 2. – С. 10-16.
34. Поворознюк В.В. Вікові та статеві особливості переломів кісток дистального відділу передпліччя в жителів промислового центру Донбасу / В.В. Поворознюк, Ф.В. Климовицкий // Травма. – 3 (том 10). – 2009. – с. 41-44.
35. Страфун С.С. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости / С.С. Страфун, С.В. Тимошенко. – Киев, 2015. – 307 с.
36. Чуловская И.Г. Принципы создания алгоритма диагностики при заболеваниях и повреждениях кисти и предплечья / Сборник тезисов международной конференции травматологов-ортопедов «Применение современных технологий лечения в российской травматологии и ортопедии». – Травма. 2016. Москва, 3-4 ноября 2016 г. – С. 206.
37. Щедрина М.А. Дифференцированный подход к восстановительному лечению пациентов с комплексным региональным болевым синдромом / М.А. Щедрина, А.В. Новиков, О.П. Мотякина // VI Всероссийский съезд общества кистевых хирургов (2-3 июня 2016 г., г. Нижний Новгород). Материалы съезда: ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. – 2016. – С. 125.